流行病學
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎可發生於16歲以下人群的任何年齡，但多發生於1～3歲，有關幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的發病率，據估計為10/10萬～28.7/10萬，患病率為65/10萬～148/10萬。女性約占患者總數的2/3，女性患者易於發生少關節型和多關節型的關節炎。不同類型關節炎患者的葡萄膜炎發生率有很大不同。據報導，發生率最低者為5.6%，最高者為24.5%。
發病機制
圖2 幼年型慢性關節炎1.膠原誘導的細胞免疫和體液免疫反應 已有研究發現患者有針對Ⅱ型膠原的特異性抗體和細胞免疫反應。據此認為它是一種自身免疫性疾病。至於此種免疫反應是原發的抑或是繼發的，尚不清楚。
2.病毒感染 可能與風疹病毒和微小病毒B19感染有關，兒童滑膜風疹病毒的持續感染可能在幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的發生中起著重要作用。
3.特定免疫缺陷 可能與IgA缺乏、無丙種球蛋白血症和低丙種球蛋白血症等有關。
4.分子模擬 酵母組蛋白H3胺基酸殘基的106～121位與視網膜S抗原胺基酸殘基的303～320位有相似性。當前者引入機體後，引起的免疫反應可與視網膜S抗原發生交叉反應，從而引起葡萄膜炎，或使原有葡萄膜炎加重或復發。
5.遺傳因素 眾多研究發現遺傳因素在其發生中起著一定作用，不同的類型有不同的遺傳背景。少關節早髮型與HLA-DR5 HLA-DRw8、HLA-DRw6、DQw1、DQw2、HLA-Bw35、HLA-DRw52、HLA-DPw2等抗原相關；抗核抗體陽性伴發葡萄膜炎的少關節型與HLA-Dw5和HLA-DR5抗原相關，特別是與HLA-Bw44，DR5、HLA-Bw35，DR5抗原兩種單體型相關；少關節遲髮型和椎關節型與HLA-B27抗原相關；類風濕因子陽性型與HLA-DR4抗原相關；系統型與HLA-B8、HLA-Bw35、HLA-Bw44、HLA-B14、HLA-Cw4、HLA-DR4、HLA-DR5、HLA-DR7等抗原相關。
臨床表現
圖3 幼年型慢性關節炎(1)系統型：系統型幼年型慢性關節炎可發生於16歲以下任何年齡 男、女發病比例相似，典型地表現為晚間發熱(39～40℃)，但早晨體溫正常，出現皮膚斑疹、白細胞增高、淋巴結病、肝大，一些患者尚可出現脾大、心包炎、胸膜炎、腹痛等表現。
(2)多關節型：多關節型幼年型慢性關節炎多見於女性，男、女之比威1∶3～1∶4。通常隱匿發病，也可為急性發病。可出現低度發熱 中度肝、脾腫大和淋巴結病、皮下結節、食慾低下、貧血、生長遲緩等表現。
(3)少關節型：少關節型幼年型慢性關節炎多見於女性，男、女之比為1∶5。這些患者全身表現如發熱、白細胞增高等較輕或不出現，但可有皮疹，膝關節較易受累，也可累及踝、腕關節、指關節、趾關節、骶髂關節和脊椎等。關節炎一般表現為關節腫脹、活動時疼痛、壓痛等，病程長者，可出現關節變形，嚴重者可致殘(圖1 2，3)。X線檢查可無明顯改變，也可出現軟組織腫脹、關節附近骨質疏鬆、骨膜的新骨形成、骨侵蝕、軟骨間隙變窄、骨和關節變形等，約75%的患者表現為抗核抗體陽性。
2.葡萄膜炎 幼年型慢性關節炎患者中少關節型最易伴發葡萄膜炎，發生率高達20%～32% 多關節型患者中約5%發生葡萄膜炎 系統型則發生葡萄膜炎的比例較少。葡萄膜炎多發生於關節炎之後1～10年，在個別患者葡萄膜炎可以作為最初表現。
圖4 幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎由於前葡萄膜炎的反覆發作或炎症的持續存在，常導致多種眼前段異常，如虹膜前粘連、虹膜後粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉、房角狹窄、房角關閉、虹膜新生血管及其出血所致的前房積血(圖4)等。
(2)後葡萄膜炎：雖然前葡萄膜炎是幼年型慢性關節炎的一個常見眼部病變 但視網膜血管炎也並非罕見。典型的視網膜毛細血管炎，眼底檢查可無明顯異常，經螢光素眼底血管造影檢查發現視網膜毛細血管廣泛滲漏，有時可伴有黃斑囊樣水腫(圖5)。
併發症
