疾病概述
腦外傷示意圖疾病病因
不同病因1.直接損傷：
（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊於靜止狀態的頭部所發生的腦損傷，如棍棒或石塊擊傷。
（2）減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷，如墜落和跌傷。
（3）擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用於頭部，使顱骨變形致傷。
2.間接損傷：
傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；
甩鞭式損傷：這種損傷常發生在顱頸交界處。
胸部擠壓傷時並發的腦損傷：系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。
疾病症狀
為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。
腦震盪原因分析圖(二)瀰漫性軸索損傷主要表現為受傷當時立即出現的昏迷時間較長。迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮層與皮層下中樞失去聯繫。若累及腦幹，病人可有一側或雙側瞳孔散大。光反應消失，或同向凝視等。神志好轉後，可因繼發腦水腫而再次昏迷，CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦幹、內囊區域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。
(三)腦挫裂傷臨床表現
1．意識障礙受傷當時立即出現。意識障礙的程度和持續時間與腦挫裂傷的程度、範圍直接相關，絕大多數在半小時以上，重症者可長期持續昏迷。少數範圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，可不出現早期意識障礙。
2．局灶症狀與體徵受傷當時立即出現與傷灶相應的神經功能障礙或體徵，如運動區損傷出現錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語言中樞損傷出現失語等。發生於“啞區”的損傷，則無局灶症狀或體徵出現。
3．頭痛與噁心嘔吐可能與顱內壓增高、植物神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血等有關，後者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現。
4．顱內壓增高與腦疝為繼發腦水腫或顱內血腫所致，使早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉、清醒後又變為模糊，同時有直壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現。CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、範圍(傷灶表現為低密度區內有散在的點、片狀高密度出血灶影)及周圍踏水腫的程度(低密度影範圍)，還可了解腦室受壓及中線結構移位等情況。
(四)原發性腦幹損傷主要表現為受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續時間較長。其昏迷原因與腦幹網狀結構受損、上行激活系統功能障礙有關。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應無常；眼球位置不正或同向凝視；出現病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及廷髓時，則出現嚴重的呼吸循環功能紊亂。MRI檢查有助於明確診斷，了解偽灶具體部位和範圍。
(五)下丘腦損傷常與彌散性腦損傷並存。主要表現為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩症、水與電解質紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現如出現在傷後晚期，則為繼發性腦損傷所致。
疾病檢查
重型顱腦損傷（2）腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變。
（3）超音波檢查：對幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側，但無移位者，不能排除血腫。
（4）腦血管造影：對顱內血腫診斷準確率較高。
（5）CT和磁共振檢查，對顱腦損傷診斷也有重要意義。
疾病治療
治療需要涉及的問題很多，重點是處理繼發性腦損傷，著重於腦疝的預防和早期發現，特別是顱內血腫的早期發現和處理，以爭取良好的療效。對原發性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產生的昏迷、高熱等病症的護理和對症治療，預防併發症，以避免對腦組織和機體的進一步危害。
(一)腦損傷的分級 分級的目的是為了便於制訂診療常規、評價療效和預後，並對傷情進行鑑定。
1．按傷情輕重分級
①輕型(I級)主要指單純腦震盪，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內，有輕度頭痛、頭暈等自覺症狀，神經系統和腦脊液檢查無明顯改變；
②中型(Ⅱ級)主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時以內，有輕度的神經系統陽性體徵，有輕度生命體徵改變；
③重型(Ⅲ級)主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦於損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系統陽性體徵，有明顯生命體徵改變。
