流行病學
血栓性血小板減少性紫癜病理圖病因：
TTP的病因尚未完全闡明。多數病人無誘因可尋，稱為原發性。少數病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發於藥物過敏(抗生素如青黴素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(細菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹 Coxakie B、支原體肺炎屬等)；免疫性疾病 (如類風濕性關節炎、脊柱炎、SLE 多動脈炎 舍格倫綜合徵)；妊娠後期 腫瘤化療(絲裂黴素多見)、環孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等 報導HIV感染相關的TTP，伴有嚴重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。
發病機制
血小板病理圖1.小血管病變 在有明顯病變的毛細血管中，電鏡下可見內皮有血栓形成前病理變化，由於微循環中發生病變，故可引起微血管病性紅細胞溶解，後者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導致血小板減少，文獻報告TTP可伴發盤形或系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎、類風濕性脊柱炎、多發性結節性動脈炎等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。
2.彌散性血管內凝血(DIC) 血栓性血小板減少性紫癜主要病理變化為微循環中有血栓形成，有人認為血栓性血小板減少性紫癜的本質是DIC。Takahashi等檢測了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ複合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶複合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高於正常對照，但兩者之間未見相關性。5例患者緩解後，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標未見異常。
3.前列環素(PGI2) 合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2降解的因子。約60%的TTP患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經研究，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在於白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長PGI2的生物活性 其缺乏可導致PGI2減少，伴發微血管血栓形成。Hensby等(1979)報導TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進一步證實這一學說。
4.免疫學說 有人認為在血栓性血小板減少性紫癜中所見到的血管病變系免疫損傷所致，用3H脯氨酸標記內皮細胞，用TTP患者的血漿孵育可使內皮細胞殺傷42%，對照組僅8.6% 此外用TTP血清中的IgG可使內皮細胞殺死率達70%，而對照組僅16.8%
臨床表現
血小板病理圖1.典型的臨床表現主要有下列特點
(1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現為淤點、淤斑或紫癜、鼻出血、視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血，其程度視血小板減少程度而不一。
(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現黃疸、20%有肝脾腫大，少數情況下有Raynaud現象。
(3)神經精神症狀：典型病例的臨床表現首先見於神經系統，其嚴重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預後 Silverstein所報導的168例中151例有神經系統症狀(占90%)，其特點為症狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反覆發作。患者均有不同程度的意識紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可於數小時內恢復。神經系統表現的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點之一。這些表現與腦循環障礙有關。
(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發生急性腎功能衰竭。
(5)發熱：90%以上患者有發熱，在不同病期均可發熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關：①繼發感染，但血培養結果陰性；②下丘腦體溫調節功能紊亂；③組織壞死；④溶血產物的釋放；⑤抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，並釋放出內源性致熱原。
(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可並發心力衰竭或猝死，心電圖示復極異常或各種心律失常，屍解為急性心肌梗死。亦有報導肺功能不全表現，認為由於肺小血管受累所致。
2.分型
(1)急性型：多見進展迅速，呈爆發性，7～14天出現症狀。約有75%的患者在發病後3個月內死亡。常見死亡原因為出血，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。
①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發生，病程可持續數月或數年。
②反覆發作型：由於治療進展，可反覆發作1～5次，存活平均9個月～12年，中位存活期5.1年。
③先天型：有同卵雙胎髮生TTP。
(2)繼髮型：妊娠並發TTP，大多數發生於子癇、先兆子癇或先兆子癇之前 也可發生在生產後第1周，發病機制可能與循環免疫複合物增高有關。文獻報導一組151例TTP 其中23例同時存在SLE。另有報導自身免疫性溶血性貧血最終發生TTP，免疫性全血細胞減少症同時發生TTP，也有ITP間隔4個月後發生TTP 腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個月後發生TTP。
診斷
核紅細胞病理圖(1)微血管病性溶血性貧血：
①貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。
②微血管病性溶血。
A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血症，高血紅蛋白尿症與含鐵血黃素尿症。
B.血片中破碎紅細胞＞2%，偶見有核紅細胞。
C.網織紅細胞計數升高。
D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。
E.高膽紅血素血症，以間接膽紅素為主。
F.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。
(2)血小板減少與出血傾向：
①血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。