圖5 幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎帶狀角膜變性典型地開始於3點和9點角膜緣附近的角膜(圖6)，隨著病情進展和時間推移，變性區不斷增大，從兩側向中央呈帶狀進展，最後形成一橫跨角膜的帶狀混濁(圖7)。在一些患者，混濁區可自發脫鈣，形成不規則的透明區。
診斷
圖6 幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎鑑別診斷：
發生於16歲以下人群的葡萄膜炎是一類疾病，除幼年型慢性關節炎外，其他疾病如弓蛔蟲病、視網膜母細胞瘤、類肉瘤病、白血病等均可引起葡萄膜炎，應注意鑑別。特別是注意與視網膜母細胞瘤、白血病等惡性腫瘤相鑑別，它們均可引起類似葡萄膜炎的偽裝綜合徵，視網膜母細胞瘤患者典型出現視網膜黃白色隆起腫塊 腫塊表面有血管擴張和出血，瘤細胞播散至玻璃體腔和前房可引起玻璃體混濁、假性前房積膿、虹膜結節等改變，易發生青光眼。超音波 CT、磁共振等檢查可見眼內或眶內炎性病變、鈣化灶等改變，所以一般不難鑑別；在白血病患者典型地表現為視網膜出血、黃斑區星芒狀滲出或棉絮斑、視網膜結節狀浸潤、視網膜血管閉塞和新生血管等眼底改變，此與幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎有明顯不同。
實驗室檢查：
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎無特異性實驗室檢查，但實驗室檢查可發現一些異常，特別是抗核抗體陽性對診斷具有一定幫助。
幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎患者中抗核抗體的總體陽性率為40%，發病年齡越早的女孩，越易出現抗核抗體陽性 特別是在少關節型伴發的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗體陽性率達63%～100% ，但在年齡較大的男性系統型患者中，抗核抗體陽性率較低。
實驗室檢查還可發現具有活動性炎症的系統型和多關節型患者往往有正常紅細胞性或血紅蛋白過少性貧血，通常呈中等度貧血。在活動性疾病的患者，尤其是在系統型患者，往往有白細胞升高，白細胞總數通常達3萬～5萬/m3 其中升高的主要為中性粒細胞。血小板增高與疾病活動性相關，其增高往往是疾病惡化的先兆。在急性期往往有血沉加快、C-反應蛋白增加、免疫球蛋白水平升高和血清補體水平升高。
患者的類風濕因子陽性率較低，一般在10%左右。White根據類風濕因子從患者中分出1個亞型 稱為類風濕因子陽性的多關節型。此類患者發病年齡較晚，易於出現關節的侵蝕病變和嚴重的關節炎，但不易發生葡萄膜炎。
其它輔助檢查：
1.活體超聲生物顯微鏡檢查 為了解葡萄膜炎所致的眼前段改變提供了重要工具，據以往報導，幼年型慢性關節炎主要合併慢性前葡萄膜炎。對這樣的患者進行活體超聲顯微鏡檢查可發現多種改變，如虹膜後和睫狀體周圍有大量的滲出物、睫狀體脫離、脈絡膜脫離、睫狀體萎縮、房角狹窄或關閉、瞳孔膜閉，睫狀體平坦部滲出等。
2.超音波檢查 對於確定玻璃體病變、視網膜脫離有較大幫助。對於出現白內障的患者可進行此項檢查，以評價眼後段的病變。
3.螢光素眼底血管造影檢查 對於無明顯晶狀體混濁的患者，進行螢光素眼底血管造影檢查以評價視網膜，視網膜血管是否受累。
治療
圖7 幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎關節炎的治療目的是控制臨床症狀和預防畸形的發生。要達到此目的，需要患者、家庭、醫生甚至社會的密切配合。此種關節炎往往表現為一種慢性復發性炎症，治療通常需持續至所有關節炎臨床活動性消失後1～2年。在炎症消失後立即停藥，往往造成炎症的復發。此方面對葡萄膜炎的治療也有重要的借鑑作用。
有關關節炎的治療，多數醫生同意在治療的初始給予最簡單、最安全、最保守的治療。治療多採用3步治療方案 即開始時給予非甾體消炎藥，如阿司匹林[50～100mg/(kg•d)]、吲哚美辛(消炎痛)[1.5～3.0mg/(kg•d)]、布洛芬[30～40mg/(kg•d)］等；如效果不佳時則用第2步治療方案，即聯合套用非甾體消炎藥和免疫抑制藥，常用的有金製劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等；如效果不理想，則改用第3步方案，即在第2方案的基礎上加用潑尼松治療。
