疾病簡介
巨大兒可能與下列因素有關
1.遺傳因素：父母身材高大者，可能有較大的胎兒。產婦孕前體重>65kg以上， 常發生巨大兒。
2. 產次，臨床統計發現，胎兒體重隨孕婦胎次，孕齡有所增加。
3. 營養：妊期營養過盛與胎兒體重有一定的關係，要求妊期營養成分合理搭配。
4.輕型糖尿病患者，常可分娩巨大兒， 胎兒軟骨發育不良，胎兒甲狀腺功能低下， 也可致巨大兒，畸形兒。
5. 過期妊娠，胎盤功能良好，繼續發育者可有巨大兒。
診斷
1. 病史及全身狀況：有巨大兒的分娩史，肥胖、糖尿病患者，有分娩巨大兒的可能。
2. 腹部檢查：妊娠圖宮高在第90百分位以上，宮高>40cm 或宮高加腹圍≥140cm提示有巨大兒可能。
注意胎先露的高低，羊水量的多少，產婦腹壁脂肪的厚薄，胎方位，子宮在腹腔朝前後，充分估計胎兒的體重=(宮高-n) ×155=克數。n為常數，胎頭浮n=13，胎頭稍入n=12，頭定n=11。
3.b超：雙頂徑≥9.5cm有巨大兒可能， 若胸肩徑明顯大於雙頂徑者發生肩性難產可能性大。
早期症狀
巨大胎兒 1.臨床測量
子宮底高度、腹圍是臨床常規檢測的指標，由於方法簡便，廣泛套用於臨床。根據宮高和腹圍計算新生兒出生體重的公式很多，但是準確性均不理想，可以用於初步診斷。根據子宮底高度、腹圍計算新生兒出生體重，診斷巨大胎兒，臨床上存在很大的誤差，受到孕婦的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影響，這裡僅舉例比較簡單的計算方法。
曾芝等根據宮高、腹圍計算胎兒體重的公式：
公式1：胎兒體重=(宮高-n)×150。當胎先露在坐骨棘平面以下時，n=11;當胎先露為0至-1時，n=12;當胎先露為-2以上時，n=13。
公式2：胎兒體重=宮高×腹圍+150。
168病例的結果表明：公式(1)和(2)的估計體重的誤差在100g以內者的比例分別為63%和51%。
袁東生等提出的公式如下：
公式3：胎兒體重=宮高×腹圍+200。
公式4：胎兒體重=宮高×子宮的寬度×4.5。1996年羅來敏等套用兩步判斷巨大胎兒，第一步計算宮高與腹圍的乘積，當宮高×腹圍>3700時，再用以下回歸公式計算胎兒體重：
公式5：胎兒體重=2900+宮高×腹圍。根據該公式，巨大胎兒的符合率為78%，標準差為250g，準確性高於其他指標。
2.超聲測量
有許多學者根據超聲檢查的胎兒徑線估計新生兒的出生體重，常用的徑線為胎兒雙頂徑(BPD)或胎兒頭圍(HC)、胸徑(TD)或胸圍(TC)、腹徑(AD)或腹圍(AC)、股骨長度(FL)等。胎兒體重的計算方法很多，但準確性均在10%左右。特別是在胎兒偏大或偏小時，預測的誤差更大。
最早用於預測胎兒體重的超聲指標是BPD，卓晶如(1980)對374例次孕婦的雙頂徑檢查，當BDP為10cm時新生兒出生體重為3925g±323g，10.2cm時為4000g，10.4cm為4290g。
隨著計算機技術的發展和普及，預測胎兒體重的公式越來越複雜。聯合套用多個超聲檢查指標時預測胎兒體重的基本點。早期提出並且廣泛流傳的聯合預測公式是1982年Shephard等利用BPD和AC預測新生兒出生體重公式的：
公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000。BW時新生兒的出生體重，單位為g，log10是以10為底的對數，BPD和AC的單位為厘米(cm)。因此，Hadlock提出套用TC、AC和FL預測胎兒體重的計算公式：
