流行病學
血小板病理圖病因：
ACD常伴隨下列基礎疾病：
1.慢性感染 肺膿腫、肺結核、亞急性感染性心內膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及愛滋病等。
2.慢性非感染性炎症性疾病 結締組織病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、血管炎等以及嚴重外傷、燒傷等。
發病機制
白細胞2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素，血管損傷以及患者發熱對紅細胞膜的損傷等因素，使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD有低鐵血症，表現為血清鐵減少、骨髓鐵利用障礙，但巨噬細胞鐵過多。其機制可能是巨噬細胞激活後過度攝取鐵，炎症時IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，後者易與鐵結合造成運鐵蛋白飽和度減低，ACD時幼紅細胞膜上的運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。最近研究表明 慢性病貧血的鐵代謝異常和鐵穩態（iron homeostasis）的調節激素heparine（hepatic bactericidal protein）有關，炎症性疾病時肝臟產生和分泌heparine增多，十二指腸隱窩細胞和巨噬細胞表達有β2M-HFE-TfR1（β2微球蛋白-遺傳性血色病基因產物HFE蛋白-運鐵蛋白受體1）複合物，heparine通過血流作用於隱窩細胞和巨噬細胞的β2M-HFE-TfR1複合物，促使隱窩細胞和巨噬細胞攝取鐵增多，十二指腸隱窩細胞接受了鐵的過多信息，從而使十二指腸上皮細胞的鐵吸收減少，致低鐵血症，而巨噬細胞卻呈現鐵過多。
臨床表現
ACD常有上述慢性感染、炎症或腫瘤病史，持續時間多在1～2個月以上，貧血為輕度和中度，非進行性，常為基礎疾病所掩蓋。
併發症：
長期慢性貧血可並發貧血性心臟病。
診斷
轉鐵蛋白（1）多為輕～中度的貧血，常伴有慢性感染、炎症或腫瘤等基礎疾病的相應症狀：貧血症狀常常被基礎疾病的症狀所掩蓋，一般在基礎疾病發病的1～2個月後出現ACD，ACD的嚴重程度與基礎疾病存在相關性，如感染性疾病伴有顯著的寒戰 發熱者貧血的嚴重程度比無明顯全身症狀者重。類風濕性關節炎的活動度與貧血也有相關性；惡性腫瘤轉移時，貧血的嚴重程度重於腫瘤局限時，這種貧血的加重並不需要腫瘤累及骨髓。ACD患者體檢無特徵性發現 診斷一般依賴實驗室檢查。在大多數情況下 紅細胞比容在0.25～0.40，但有20%～30%的患者顯著低於此水平 血紅蛋白的水平一般在70～110g/L，多為正細胞正色素性貧血，有30%～50%的ACD表現為小細胞低色素性貧血，這種情況見於50%～100%的類風濕性關節炎病人和44%～64%的癌症患者。但MCV很少低於72fl。紅細胞形態正常或呈輕度中心淡染，網織紅細胞計數在正常範圍或輕度升高。
（2）血清鐵及總鐵結合力均低於正常，轉鐵蛋白飽和度正常或稍低：這幾項血清鐵參數對於ACD的診斷具有一定的價值。血清鐵常常在損傷或感染髮生後的很短時間裡即可下降。但是單獨測定血清鐵的臨床價值不大，因為正常人每天血清鐵的水平波動很大。轉鐵蛋白中度降低，其下降的速度比血清鐵的下降速度慢，可能是由於轉鐵蛋白的半衰期（8～12天）比血清鐵的半衰期（90min）長。感染性疾病患者,一般在發病的24h內出現血清鐵降低，如果疾病在短期內好轉，則血清鐵又恢復正常，不會出現貧血。血清鐵下降與基礎疾患的嚴重程度有關。
（3）骨髓細胞鐵染色顯示紅細胞內鐵減少,而在巨噬細胞內鐵顆粒增多：骨髓粒、紅比值為3∶1或4∶1，無代償性的骨髓增生表現。骨髓檢查最重要的價值是了解骨髓中的鐵貯存情況，巨噬細胞內鐵貯存增加，鐵粒幼紅細胞減少約占幼紅細胞的5%～20%（正常為30%～50%）。因此，血清鐵水平和鐵粒幼細胞計數下降而骨髓貯備鐵增加是ACD的特徵性表現。同時合併鐵缺乏者，巨噬細胞內含鐵血黃素可減少。
（4）紅細胞內游離原卟啉增多。
（5）血清鐵蛋白（SF）水平高於正常：對於無潛在慢性病基礎的患者，血清鐵蛋白水平是反映體內貯鐵狀況的良好指標，然而對於ACD患者，套用血清鐵蛋白判斷體內鐵貯備時的標準應提高。
除了SF外，ACD患者血清銅增高，這在很大程度上是由於血清銅結合蛋白（血漿銅藍蛋白）的水平增加所致，後者是一種急性時相反應蛋白。除了銅藍蛋白外，許多血清蛋白電會升高，如C反應蛋白、結合珠蛋白等。某些血漿蛋白的水平下降，如轉鐵蛋白，這是由於它在肝臟內的合成減少或循環中的壽命縮短所致，有研究發現ACD患者血清白蛋白水平下降，血清白蛋白與轉鐵蛋白水平及貧血的程度呈良好的相關性。
2.國外的診斷標準 臨床表現和實驗室檢查與中國的診斷標準相同，此外，紅細胞生成素（EPO）水平與貧血程度相當的缺鐵性貧血相比，血清EPO水平是低下的。這可能是由於細胞因子及一些未知因素抑制了EPO的生成。ACD患者血清EPO的水平不隨貧血的加重而增加，與紅細胞比容相比，血清紅細胞生成素的水平低下尤其嚴重。
總之，具有慢性感染，炎症或惡性疾病的基礎，符合如下條件：輕～中度貧血，為正常細胞性或小細胞低色素性貧血，骨髓細胞增生水平和粒紅比例正常，血清鐵和總鐵結合力同時減低，血清鐵蛋白增高，骨髓巨噬細胞內的鐵正常或增加，鐵粒幼細胞數量減少，有鐵利用障礙表現，可考慮ACD診斷。
