疾病描述
解剖狀態 自身免疫性溶血性貧血不常見。Chaplin(1973)曾有妊娠並發原因不明自身免疫性溶血性貧血的報導。異常抗體產生的原因現在仍不清楚，貧血可能是由於有活力的自身抗體(80%～90%)，無活力抗體或結合抗體引起。這種貧血可分為原發性(特發性)免疫性溶血及繼發性2大類，後者包括淋巴瘤、白血病、結締組織病、某些傳染病、慢性感染性疾病以及藥源性因素。在許多病例，最初視為原發性，以後發現是由潛在性疾病引起。患者直接或間接抗人球蛋白抗體((Coombs)試驗陽性，其抗體可能是抗紅細胞IgM和IgG。支原體肺炎和傳染性原核細胞增多症可引起冷凝集抗體。患本病的婦女在妊娠期溶血可加重，糖皮質激素治療有效，用潑尼松1mg/(kg?d)，如伴有血小板減少症血小板亦可被糾正。
症狀體徵
妊娠合併自身免疫性溶血性貧血
皮膚黏膜蒼白及黃疸可見於1/3患者，半數以上患者有輕度至中度脾大，1/3患者有中度肝大，個別病例可有淋巴結腫大。一些較少見的臨床表現有：呼吸困難、胃腸道不適、醬油色尿、心絞痛、心衰、水腫等。
2.分型根據抗體作用於紅細胞所需溫度不同,可分為溫抗體型和冷抗體型2種。
(1)溫抗體型AIHA：溫抗體一般在37℃時最活躍，主要是IgG，少數為IgM。按病因可分為特發性和繼發性2種。繼發性的原因包括惡性腫瘤、結締組織疾病、病毒感染、低丙種球蛋白血症、潰瘍性結腸炎、Rh陰性婦女妊娠Rh陽性胎兒、妊高征、卵巢皮樣囊腫等。
(2)冷抗體型AIHA：冷抗體在20℃時作用最活躍，主要是IgM，凝集素性IgM多見於冷凝集素綜合徵，可直接在血循環發生紅細胞凝集反應。冷凝集素綜合徵可繼發於支原體肺炎及傳染性單核細胞增多症，陣發性冷性血紅蛋白尿可繼發於病毒或梅毒感染。
疾病病因
診斷檢查
由於膜的不斷喪失，終至成為球形細胞，在脾索內被阻留而吞噬。如果膜上同時存在IgG和可加速致敏紅細胞被脾破壞。巨噬細胞對致敏細胞的破壞決定於“附著”及“攝入”兩種作用。受體與“附著”有關而“攝入”則依賴於IgG-Fc受體。兩種受體有相互協同作用。如果單獨附著，溶血並不嚴重，因為未能進一步被攝入，不致造成吞噬。吸附的紅細胞多在肝內被阻留破壞，是由於肝內血流豐富，具有更多的吞噬細胞。
淋巴組織感染或腫瘤、胸腺疾患及免疫缺陷等因素，使機體失去免疫監視功能，無法識別自身細胞，錯誤地將自身正常的紅細胞當作外來的，誘發異常自身抗體產生3.T細胞平衡失調學說，通過實驗檢查發現自身免疫性溶血性貧血病人有抑制性T細胞減少和功能障礙，也有輔助性T細胞左鏇特定亞群活化，使相應B細胞反應過剩而察覺自身免疫性溶血性貧血。
病理生理
AIHA發病機制主要包括抗自身紅細胞抗體產生及 溶血的發生。1.抗體產生
(1)抗原變異
(2)抗體產生異常
(3)交叉免疫
2.溶血發生
(1)血管外溶血：自身血細胞抗體(主要是溫型抗體)與紅細胞(有時包括白細胞和血小板)結合，使抗體的Fc端構型發生變化，並同時激活少量補體使紅細胞膜上黏附一定量的C3b/C4B，構型發生變化的Fc端及C3b/C4b分別與單核巨噬細胞上的Fc受體及C3b/C4b受體結合，最後導致紅細胞被單核巨噬細胞吞噬、溶解、破壞；當破壞的紅細胞量超過骨髓產生的紅細胞量時，機體就發生貧血；當單核巨噬細胞釋放出較多破壞紅細胞的代謝產物～間接膽紅素時，就會引起膽紅素代謝紊亂，發生高膽紅素血症(黃疸，血清間接膽紅素增高，尿膽原或尿膽素增高，膽結石或膽囊炎，嚴重時甚至可發生“核黃疸”等)；當此型溶血反覆、長期發生時，單核巨噬細胞系統就會反應性增殖，出現肝、脾大。