2．按Glasgow昏迷評分法將意識障礙6小時以上，處於13－15分者定為輕度，8－12分為中度，3－7分為重度。無論哪一種分級方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯繫，以便動態地全面地反映傷情。例如受傷初期表現為單純腦震盪屬於輕型的傷員，在觀察過程中可因顱內血腫而再次昏迷，成為重型；由CT檢查發現的顱內小血腫，無中線結構移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變．屬於中型；早期屬於輕、中型的傷員，6小時以內的CT檢查無顱內血腫，其後複查時發現血腫，並有中線結構明顯移位，此時儘管意識尚清楚，已屬重型。
(二)急診處理要求
1．輕型(I級)
(1)留急診室觀察24小時；(2)觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；(3)顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；(4)對症處理；(5)向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。
2．中型(II級)
(1)意識清楚者留急診室或住院觀察48—72小時，有意識障礙者須住院；(2)觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；(3)顱骨X線攝片，頭部CT檢查；(4)對症處理；(5)有病情變化時，頭部CT複查，作好隨時手術的準備工作。
3．重型(Ⅲ級)
(1)須住院或在重症監護病房；(2)觀察意識瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；(3)選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測；(4)積極處理離熱、躁動。癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；(5)注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；(6)有手術指征者儘早手術；已有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg掙脈推注，立即手術。
昏迷病人的護理與治療1．呼吸道保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。在現場急救和運送過程中須注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或將咽通氣管放入口咽腔，以免舌根後墜阻礙呼吸。估計在短時間內不能清醒者，宜儘早行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱潮氣量不足者，應及早用呼吸機輔助呼吸，依靠血氣分析監測，調整和維持正常呼吸生理。及時清除呼吸道分泌物，保持吸入空氣的濕度和溫度．注意消毒隔離與無菌操作，以及定期作呼吸道分泌物細菌培養和藥敏試驗等措施．是防治呼吸道感染的關鍵。
2．頭位與體位頭部升高15·有利於腦部靜脈回流，對腦水腫的治療有幫助。為預防褥瘡，必須堅持採用定時翻身等方法，不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突出部位的皮膚持續受壓缺血。
3．營養障礙 將降低機體的免疫力和修復功能，使易於發生或加劇併發症。早期採用腸道外營養，如靜脈輸入20％脂肪乳劑、7％胺基酸、20％葡萄糖與胰島素以及電解質、維生素等，以維護需要；待腸蠕動恢復後，即可採用腸道內營養逐步代替靜脈途徑，通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養；超過1個月以上的腸道內營養，可考慮行胃造痿術，以避免鼻、咽、食管的炎症和糜爛。腸道內營養除可套用牛奶、蛋黃、糖等混合膳，配製成4．18kl／ral(1kcal／m1)井另加各種維生裹和微量元衰以外，也可用商品製劑，通常以酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基質，含各種維生素和微量元素，配製成4．18kJ／ml。總熱量和蛋白質，成人每日約8400kj(2000kcal)和10g氮的供應即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇時，須酌情增加。定時測量體重和肌豐滿度．監測氮平衡、血漿自蛋白、血糖、電解質等生化指標．以及淋巴細胞計數等免疫學測試，以便及時調整熱量和各種營養成分的供應。
4．尿瀦留長期留量導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。儘可能採用非導尿方法．如在膀眈尚未過分膨脹時，用熱敷、按摩來促使排尿；必須導尿時，嚴格執行無菌操作．選擇優質矽膠帶囊導尿管，並儘早拔除導尿管，留置時間不宜超過3—5天；經常檢查尿常規、尿細菌培養及藥敏試驗。需要長期導尿者，可考慮行恥骨上膀胱造瘺術，以減輕泌尿系感染。
5．促甦醒 關鍵在於早期的防治腦水腫和及時解除顱內壓增高，並避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害；病情穩定後如仍未清醒．可選用胞二磷膽鹼、乙醚谷醯胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療．對一部分傷員的甦醒可有幫助。
閉合性腦損傷1．脫水療法適用於病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現，腰椎穿刺或顱內壓監測壓力偏離，CT發現腦挫裂傷合併腦水腫，以及手術治療前後。常用的藥物為甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白等。
