是由什麼原因引起的
(一)發病原因本病徵病因未明主要是由於小血管病變可有毒素藥物過敏細菌或病毒感染自身免疫膠原性疾病等學說但均未能證實常見於伴有小血管病變的疾病如紅斑性狼瘡多發性動脈炎舍格倫綜合徵和類風濕性關節炎等由於小血管病變微血管的瀰漫性病變使血管內溶血促進血栓形成
(二)發病機制
1.病理生理vWF是正常止血過程中必需的成分在高剪下力血流狀態時內皮細胞表面血小板表面受體和vWF多聚體三者之間就會相互作用導致血小板與內皮細胞黏附vWF缺乏或分子結構異常會導致一種較常見的遺傳性出血性疾病——血管性血友病(vWD)另一方面vWF水平過高會造成慢性內皮細胞損傷可導致血栓性疾病vWF被分泌到血漿後要經歷酶解過程酶切位點是其A2結構域的Tyr842-Met843執行這一酶切作用的是vWF切割蛋白(VwfcleavageproteinvWFCP)亦即凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族成員13(adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif13ADAMTS13)vWF多聚體越大止血活性越強在復發性TTP患者易出現超大分子量的vWF多聚體在高剪下力情況下與血小板結合能力要比平時強的多從而形成廣泛的微血栓Moake等認為超大vWF多聚體的出現可能是由於內皮細胞過度分泌vWF或降解vWF的酶系統缺乏所致這一推測為後來的研究所證實1996年Furlan和Tsai分別證明在二價金屬離子條件下一種金屬蛋白酶切割vWF其缺乏可導致超大vWF多聚體形成這種金屬蛋白酶即vWFCP以後的研究進一步證實vWFCP結構缺陷與家族性TTP密切相關而後天獲得性vWFCP自身抗體則會造成非家族性TTP內皮細胞損傷被認為是TTP發病機制中關鍵的啟動因素可導致血小板聚集並在腦腎和其他器官微血管內形成血小板血栓一般來說正常狀態下微血管內皮是抗凝的但是一旦被破壞或激活內皮細胞將喪失抗凝活性而變成促凝物Hamilton等發現在暴露於補體複合物C5b-9幾分鐘內人臍靜脈內皮細胞可釋放內皮細胞微粒(EndothialmicropaiticlesEMPs)在TNFa存在24～48h內EMPs可表達組織因子結構抗原CD31和CD51並且體現了促凝活性Jimenez等發現TTP患者血漿可誘導腦和腎的EMPs水平增高5倍促凝活性增高2～3倍並且使細胞間黏附分子(ICAM-1)表達增高3倍VCAM-1增高13倍而對照組血漿和ITP患者的血漿則無此作用表明TTP發生可能主要與內皮細胞激活有關臨床發現在TTP急性期EMP水平顯著增高恢復期時EMP水平與對照組相當因此他們推論從EMP水平及激活標記物表達來看TTP患者血漿可激活並誘導微血管內皮細胞損傷最近他們以TTP患者的血漿誘導微血管內皮細胞發現釋放出來的EMP高表達激活相關標誌CD62E和CD54進一步支持內皮細胞激活在TTP發病學的作用促凝物EMP的釋放可能在TTP中有主要作用EMP可能是一種有前景的判斷TTP甚至其他血栓性疾病激活和內皮損傷的標誌物EMP可能觸發或擴大血小板微血栓的形成對EMP的深入研究有助於深化TTP或血栓性微血管病的認識