公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL)式中BW的單位為克(g)，TC、AC和FL的單位為厘米(cm)。
大部分預測胎兒體重的公式均是通過統計學的多元回歸的方法得到的，在預測巨大胎兒體重時偏差均較大。另外尚有許多其他的計算方法。DuBose等提出計算胎兒的體積的方法，復旦大學婦產科醫院李笑天等曾採用人工神經網路的方法預測胎兒體重。羅來敏等報導當雙頂徑>10cm者90%為巨大胎兒。因此，超聲檢查的胎兒雙頂徑在預測巨大胎兒中有很大的參考價值。
AC和FL在預測胎兒體重中也扮演了十分重要的角色。AC可能是單項指標中預測巨大胎兒相對較準確的指標。Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周開始系統地監測胎兒的AC，若AC的增長數量大於平均值，巨大胎兒的發病率升高。FL是胎兒長骨發育的指標，FL與胎兒的臀頂徑呈線性相關，在預測胎兒體重中有獨特的作用，聯合其他指標可提高預測的準確性。根據近10年的文獻報導，預測巨大胎兒的敏感性僅為60%，特異性為90%。1996年Adashek等認為根據目前的方法預測胎兒體重，當預測值>4000g時，不管新生兒實際上是否巨大胎兒，剖宮產的比率明顯升高。
因此，目前根據超聲檢查的胎兒徑線預測胎兒體重的方法的優點尚未得到證明，但是，超聲檢查的數據可以為臨床產科醫師提供參考。臨床診斷巨大胎兒要根據臨床病史、腹部檢查、宮底高度和腹圍、以及超聲測量的胎兒徑線，綜合分析，結合臨床經驗診斷巨大胎兒。
治療
1. 孕期處理：孕期發現胎兒偏大或巨大兒史應排除糖尿病。一經證實積極控血糖。孕36周后酌情擇期結束妊娠。
2. 分娩期處理
（1）有巨大兒可能者，在分娩過程嚴密觀察產程，產時監護，不宜試產過久。
（2）臨產及第一產程因巨大兒可導致宮縮乏力，胎頭入盆困難者可行剖宮產。Ⅱ產程胎頭下降停滯在棘下2cm以上，產瘤大應行剖宮產。先露在棘下3cm，有陰道分娩可能，可行產鉗助娩。要警惕肩難產。
3. 肩難產的處理：胎頭娩出後，胎肩娩出困難，前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，為肩難產。胎胸受壓不能呼吸，需要正確而快速的處理，首先清理胎兒口腔及呼吸道粘液快速查清肩難產的因素，做好搶救新生兒的準備，給o2吸入復甦等，選兩側阻滯麻醉產道鬆弛，做足夠大的會陰切開。
肩難產可採取以下手法：
1. 屈曲大腿助產法：全產婦儘量向上屈曲大腿，使雙腿貼腹壁，雙手抱腿或抱膝使腰骶段脊柱彎曲度縮小，縮小骨盆傾斜度，恥骨聯合可升高數厘米，使嵌頓於恥聯後的前肩自然鬆弛而娩出。
2. 壓前肩法。在恥聯上方向胎兒前肩稍加壓有助於嵌頓的前肩娩出。
3. 鏇肩法：助產者伸手入陰道，放在胎肩峰與胎胛間，握其後肩促向胸部方向轉動，另一手置胎兒前肩部，雙手加壓鏇轉胎肩達骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩鬆動，得以娩出，也可將後肩鏇轉180°，在鏇轉過程娩出後肩。忌牽拉胎頭過猛或鏇轉兒頸以免臂叢神經損傷。
4.先牽出後臂娩出後肩法：助產者手順骶道進入陰道，以中、食二指壓後肘窩，使胎兒屈前臂，握住一手臂，沿胎兒胸、面部滑出陰道而娩出胎兒後肩及上肢後將胎肩鏇至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭助前肩入盆後娩出。