(2)血管內溶血：某些自身紅細胞抗體(主要為冷型抗體)在血管內與紅細胞結合，引起紅細胞凝集並同時結合、激活補體；補體直接破壞紅細胞，進而引起血管內溶血。當溶血超過骨髓的代償能力時，機體就會發生貧血。血管內溶血同時導致高游離血紅蛋白血症：血漿游離血紅蛋白(FHb)升高、結合珠蛋白(HP)降低、高鐵血紅素白蛋白升高、高鐵血紅素結合蛋白降低、高鐵血紅素結合珠蛋白-高鐵血紅素結合物增高。增多的FHb超過HP的結合能力時就會發生血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，出現尿潛血試驗陽性和尿Rous試驗陽性。反覆發生血紅蛋白尿還會引起機體缺鐵、缺鋅，並進一步加重貧血。被HP結合的FHb要在單核巨噬細胞內代謝分解，故也有可能引起黃疸和肝脾大。在血管內被抗體凝集的紅細胞還會影響末梢循環，使皮膚出現雷諾現象等。自身紅細胞抗體的種類及滴度影響血管內溶血的程度。當冷抗體為冷凝集素時，多數激活全補體而導致血管內溶血，僅少數致敏紅細胞不激活補體。當冷抗體為D-L(Do-nath-Landsteiner)抗體時，極易在低溫下固定補體，37℃時激活全補體，發生較嚴重的血管內溶血。當然，對於同一種抗體來說，一般滴度高者溶血就重。
診斷檢查
診斷：根據貧血、網織紅細胞增多、直接抗人球蛋白試驗陽性等表現，該病診斷並不困難。但應尋找引起本病的原發病。
實驗室檢查：
AIHA的實驗室檢查常循此順序進行：
確定是否貧血→是否溶血性貧血→是否AIHA→是原發性抑或繼發性。主要檢查包括一般檢查和特殊檢查2類。
1.一般檢查AIHA的一般檢查主要用於確定被檢查者是否貧血、是否溶血、有無自身免疫跡象或其他原發病。若被檢查者是患AIHA，常有如下發現：
(1)血象：貧血或伴有血小板、白細胞數下降，網織紅細胞計數升高(再障危象時可顯著減低)。
(2)骨髓象：多呈增生性貧血(紅系以中幼紅為主)骨髓象；再障危象時可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。
(3)血漿或血清：高血紅蛋白血症和(或)高膽紅素血症。
(4)尿：高尿膽原或高游離Hb或高含鐵血黃素。
(5)免疫指標：丙種球蛋白量可升高，C3水平可下降，可出現抗“O”、血沉、類風濕因子、抗核抗體、抗DNA抗體等指標的異常。
(6)其他：包括心肺肝腎功能等檢查，不同原發病可能在不同臟器有不同表現。
2.特異檢查特異檢查用於確定被檢查者是否有自身紅細胞抗體、何類型抗體、抗體滴度多少，常做的特異檢查有以下幾種：
(1)直接Coombs試驗
(2)間接Coombs試驗
(3)冷凝集素試驗
(4)當-蘭試驗
(5)酶處理RBC凝集試驗
(6)自身紅細胞抗體血型抗原特異性鑑定
除上述試驗外，尚有採用125I-葡萄球菌蛋白A、放射免疫和酶聯免疫等測定抗體更敏感的實驗方法。這些方法目前還不普及，但對減少所謂“Coombs試驗陰性的AIHA”起重要作用。
其他輔助檢查：根據病情臨床表現、症狀、體徵選擇做B超、心電圖等檢查。
治療方案
病毒細胞狀態