用法有：
①20％甘露醇按每次0．5～1g／kg(成人每次250m1)靜脈快速滴注，於15—30分鐘內滴完，依病情輕重每6、8或12小時重複一次；
②20％甘露醇與呋塞米聯合套用，可增強療效，成人量前者用125—250ml，每8～12小時一次；後者用20一60mg，靜脈或肌肉注射，每8—12小時一次，兩者可同時或交替使用；血清蛋白與呋塞米聯合套用，可保持正常血容量，不引起血液濃縮，成人用量前者10g／d，靜脈滴入；後者用20—60mg，靜脈或肌肉注射，每8一12小時一次；
③甘油，很少引起電解質紊亂，成人剛R量1—2e／(kg/d)，分1—4次．靜脈滴注量10％甘油溶液500ml／d，5小時內輸完。遇急性顱內壓增高已有腦疝症象時，必須立即用20％甘露醇250m1靜脈推注，同時用呋塞米40mg靜脈注射。在套用脫水療法過程中，須適當補充液體與電解質，維持正常尿量，維持良好的周圍循環和腦灌注壓．並隨時監測血電解質、紅血球壓積容積、酸鹼平衡及腎功能等。套用甘露醇時，可能出現血尿，並須注意其一過性的血容量增加可能使原有隱匿型心臟病患者發生心衰。
2．激素皮質激素用於重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；如若使用，以儘早短期使用為宜。
用法有：
①地塞米松成人量5mg肌注，6小時一次．或20mg／d靜脈滴注，一般用藥3天；
②ACTH 成人量25~50U／d，靜脈滴注，一般用藥3天。
用藥期間可能發生消化道出血或加重感染，宜同時套用H2受體拮抗劑如雷尼替丁等及大劑量抗生素。
3．過度換氣適用於重度腦損傷早期，已行氣管內插管或氣管切開者。靜脈給予肌鬆弛劑後，藉助呼吸機作控制性過度換氣，使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從面降低了顱內壓。CO2分壓宜維持在4．00—4．67kPa(30～35mmHg)之間[正常為4．67～6．00kPa(35～45mmHg)]，不應低於3．33kPa(25mmHg)，持續時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。
4．其他曾用於臨床的尚有氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。
(五)手術治療
1．開放性腦損傷 原則上須儘早行清創縫合術，使之成為閉合性腦損傷。清創縫合應爭取在傷後6小時內進行；在套用抗生京的前提下，72小時內尚可行清創縫合。術前須仔細檢查刨口，分析顱骨x線片與L叮檢查片，充分了解骨折、碎骨片及異物分布情況、骨折與大靜脈竇的關係、腦挫裂傷及顱內血腫等；火器傷者還需了解傷道方向。途徑、範圍及其內的血腫、異物等情況。清創由淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭髮等異物，吸出腦內或傷道內的凝血塊及碎裂的腦組織，徹底止血。碎骨片最易引起感染而形成外傷性腦膿腫，故必須徹底清除；為避免增加腦損傷，對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出。如無明顯顱內溶血，也無明顯腦水腫或感染徵象存在．應爭取縫合或修復硬腦膜，以減少顱內感染和癲癇發生率。硬腦膜外可置放引流。其他的手術治療原則同閉合性腦損傷。
2．閉合性腦損傷 閉合性腦損傷的手術主要是針對顱內血腫或重度腦挫裂傷合併腦水腫引起的顱內壓增高和腦疝，其次為顱內血腫引起的局灶性腦損害。由於CT檢查在臨床診斷和觀察中廣泛套用，已改變了以往的“血腫即是手術指征”的觀點。一部分顱內血腫病人，在有嚴格觀察及特殊監測的條件下，套用脫水等非手術治療，可取得良好療效。顱內血腫可暫不手術的指征為：無意識障礙或顱內壓增高症狀，或雖有意識障礙或顱內壓增高症狀但已見明顯減輕好轉；無局灶性腦損害體徵；且CF檢查所見血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中線結構無明顯移位，也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內壓監測壓力<2．7kPa(270mmH2O)。上述傷員在採用脫水等治療的同時，須嚴密觀察及特檢監測，並作好隨時手術的準備，如備血、剃頭等，一旦有手術指征，即可儘早手術。
顱內血腫的手術指征為：
①意識障礙程度逐漸加深；②顱內壓的監測壓力在1．7kPa(270mmH20)以上，並呈進行性升高表現；③有局灶性腦損害體徵；④尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀，但CT檢查血腫較大(幕上者>40m1，幕下者>10m])，或血腫雖不大但中線結構移位明顯(移位>lcm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝。手術指征應放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指征。
重度腦挫裂傷合併腦水腫的手術指征為：①意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現；②CT檢查發現中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。
凡有手術指征者皆應及時手術，以便儘早地去除顱內壓增高的病因和解除腦受壓。已經出現一側瞳孔散大的小腦幕切跡疝徵象時，更應力爭在30分鐘或最遲1小時以內將血腫清除或去骨瓣減壓；超過3小時者，將產生嚴重後果。
常用的手術方式有：
開顱血腫清除術2．去骨瓣減壓術 用於重度腦挫裂傷合併瞎水腫有手術指征時，作大骨瓣開顱術，敞開硬膜並去骨瓣減壓，同時還可清除挫裂糜爛及血循環不良的腦組織，作為內減壓術。對於病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴重腦水腫存在者，可考慮行兩側去骨瓣減壓術。