5.以上處理無效時，可剪斷胎兒鎖骨， 縮小肩徑而娩出，勿傷及下方血管，娩出後縫合軟組織，按鎖骨骨折處理。（ 術前要同家屬說清情況，徵得家屬同意）。
6.產後預防出血與感染，常規詳細檢查產道有無損傷。
附：關於剖宮產的一些問題
剖宮產是解除孕婦及胎兒危急狀態的有效方法之一，也是解決難產最終最有效的一種手段，但剖宮產有一定併發症，套用不當可導致母兒損傷，甚至危及生命。產科工作中常出現兩種傾向，一種認為剖宮產輕而易舉、安全，可取代一切難產手術，不做認真檢查分析，輕率施術；另一種母兒確實存在危險，急需手術，而猶豫不決，坐失良機。所以如何正確使用剖宮產手術，是產科工作者日常工作中極為重要的問題。
檢查
巨大胎兒 預測巨大兒除考慮孕婦體重指數等相關因素外，可採用：
①宮高×腹圍+200g，該公式對巨大兒預測準確率可達60%以上。但此方法常受孕婦胖瘦、羊水多少、胎先露高低等因素影響。
②(子宮底高度+腹圍)≥140.0cm、B超檢測雙頂徑(BPD)≥9.5cm、股骨長徑(FL)≥7.5cm3項指標中，有2項符合即可擬診為巨大兒。
③以BPD+FL≥16.5cm作為預測巨大兒的標準，符合率達84.7%，該方法簡便易行，而且不受胎先露高低、孕婦腹壁脂肪厚薄、羊水多少的影響。
鑑別
巨大胎兒 主要與過期妊娠相鑑別。
妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發生率約占妊娠總數的5～12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高，並隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。對胎兒和母親的危害：1、胎兒窘迫2、羊水量減少3、分娩困難及損傷。
與羊水過多相鑑別。
羊水過多可分為急性和慢性二種大多數患者的羊水量增加較緩慢，無明顯的主訴，為慢性羊水過多;若羊水量在數天內迅速增加，出現嚴重腹脹胸悶、氣急不能平臥等症狀，為急性羊水過多。慢性羊水過多的發生率是急性羊水過多的3倍。
鑑別要點：
1.根據病史是否為過期妊娠。
2.B超檢查區別巨大胎兒及羊水過多。
指征
（ 一）難產性因素：由於產道、產力、胎兒異常導致難產，需行剖宮產結束分娩。
1. 頭盆不稱：包括骨盆狹窄、畸形、胎兒過大、胎兒大小與骨盆不適應。
（1）骨盆入口不稱：扁平骨盆、胎兒偏大，需嚴格試產，失敗後才行剖宮產。
(2)中骨盆不稱:從骨棘間徑<9.5cm,試產中宮口開8一9cm，先露停止在s 2cm以上或宮口開全先露仍不下降，恥骨聯合上一指可觸及胎頭頸溝，宜行剖宮產。
（3）骨盆出口不稱：骶尾關節固定，尾骨向前翹起，出口前後徑短。
2.胎頭位置異常：高直後位，前不均傾位、額後位、頦後位為絕對手術指征，持續性枕後位、枕橫位，胎頭下降停滯。
3. 胎位異常：不能糾正的橫位、臀位。
4. 軟產道異常（1）軟產道疤痕、畸形。（2）宮頸癌。（3）宮頸肌瘤，卵巢囊腫，阻礙先露下降。
5.產力異常；經處理無效。
（ 二）非難產性因素：妊娠期、分娩期母兒合併症、急需結束妊娠。
1.胎兒窘迫。
2.產前出血，前置胎盤，胎盤早剝，短期內不能從陰道分娩者。
3. 重度妊高征：經治療效果不好者。
4. 過期妊娠，引產失敗，nst 無反應， oct提示晚減，評分≤5分。
5. 羊水過少，高年初產婦寶貝兒。
7. 疤痕子宮無試產條件者。
（ 三）剖宮產同時行子宮切除術指征
1. 重度胎盤早剝致子宮卒中，經處理無效。
2. 產後大出血，經多種處理無效者。
3. 經產婦宮腔嚴重感染者。