2.糖皮質激素為治療本病的首選要物。其作用機制為抑制淋巴細胞產生自身紅細胞抗體，降低抗體與紅細胞的親和力，抑制巨噬細胞清除被附抗體紅細胞的作用。妊娠期與非妊娠期同樣有效。多數學者認為孕早期最好不用，妊娠中期慎用，妊娠最後3個月對胎兒影響較小。開始劑量要足，減量不宜太快，維持時間要長。以潑尼松為例，用量為1～1.5mg/(kg?d)，分3～4次口服，臨床症狀先緩解，約1周后紅細胞迅速上升。如治療3周無效，需及時更換其他治療方法。如果有效，溶血停止，紅細胞恢復正常後，逐漸緩慢減少劑量。每天服量每周減少10～15mg，待每天量達30mg後，每周或每2周再減少天服量5mg，至每天量15mg後，每2周減少天服量2.5mg。小劑量激素(5～10mg/d)至少維持3～6個月。82%的患者可獲得早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%的患者可獲得停用激素後長期緩解。如果每天至少用潑尼松15mg才能維持血象緩解，應考慮改用其他療法。
3.脾切除脾是產生抗體的器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。脾切除後即使紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞的生命期影響卻大為減小。有人統計316例脾切除患者，術後有效率達60%。文獻中介紹間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體IgG者，脾切除效果可能更好。妊娠期間行脾切除以妊娠中期手術較好。術後復發的病例套用激素仍有效。
4.免疫抑制劑妊娠期間此類藥物不宜套用，但分娩之後可以套用。常用藥物有：硫唑嘌呤、環磷醯胺、甲氨蝶呤等。主要用於：激素治療和脾切除不能緩解者；脾切除有禁忌證者；潑尼松需要量每天在10mg以上才能維持者。
5.其他療法抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白、環孢素等，尚在實踐階段。大劑量人血 丙種球蛋白靜脈注射或血漿置換都有一定療效，但作用不持久。6.輸血若貧血不嚴重，一般不主張輸血；貧血嚴重者在緊急情況下可考慮輸入生理鹽水洗滌過的紅細胞。
7.產科處理
(1)孕期處理：孕前患自身免疫性溶血性貧血者一定要在治療後病情控制在靜止期妊娠，妊娠期加強監護，增加產前檢查及血液學檢查的次數，一旦發現溶貧加重，及時給予藥物治療。因母體的抗體可通過胎盤，有造成胎兒溶血的可能，孕期應加強胎兒監護，定期行超聲檢查了解胎兒發育情況及有無異常，尤其是在孕婦溶貧加重時，必要時須行臍靜脈穿刺了解胎兒有無溶血及其嚴重程度，以決定是否終止妊娠。
(2)產時處理：如無產科指征儘量陰道分娩，加強產時監護，防止產程延長、產婦疲勞，以免加重產婦心臟負擔或導致宮縮乏力而發生產後出血。產時仍有貧血者可於第2產程予以助產，嬰兒娩出後，立即給予縮宮素或麥角新鹼，以縮短第3產程，減少產後出血。產後套用抗生素預防感染。
(3)新生兒監護：新生兒娩出後應取臍血行血液檢查，以了解新生兒有無溶血性貧血，並密切觀察有無新生兒溶血及黃疸，一旦發現，及時處理。
飲食保健
1)飲食應該清淡、易消化。
預防 3)動物性蛋白如肝、腎、瘦肉等均含有豐富的維生素;葉酸則多存在於綠葉蔬菜茶中，平時只要注意多吃動物蛋白和綠葉蔬菜，適當喝茶，就可以提供身體所需要的維生素和葉酸。
4)宜吃鹼性食物，如豆腐、海帶、奶類及各種蔬菜、水果等。
2、自身免疫性溶血性貧血最好不要吃哪些食物?