2.葡萄膜炎的治療
(1)急性前葡萄膜炎的治療：幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎伴發的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素滴眼劑、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。點眼頻度視炎症的輕重而定，對於嚴重的炎症可以使用地塞米松滴眼劑、普拉洛芬，應每1～2h點眼1次，並隨著炎症的好轉逐漸降低點眼頻度。
(2)慢性前葡萄膜炎的治療：對於幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎伴發的慢性前葡萄膜炎，可依據以下治療方案：第一步方案，即局部用藥治療方案，適用於初始發病的患者，開始可給予糖皮質激素滴眼劑(如0.1%地塞米松)點眼，3～6次/d，非甾體消炎藥滴眼劑(如雙氯芬酸鈉滴眼劑)點眼 4～6次/d。至於睫狀肌麻痹劑則宜選用作用時間較短的2%後馬托品或作用時間更短的托吡卡胺，以使瞳孔處於不斷運動狀態，預防虹膜後粘連的發生及避免長期使用長效睫狀肌麻痹劑所帶來的遠期副作用，同時可口服吲哚美辛1.5～2mg/(kg•d)或布洛芬30mg/(kg•d)，在患者眼部炎症得以控制時，應調整所用的藥物、點眼頻度及藥物的劑量。但在前房無炎症反應(無前房炎症細胞)時 ，宜停用糖皮質激素滴眼劑，以免引起白內障和青光眼等副作用。對於輕度的炎症，應找到一種剛好能控制炎症又不至於引起併發症的點眼頻度。
第2步治療方案，即在原來眼局部治療和非甾體消炎藥套用的基礎上，聯合潑尼鬆口服治療，劑量為0.8～1mg/(kg•d)，早晨頓服。套用7～10天后 眼部炎症一般減輕，此時應減少用量，每周減5mg 待用至20mg時，每周可減2.5mg。值得注意的是，糖皮質激素長期套用可引起生長發育遲緩及其他多種全身和眼部副作用， 因此不宜長期套用。
第3步治療方案，即在用第一步治療方案基礎上聯合其他免疫抑制藥，常用的有環磷醯胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、環孢素等， 此方案主要用於那些經過局部和全身糖皮質激素治療無效的頑固性葡萄膜炎，特別適用於雙側性具有致盲危險的葡萄膜炎。
對兒童患者用這些免疫抑制藥一定要權衡利弊，既要看到藥物可能給患者病情帶來的改善，又要看到藥物的副作用和藥物對患者的長期影響(如苯丁酸氮芥長期套用可造成男性患者終身不育)。既要讓患者了解用藥的注意事項，又要了解用藥的長期性。總之 醫生在給予治療前要做好患者的思想工作，並做到心中有數。
對於用苯丁酸氮芥和環孢素治療無效的患者，可考慮選用環磷醯胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等聯合治療。環磷醯胺的初始劑量為2～4mg(k•d)，一般治療6周始能見效。此藥有較好的效果，但此藥毒副作用也大，如引起乾眼綜合徵、角膜潰瘍、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、繼發性腫瘤等，因此在套用時應特別慎重，治療開始時應每周檢查一次血常規、血小板和肝腎功能，如發現明顯的骨髓抑制和肝、腎功能障礙，即應迅速停藥。
(3)後葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治療：後葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制藥治療，一般需使用糖皮質激素聯合其他免疫抑制藥，或需聯合數種免疫抑制藥治療，局部用藥則應視眼前段有無炎症而定。
預後及預防
預後：
幼年型慢性關節炎的關節炎症活動時間平均約11.2年，多數患者預後較好。幼年型慢性關節炎伴有葡萄膜炎的持續時間為1～21年，平均為5年。40%以上的患者炎症持續相當長的時間。
葡萄膜炎的預後與炎症的嚴重程度以及併發症有密切的關係，炎症越嚴重，越難控制，越易引起併發症，視力預後越差。但早期及時正確的治療有利於炎症的控制和減少併發症的發生，改善患者的預後。
預防：
控制幼年型慢性關節炎症狀，及時緩解其病情，可望延緩眼部併發症的發生。