2.病理特點TTP屬於微血管病全身微動脈和毛細血管均可受累過度增生的內皮細胞和血小板性微血栓堵塞了血管這種不完全的堵塞造成紅細胞在通過微血管時損傷形成碎片細胞(裂細胞)光鏡下微血栓呈顆粒狀PAS和GIEMSA染色陽性免疫螢光和電鏡研究均證明這種血栓主要成分是纖維素和血小板偶爾也能發現補體和免疫球蛋白由於內皮細胞過度增生導致有些血栓出現在內皮下雖然不像通常的炎症病理那樣有炎細胞浸潤但是受累血管的內皮細胞還是有形態學和功能改變電鏡下這些細胞腫脹胞質內像微管樣的纖維素成分很多在血小板聚集區域的內皮細胞包含有大量的胞質成分內質網表面粗糙線粒體增多高爾基區變大還有大量的溶酶體血管損傷部位極為廣泛沒有特異性但是以腎臟腦脾胰腺心臟和腎上腺等部位最為常見尤其是來源於心腎腦的內皮細胞更容易被體內的TTP血漿損傷皮膚牙齦和骨髓活檢可以發現30%～50%的患者有損傷證據最常見的出血部位是受損血管附近這些地方表現為紫癜是皮膚活檢的理想部位雖然胰腺和腎臟出血和栓塞最常見但是最廣泛的出血經常發生在腦部從而導致更嚴重的結果
有哪些表現及如何診斷
多數TTP患者既往身體健康(特發性TTP)大約15%左右的患者可以繼發於某些疾病這類患者稱之為繼發性TTP這些常見的繼發原因有細菌或病毒感染懷孕膠原血管疾病或者胰腺炎等某些藥物也可以誘發TTP-HUS例如氯吡格雷奎寧絲裂黴素C環孢黴素以及FK506(免疫抑制藥)等這些藥物導致TTP的發病機制尚不明確不過已經發現在某些服用過氯吡格雷相關的TTP患者可以檢測到ADAMTS13的抑制性抗體多數情況下TTP起病比較突然最常見的首發症狀是出血和神經系統異常表現神經症狀迅速進展可以出現頭痛睏倦木僵昏迷腦神經麻痹和癲癇發作等發熱在本病開始時並不一定出現隨著病情的進展
1.發熱常在38～40℃90%以上患者有發熱發熱原因可由於病變侵犯下丘腦組織壞死溶血物質釋放抗原抗體反應以及並發感染
2.出血主要是血小板減少紫癜及視網膜出血最常見其次是胃腸道及泌尿道等
3.溶血性貧血由於毛細血管內纖維蛋白沉著使管腔狹窄壓擠紅細胞使之破碎因溶血可出現不同程度的黃疸
4.神經系統受累的症狀腦血管被侵害出現多種多樣時輕時重暫時性或永久性的神經症狀
5.腎臟病變可見腎小管透明栓塞甚至腎皮質壞死而引起急性腎功能衰竭
根據臨床溶血貧血血小板減少性紫癜神經症狀腎臟病變等表現及實驗室檢查的特點可予以診斷
應該做哪些檢查
1.貧血常較嚴重為正色素性貧血網織紅細胞及有核紅細胞明顯增高紅細胞形態異常和破碎骨髓紅系統增生活躍紅細胞壽命縮短為3～6天血清膽紅素增高呈間接反應
2.白細胞增高部分病例呈類白血病反應
3.血小板血小板減少骨髓巨核細胞正常
4.其他尚可有蛋白尿血尿血尿素氮增高血管脆性試驗常為陽性應做各種影像學檢查如胸片胃腸鋇劑造影B超腦CT及腦電圖等檢查
應該如何治療
(一)治療
1.套用激素同時切脾能使部分病人緩解延長存活時間
2.激素與肝素聯合套用也能使部分病例緩解早期套用肝素能防止重要器官不可逆性損害
3.激素與阿司匹林合用可取得暫時的緩解阿司匹林能抑制血小板凝聚
4.鎂劑有報導用鎂劑而使本病緩解者可能鎂能競爭抑制鈣離子延緩凝血過程
5.輸血輸血小板及換血均無明顯效果
(二)預後本病徵預後不良急性暴髮型常在數周內致死慢性型可持續數月到數年惡性腫瘤並發者預後極差2/3病人可於發病後3個月內死亡少數病例呈慢性遷延型轉歸及病程難以預料