併發症
1.肩難產
巨大胎兒經陰道分娩者，肩難產的發病率增加，特別是糖尿病的巨大胎兒。非糖尿病妊娠的新生兒出生體重>4500g者，肩難產的發生率為15%。出生體重在4000g以上，4500g以下者，肩難產的發生率約為7%。出生體重<4000g者，肩難產的發病率為1%以下。但是，在妊娠期糖尿病患者中，三組的肩難產的發生率分別為50%、14%和1.2%。肩難產若處理不當，或時間延遲，可以發生嚴重的併發症，甚至危及生命，如新生兒窒息、胎糞吸入綜合徵以及各種產傷。頭部損傷可有頭皮血腫、顱內出血、面神經癱瘓、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折等，甚至發生膈神經損傷。
2.頭盆不稱
由於巨大胎兒的胎頭較大，造成孕婦的骨盆相對狹窄，頭盆不稱的發生率增加。在胎頭雙頂徑較大者，直至臨產後胎頭始終不入盆：表現為第一產程延長：若胎頭擱置在骨盆入口平面以上，稱為騎跨征陽性。表現為第二產程延長：若雙頂徑相對小於胸腹徑，胎頭下降受阻。由於產程延長易導致繼發性宮縮乏力;同時巨大胎兒的子宮容積較大，子宮肌纖維的張力較高，肌纖維的過度牽拉，易發生原發性宮縮乏力;宮縮乏力反過來又導致產程延長、胎位異常、軟產道裂傷、產後宮縮乏力、產後出血等併發症增加。由於難產率升高，剖宮產和陰道手術產(產鉗、吸引器)的發生率增加。在落後地區若不及時處理，可以發生子宮破裂;在城市中可因預防難產而使巨大胎兒的剖宮產率增加。
3.新生兒疾病
由於高濃度的胰島素可降低3-磷酸甘油和雙氧丙酮的濃度，從而抑制磷脂的合成，易發生新生兒呼吸窘迫征。妊娠期糖尿病或妊娠合併糖尿病孕婦的胎兒因長期的高血糖環境，其胰腺的分泌功能亢進，分娩後若不及時補充能量，新生兒易發生低血糖，嚴重者危及新生兒的生命或不可逆的腦損傷。另外，低鈣血症、高膽紅素血症、紅細胞增多症等發病率在巨大胎兒中增加。
治療前注意事項
孕婦應適度參加活動，不要整天待在家裡坐著或躺著。
適當補充營養，減少高熱量、高脂肪、高糖分食品的攝入，保持自身體重和胎兒體重的勻速增長。胎兒一般在孕16周之前每周平均增長10克，17-27周每周平均增長85克，28～38周之間每周平均增長200克，直至38周以後每周平均增長70克。對照此標準，密切關注胎兒的生長發育進程，當發現胎兒增長過快時，應該及早去醫院做一次糖耐量的檢測和營養諮詢，合理調整飲食，避免隱性糖尿病的發生。
為胎兒做一次心臟超音波檢查，以明確有無先天性心臟畸形存在，做到早期干預。
飲食保健
妊娠期一定要合理營養，平衡膳食，不可暴食，注意防止肥胖。在孕中晚期，準媽媽在攝入足夠營養的同時，應儘可能控制過多攝取高脂肪及高熱量的飲食，以預防胎兒巨大。倘若發現胎兒生長發育過快，可向醫生諮詢，合理調整飲食結構。
專家特別提醒：要均衡攝入營養。由於孕婦的營養狀況對胎兒腦組織的發育影響很大，孕早期，胚胎尚小時，增加一些富含維生素B的食物，可以穀物、蔬菜、水果為主。孕中期，胎兒的生長加速，各器官系統處於分化奠定階段，孕婦的熱量消耗和所需要的蛋白質比正常人增加10%～20%，因此食物要以乳品、肉類、蛋類、豆類、蔬菜、水果為主。孕晚期，處於胎兒骨骼發育、皮下脂肪積貯、體重增加的階段，孕婦除攝取適當的碳水化合物、蛋白質類食物外，還可適當增加脂肪性食物。
另外，還需多食肝、骨頭湯、海鮮等食物，從中攝入一些鈣、鐵、磷等微量元素。
孕產醫學術語
| 懷孕生子對很多人來說都是頭等大事，有關孕產的醫學術語是否大家都熟知呢？本任務帶大家一起來熟悉孕產相關的醫學術語。 |