自身免疫性溶血性貧血患者在發作期不宜吃酸性食物，如豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚、鰻魚、牡蠣、乾魷魚、蝦、白米、花生、啤酒等。
預防護理
積極治療原發病、預防感染、避免或減少套用左鏇或甲基多巴等藥物。併發症
病情嚴重時可發並休克、心功能衰竭。預後
IgM抗體不能通過胎盤，因此胎兒紅細胞不受影響，但是IgG抗體，特別是IgG1和IgG3能通過胎盤。由於母親產生的IgG抗體對胎兒不良影響最常見的是伴有胎兒和新生兒溶血性疾病的D同種免疫。對嚴重自身免疫性溶血性疾病的母親對輸入紅細胞也有致敏作用，輸血後即發生溶血反應。加熱供體細胞到正常體溫可降低冷凝素對其損害。妊娠與疾病的相互影響 妊娠期出現自身免疫性溶血性貧血(溶貧)可引起早產、流產、死胎等，圍生兒死亡率高達35%～40%，自身免疫性溶血性貧血孕婦自身抗體可通過胎盤，造成宮內胎兒溶血。妊娠亦使母體貧血加重，一般於孕中期明顯，並隨年齡增大而加重，甚至可危及孕婦生命，有報導溶血危象在妊娠期多見，溶血危象多在孕中期達高峰。
原發初治患者多數用藥後反應良好，月余至數月血象可恢復正常，但需維持治療。反覆發作者療效差，病程數月至數年不等，病死率約50%。繼發者預後隨原發病而異，繼發於感染者控制感染後即愈；繼發於膠原系統疾病或腫瘤者預後較差，Evans綜合徵也難以治癒，可死於出血。
CAS病程較長，且可反覆發作，不易根治。PCH部分患者在發病2～3個月後，抗體可消失，也有少數患者遷延不愈。
發病機制
AIHA發病機制主要包括抗自身紅細胞抗體產生及溶血的發生。1.抗體產生
(1)抗原變異：當某些病毒、藥物、化學毒物或射線等作用於造血細胞或成熟紅細胞，或紅系造血細胞基因突變，最後引起紅細胞(有時是全血細胞)膜抗原成分的變異，進而刺激機體的免疫系統產生識別此類變異抗原的自身抗體，即所謂抗自身紅細胞(或其他血細胞)抗體。
(2)抗體產生異常：某些病理因子(如病原微生物感染等)刺激機體的免疫系統使之發生功能紊亂，或淋巴細胞系統腫瘤使免疫器官失去了識別自身血細胞抗原的能力，進而產生抗自身血細胞抗原的抗體。
(3)交叉免疫：某些病原微生物具有與人體血細胞相似的抗原成分，當其侵入人體後會刺激機體產生交叉抗體，這些抗體在抗病原微生物的同時也會抗人體的血細胞，即相當於人體產生了抗自身血細胞的抗體。
2.溶血發生
(1)血管外溶血：自身血細胞抗體(主要是溫型抗體)與紅細胞(有時包括白細胞和血小板)結合，使抗體的Fc端構型發生變化，並同時激活少量補體使紅細胞膜上黏附一定量的C3b/C4b，構型發生變化的Fc端及C3b/C4b分別與單核巨噬細胞上的Fc受體及C3b/C4b受體結合，最後導致紅細胞被單核巨噬細胞吞噬、溶解、破壞；當破壞的紅細胞量超過骨髓產生的紅細胞量時，機體就發生貧血；當單核巨噬細胞釋放出較多破壞紅細胞的代謝產物～間接膽紅素時，就會引起膽紅素代謝紊亂，發生高膽紅素血症(黃疸，血清間接膽紅素增高，尿膽原或尿膽素增高，膽結石或膽囊炎，嚴重時甚至可發生“核黃疸”等)；當此型溶血反覆、長期發生時，單核巨噬細胞系統就會反應性增殖，出現肝、脾大。血管外溶血受以下3方面因素影響：