②皮膚和(或)其他部位出血。
③骨髓中巨核細胞數正常或增多，可伴成熟障礙。
④血小板壽命縮短。
(3)神經精神異常：可出現頭痛 性格改變，精神錯亂，神誌異常，語言、感覺與運動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反覆性、多樣性與多變性特徵。
以上3項同時存在稱為三聯征。
(4)腎臟損害：表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合徵或腎功能衰竭。
(5)發熱：多為低、中度。
2.輔助診斷根據 組織病理學檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內皮細胞增生，內皮下“透明樣”物質沉積 小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死 但無炎性細胞浸潤或炎性反應。分型有以下幾種。
(1)根據病程分型：
①急性：起病快，治癒後至少6個月內不復發。
②慢性：不能徹底治癒，病程長期遷延。
③復發性：治癒後6個月內復發者。在1個月內復發為近期復發，1個月後復發為晚期復發。
慢性與復發性病例約占病例總數7.5%。
(2)根據病因分型：
①特發性：無特殊病因可尋，多數病例屬此型。
②繼發性：有特定病因可尋，如妊娠、感染 癌症、藥物等。
3.診斷評析
(1)典型的TTP具備五聯征：但不少學者認為只要具備微血管病性溶血性貧血，血小板減少和神經精神異常三聯征就可診斷TTP，甚至有學者認為鑑於血栓性血小板減少性紫癜預後兇險，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病後，即應考慮血栓性血小板減少性紫癜，並儘快開始治療。
(2)TTP缺乏特異性實驗診斷指標：只能綜合臨床表現和實驗室檢查所見，並除外其他血栓性微血管病後，才能做出診斷。在臨床表現中，神經精神異常最具診斷意義，但其表現多樣，且可為一過性 需仔細了解。
(3)診斷TTP時：應注意查找各種誘發因素，如感染、藥物、免疫功能異常等，隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發TTP的報導逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實可誘發TTP，應格外予以警惕。
鑑別診斷：
1.彌散性血管內凝血(DIC) 該病患者沒有嚴重的溶血性貧血和一過性多變性的神經精神症狀，卻有嚴重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發性纖維蛋白溶解的證據，蛋白C測定明顯降低，組織因子抗原明顯增高 TTP血小板減少外，有破碎紅細胞，凝血因子一般並不減少，蛋白C測定正常，FDP不增高或輕度增高，3P陰性，組織因子抗原輕度下降，治療後1個月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高，但有時TTP和DIC的鑑別較困難(表1)
2.Evans綜合徵 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現 Coombs試驗陽性，無畸形和破碎紅細胞，無神經症狀。
3.系統性紅斑狼瘡(SLE) 有關節症狀、腎損害、神經症狀，並有溶血性貧血、皮膚損害、LE細胞陽性、外周血中無畸形和碎裂紅細胞。
4.溶血尿毒症綜合徵(HUS) 傾向於TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現，是一種多基因性疾病，並屬於血栓性微血管病(TMA)。HUS的病變以腎臟損害為主，大多數為4歲以下幼兒，成人偶見，發病時常有上呼吸道感染症狀和消化道症狀，以急性腎功能衰竭的表現最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無精神症狀(表2)。
實驗室檢查：
正常紅細胞用51Cr標記後在TTP患者循環內半衰期僅3天(正常25～26天)。間接膽紅素升高，表現為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質血症，肌酐清除率下降。
1.外周血 患者均有貧血的表現，為正細胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白＜60g/L，血細胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細胞及碎片者占95%，並可見球形紅細胞。有核紅細胞和網織紅細胞明顯增高(＞30%)，亦有報導先降低後升高者，中位值6.6%～19%。持續性血小板減少者92%，中位數(8～40.4)×109/L。白細胞增高者占60% 類白血病反應少見，但可有明顯左移，並可見幼稚粒細胞。
2.骨髓象 紅細胞系統顯著增生，巨核細胞數正常或增多，多數為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。
3.出凝血檢查 出血時間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性，凝血酶原時間可延長，占20%，部分凝血活酶時間延長，占8% 纖維蛋白原可減少，少於1.5g/L，占7%，纖維蛋白原存活期和轉換大多數正常，少數輕度縮短。FDP陽性占70%，凝血酶時間延長，占48%，但一般無典型DIC的實驗室變化 因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高，且隨病情的好轉而下降。HIV-1感染時內皮細胞損傷PAI、Ⅴ W因子增高，PS降低。
治療
巨核細胞病理圖2.腎上腺皮質激素 單獨使用這類藥物對TTP的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應劑量的氫化可的松或地塞米松。對急性原發性TTP的治療意見不統一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認為單用激素只有11%有效，應與其他方法合用才有較高療效。
3.免疫抑制劑 特別對PAIgG增高者常用長春新鹼(VCR)。Schreeder等(1983)用長春新鹼(VCR)治療2例TTP都獲得緩解，第1例經血漿置換療法後部分收效，再作脾切除暫時有效，但經長春新鹼(VCR)治療後獲得完全緩解。Joel等(1985)報導1例57歲婦女慢性TTP並發ⅤW因子缺乏，經潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21天后TTP緩解，ⅤW因子消失。
4.抗血小板聚集劑 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右鏇糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等認為至少在部分TTP患者，抗血小板藥物對TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解後作為維持治療。療程需長達6～18個月，停藥過早易復發，單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質激素合用。
預後及預防
預後：
以往血栓性血小板減少性紫癜的預後差，病程短，病死率達80%～90%。妊娠病死率特別高，圍產兒病死率高達69%，死亡原因以中樞神經系統出血或血栓性病變為主，其次為腎功能衰竭，也有部分緩解者在數月、數年內復發，少數完全緩解後12年再復發，高度激活免疫系統者預後差。
預防：
積極治療原發病，避免或減少服用磺胺類藥物，口服避孕藥，防止中毒及感染。