3．鑽孔探查術 已具備傷後意識障礙進行性加重或出現再昏迷等手術指征，因條件限制術前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯．已無時間作CT檢查，鑽孔探查術是有效的診斷和搶救措施。鑽孔在瞳孔首先擴大的一側開始，或根據神經系體徵、頭皮傷痕、顱骨骨折的部位來選擇；多數鑽孔探查需在兩側多處進行。通常先在顳前部(翼點)鑽孔，如未發現血腫或疑其他部位還有血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳後部以及枕下部分別鑽孔。注意鑽孔處有無骨折，如鑽透顱骨後即見血凝塊，為硬腦膜外血腫；如未見血腫則稍擴大骨孔，以便切開硬腦膜尋找硬腦膜下血腫，作腦穿刺或腦室穿刺，尋找腦內或腦室內血腫。發現血腫後即作較大的骨瓣或擴大骨孔以便清除血腫和止血；在大多數情況下，須敞開硬腦膜並去骨瓣減壓，以減輕術後腦水腫引起的顱內壓增高。
4．腦室引流術 腦室內出血或血腫如合併腦室擴大，應行腦室引流術。腦室內主要為未凝固的血液時，可行顱骨鑽孔穿刺腦室置管引流；如主要為血凝塊時，則行開顱術切開皮質進入腦室清除血腫後置管引流。
5．鑽孔引流術 對慢性硬腦膜下血腫．主要採取顱骨鑽孔，切開硬腦膜到達血腫腔，置管沖洗清除血腫液。血腫較小者行頂部鑽孔引流術，血腫較大者可行頂部和顳部雙孔引流術。術後引流48—72小時。病人取頭低臥位，並給予較大量的生理鹽水和等滲溶液靜脈滴注，以促使原受壓腦組織膨起復位，消除死腔。
(六)對症治療與併發症處理
1．高熱常見原因為腦幹或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須採取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時，需採用冬眠療法。常用氯丙嚎及異丙嗪各25或50mg肌注或靜脈慢注，用藥20分鐘後開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無寒戰及病人對藥物的耐受性，可每4—6小時重複用藥，一般維持3－5天。冬眠藥物可降低血管張力，並使咳嗽反射減弱，故須注意掌握好劑量以維持血壓：為保證吁吸遭通暢及吸痰，常需行氣管切開。
2．躁動觀察期間的傷員突然變得躁動不安，常為意識惡化的預兆，提示有顱內血腫或腦水腫可能；意識模糊的病人出現躁動，可能為疼痛、顱內壓增高、尿瀦留、體位或環境不適等原因引起，須先尋找其原因作相應的處理，然後，才考慮給予鎮靜劑。
瀰漫性蛛網膜下腔出血4．外傷性癲癇任何部位腦損傷可發生癲癇，但以大腦皮層運動區、額葉、頂葉皮層區受損發生率最高。早期(傷後1個月以內)癲癇發作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網膜下腔出血、顱內血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷後1個月以上)發作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內囊腫、蛛網膜炎、感染及異物等引起。苯妥英鈉每次0．1、每日三次用於預防發作，癲癇發作時用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重複注射，直至制止抽搐，然後將安定加入10％葡萄糖溶液內靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續3日。癲癇完全控制後，應繼續服藥1—2年，必須逐漸減量後才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發性慢波存在時，不應減量或停藥。
5．消化道出血為下丘腦或腦幹損傷引起應澈性潰瘍昕致，大量使用皮質激素也可誘發。除了輸血補充血容量、停用激素外，套用質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克．）40mg靜脈注射，每8～12小時1次，直至出血停止，然後用H2受體拮抗劑雷尼替丁0．4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。8g靜脈滴注。每日1次，連續3-5天。
6．尿崩為下丘腦受損所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1．005。給予垂體後葉素首次2．5—5U皮下注射，記錄每小時尿量，如超過200ml/h時，追加1次用藥.也可採用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長時間不愈者，可肌注長效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間，須注意補鉀（按每1000ml尿量補充lg氯化鉀計算)，定時監測血電解質。意識清楚的傷員因口渴能自行飲水補充，昏迷傷員則須根據每小叫尿量調整靜脈或鼻飼的補液量。
7．急性神經源性肺水腫可見於下丘腦和腦幹損傷。主要表現為呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血氣分析顯示PaO2,降低和PCO2升高。病人應取頭胸稍高位，雙下肢下垂，以減小回心血量；氣管切開，保持呼吸道通暢，吸入經過水封瓶內95％乙醇的40％—60％濃度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸機輔助呼吸，行呼氣終末正壓換氣：並紿乾l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地蘭)0．4mg和50％葡萄糖40ml靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環和減輕肺水腫。