鑑別診斷：
1.缺鐵性貧血 慢性病貧血（ACD）是繼缺鐵性貧血（IDA）而被列為第2位的高發病率貧血，兩者極易誤診，單純性IDA和ACD的鑑別還比較容易，但要在慢性病患者中鑑別IDA與ACD則十分困難。類風濕性關節炎（RA）貧血合併缺鐵國外統計可達27%，上海華山醫院資料亦占25%。因兩者治療方法截然不同，因此鑑別診斷具有重要的臨床意義。下列有助於ACD與IDA的鑑別。
（1）病史：ACD常伴慢性感染、炎症或腫瘤（持續性存在1～2個月以上）。但須排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物致骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。而IDA常有營養不良史或慢性失血史。
（2）貧血程度：ACD系輕～中度貧血，非進行性，具有稀釋性貧血的成分和基礎疾病嚴重度有關，但20%～30% ACD血細胞比容（Hct）可有顯著降低。
（3）紅細胞形態：ACD患者為正常細胞性，正常色素性。小細胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而紅細胞低色素性改變達23%～50%（慢性感染），44%～64%（癌症），甚至50%～100%（RA） ACD MCHC降低先於MCV減小，IDA MCV減小先於MCHC降低。紅細胞大小不一及異形在IDA顯著，ACD不顯著。MCV的鑑別價值高於血清鐵/總鐵結合力，MCV＜72fL在ACD甚罕見，而IDA很常見[平均74（53～93）fL] 。
（4）血清鐵/總鐵結合力（SI/TIBC）：典型ACD：SI降低，TIBC降低，轉鐵蛋白飽和度（TS）正常或降低；典型IDA：SI降低，TIBC升高 TS降低。上海華山醫院的資料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺鐵（CDID）三組中並無統計學顯著性差異。
（5）骨髓鐵染色：是鑑別IDA與ACD的金標準，IDA和CDID骨髓可染鐵缺如，而ACD骨髓可染鐵增多，但鐵粒幼細胞減少（5%～20%）。
（6）血清鐵蛋白（SF）：SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助於診斷？有人認為可將SF 30～200μg/L作為重疊標準，有將＜60μg/L作為RA貧血合併缺鐵的診斷標準，上海華山醫院套用SF＜60μg/L＋紅細胞內鐵蛋白＜5μg/細胞作為診斷RA貧血伴缺鐵的診斷標準，其準確度為0.94 在慢性病貧血中區別缺鐵和非缺鐵的陽性似然比SF在25～44μg/L時為最高。
（7）血清可溶性轉鐵蛋白受體（sTIR）：計算受試者工作特徵（ROC）曲線下的面積（AUCROC）來評價各種鐵參數對鑑別ACD與IDA的診斷效率，不論在鑑別IDA與ACD或CDID與ACD的診斷中，sTfR的效率都居各項鐵參數之首，和SF組成複合參數並沒有提高鑑別效率。
（8）紅細胞游離原卟啉（FEP）和鋅原卟啉（ZPP）：在ACD升高程度不及IDA，其用於鑑別診斷價值不大。
（9）血清紅細胞生成素（sEPO）水平及O/P（1ogEPO）比值：ACD患者測定值與該貧血Hb水平應有的EPO水平相比是降低的。
2.稀釋性貧血 慢性病尤其處於高度進展期的惡性腫瘤病人可發生稀釋性貧血 但是真正可在臨床上見到的慢性病伴有稀釋性貧血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血症。診斷ACD時應注意和稀釋性貧血鑑別。
3.其他類型的貧血 惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細胞骨髓轉移，引起骨髓病性貧血，抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細胞貧血和再生障礙性貧血，惡性腫瘤和結締組織病都可合併自身免疫性溶血性貧血，結締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時必須注意和上述類型貧血鑑別。
實驗室檢查：
1.外周血 貧血為正常細胞性，正常色素性，也可是小細胞和低色素性貧血。
2.血清鐵（SI）降低 總鐵結合力（TIBC）也降低。
3.血清鐵蛋白（SF）增高，血清可溶性運鐵蛋白受體（sFfR）並不增高，但ACD伴缺鐵時也可增高。
4.紅細胞游離原卟啉（FEP）和鋅原卟啉（ZPP）僅輕度升高。
5.骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼細胞數量減少，血清EPO水平降低。
其它輔助檢查：
根據病情、臨床表現、症狀、體徵可選擇心電圖、X線、B超及生化等檢查。
治療及預後
放線菌素D（ACD）的治療主要是針對基礎疾病。基礎疾病糾正後貧血得以改善，由於貧血常不嚴重且臨床症狀主要由基礎疾病所引起，因此一般不需要對貧血進行特殊治療 如貧血有嚴重症狀，特別是老年患者宜輸血。紅細胞生成素（EPO）治療可改善貧血，減少輸血量，改善生命質量。補充鐵劑對放線菌素D（ ACD）本身無效，僅適用於ACD伴缺鐵時。
預後：
根據病因的不同，預後也不相同。慢性感染，外傷、燒傷的患者原發病控制後貧血可糾正，惡性腫瘤貧血一般較難糾正。