①自身抗體的種類：自身抗體分IgG、IgA和IgM3類，IgG又分IgG1、IgG2、IgG3和IgG4 4種亞型。發生血管外溶血的幾率以IgG最高，IgA和IgM較低；IgG類中又以IgG1最多，其次是IgG3，IgG2和IgG4很少見。溶血的程度以IgM和IgG3型為重；溶血發生的主要部位，IgG和IgA型在脾臟，而IgM型在肝臟。
②紅細胞膜上吸附的抗體數量：對於同一類型自身抗體來說，吸附在紅細胞膜上的抗體愈多，紅細胞愈易被單核巨噬細胞吞噬，發生溶血的程度愈重。
③紅細胞膜是否同時被抗體和C3“致敏”：由於單核巨噬細胞膜上既有Fc受體，又有C3b/C4b受體，故當紅細胞同時被抗體和C3“致敏”時，被吞噬、破壞的機率就大，發生溶血的程度就重。
(2)血管內溶血：某些自身紅細胞抗體(主要為冷型抗體)在血管內與紅細胞結合，引起紅細胞凝集並同時結合、激活補體；補體直接破壞紅細胞，進而引起血管內溶血。當溶血超過骨髓的代償能力時，機體就會發生貧血。血管內溶血同時導致高游離血紅蛋白血症：血漿游離血紅蛋白(FHb)升高、結合珠蛋白(HP)降低、高鐵血紅素白蛋白升高、高鐵血紅素結合蛋白降低、高鐵血紅素結合珠蛋白-高鐵血紅素結合物增高。增多的FHb超過HP的結合能力時就會發生血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，出現尿潛血試驗陽性和尿Rous試驗陽性。反覆發生血紅蛋白尿還會引起機體缺鐵、缺鋅，並進一步加重貧血。被HP結合的FHb要在單核巨噬細胞內代謝分解，故也有可能引起黃疸和肝脾大。在血管內被抗體凝集的紅細胞還會影響末梢循環，使皮膚出現雷諾現象等。
自身紅細胞抗體的種類及滴度影響血管內溶血的程度。當冷抗體為冷凝集素時，多數激活全補體而導致血管內溶血，僅少數致敏紅細胞不激活補體。當冷抗體為D-L(Do-nath-Landsteiner)抗體時，極易在低溫下固定補體，37℃時激活全補體，發生較嚴重的血管內溶血。當然，對於同一種抗體來說，一般滴度高者溶血就重。
流行病學
20世紀60年代，美國學者報導AIHA的人群年發病率為1.25/10萬；瑞典為2.0/10萬。AIHA可發生於任何年齡，但多數患者年齡超過40歲，發病年齡高峰在70～80歲。女性多於男性。種族間無顯著差別。家庭聚集性不明顯，個別報導1家幾個AIHA患者，但其皆繼發於其他自身免疫性疾病或淋巴細胞增殖性疾病。我國上海、天津、北京等地曾發表過AIHA病例構成比資料，未見人群發病率報導。本病可發生於任何年齡，以成人多見女性稍多於男性。原發者約占45%。
自身免疫性溶血性貧血的危害
自身免疫性溶血性貧血為人體內免疫功能發生紊亂，產生針對自身紅細胞的破壞因素(補體、抗體)，從而導致機體內紅細胞過早加速破壞，從而臨床上出現
貧血症狀。本病的臨床表現無特異性，診斷主要依靠實驗室檢查，由於本病大多繼發於其他疾病，故明確診斷後應繼續尋找有無原發疾病如腫瘤，結締組織疾病等，
才能達到治標治本的目的，才能使疾病真正得到治癒。
在日常生活中更應注意休息、少食辛辣助熱之品，調節飲食，調暢情志，勿過勞，防止感冒，避寒保暖。應該積極加以預防，平時應該注意飲食起居，預防感冒，適當運動以加強顧護正氣，防止外邪侵襲，減少誘因的影響，以避免溶血的發作。
