小腸瘺病因
小腸瘺原因很多，大致可分為手術、損傷、疾病引起和先天性等。其中絕大部分為手術所引起。
（一）手術所致手術為小腸瘺最常見的原因。中國西安醫學院王居鄰等報告1957～1983年間收治的82例小腸瘺中95.1％為手術後發生的。Roback等報告55例高位小腸瘺除1例為Crohn病並發腸援外均發生於手術後。手術後產生腸瘺的原因是多種多樣的。
腸道梗阻（2）十二指腸瘺：由於僅有部分腹膜復蓋、十二指腸在吻合或縫合後易發生瘺。按瘺發生於殘端縫閉處或腸壁切開縫合處可分為端瘺和側瘺，其中以側瘺丟失腸液更為嚴重，預後也更差。端瘺多發生在胃切除術後，或因殘端有疤痕組織，或因血供不足，或因縫合操作不當，如內翻過多、張力過高等引起。側瘺很大一部分乃經十二指腸奧狄氏括約肌切開成形術後，或因切開縫合時有疏漏產生十二指腸後壁漏，或因十二指腸前壁縱切後橫縫張力過高而漏；亦可發生於右腎切除術或右側結腸手術時誤傷十二指腸。
（3）手術損傷：腹部手術時如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術者經驗不足、動作粗暴時可損傷腸壁或其血供應而造成腸瘺。其中特別以廣泛性腸粘連手術分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。
（4）手術後遺留紗布等異物或引流管、鋼絲縫線等放置不當：腹腔內遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經手術引流後形成外瘺。腹部手術後安放引流管不當（管太硬，導管緊壓腸壁上）可壓迫、磨損腸壁而形成外瘺。手術後腹壁盲目戳創放入引流管時應小心輕柔以避免損傷。此外腹腔內引流管負壓吸引有可能吸住腸壁，引起腸壁缺血壞死穿孔，應予避免。如有必要持續負壓吸引，應當用雙套管引流。為減張用鋼絲縫線最好放在腹膜外，否則當腸過度脹氣時鋼絲壓在腸壁上而發生腸瘺。
（二）外傷腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺。尤其是部分位腹膜後的十二指腸，因固定而易受擠壓傷。腸穿破一般進入游離腹腔，造成瀰漫性腹膜炎；後壁穿破形成腹膜後膿腫，以後可破入游離腹腔。
有報導針刺治療造成腸瘺的。放射治療也有可能損傷腸壁而造成瘺。
腸結核（四）先天性異常卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。
小腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異。一般說高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重。大致有下述病理生理改變。
（一）失水和電解質、酸鹼平衡的紊亂成年人每日胃腸道分泌液量估計為7000～10，000ml，大部分在迴腸和結腸近段重行吸收。所以十二指腸和空腸上段的高位小腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達7000ml。因此，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環衰竭、休克。
在大量失水的同時尚有電解質的丟失，具體根據瘺的部位而異。如主要丟失胃液則電解質的丟失以H+和Cl為主，如損失腸液則以Na+、K+和HCO3為主。一般小腸瘺可每日丟失NaCl2～40g。隨著電解質的丟失必然影響酸鹼平衡，大量鹼性腸液喪失往往引起代謝性酸中毒，如喪失酸性胃液則可產生低鉀性鹼中毒。
低位腸瘺的水和電解質的丟失較少，如迴腸遠段瘺每日失液量僅200ml左右，很少引起嚴重的生理擾亂。
高位小腸與結腸間的內瘺將一長段具有重要消化吸收功能的腸段短路，可產生嚴重腹瀉，同樣可引起嚴重的水電解質紊亂和營養障礙。
（二）感染少數小腸瘺乃手術引流處不癒合而形成，如十二指腸或空腸造口不癒合；另有一些內瘺系通過已粘連的兩個空腔臟器間逐漸穿通而形成；這些瘺在形成過程中不伴有明顯的局部或全身感染。然而大多數腸瘺在形成過程均並發局限性或瀰漫性腹膜炎，並發膿腫，單個或多個。病人有發熱、腹痛、腹脹，胃腸道功能紊亂如噁心、嘔吐、納差、腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒症狀，甚至敗血症、休克、死亡；亦可餅發應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
（三）營養不良隨著腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質的喪失，消化吸收功能受到損害，於是造成負氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血、低蛋白血症，甚至形成惡液質而死亡。
（四）瘺口周圍皮膚糜爛由於消化液長時間浸蝕，瘺口周圍皮膚極易發生糜爛，病人訴劇烈疼痛。尤其高位腸瘺腸液內含豐富消化酶，更易產生皮膚損害。腹腔內瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。
症狀
腹部攝片小腸瘺的臨床表現因不同部位、不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時期亦有不同的表現。現以最常見的腹部手術後小腸瘺為例作介紹。
典型例子為一位胃腸道手術後2～7天的病人，術後來順利恢復，體溫持續在38℃以上，心跳每分鐘超過100次，訴全身不適、腹脹。胃腸道功能未恢復，表現為噁心、嘔吐、無排氣排便或大便次數增多，為水樣稀便，量少，解便後依然腹脹不適。體格檢查時除腹脹外有腹部局限或瀰漫性觸痛，但一般無肌強直。上述為腹腔感染、腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹的表現。如果未能及時診斷處理，在切口處出現紅腫，鏇即穿破排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1～2天后即為腸內容物。根據瘺位置高低而漏出液量和性質不同：高位小腸瘺失液量多而質稀薄、含膽汁和胰液；低位瘺漏出液量較少而量稠。高位瘺或瘺遠側有梗阻時失液量多，可造成重度脫水和電解質紊亂。多數腸瘺伴有一個或多個膿腫，成瘺後一般引流仍不通暢，加上營養補入困難，病人很快消瘦、營養不良，可伴發持久的膿毒症和敗血症，多器官衰竭而死亡。如腸瘺引流通暢，腹腔感染就可被控制，病人一般情況好轉。又瘺口經久不愈，尚可引起周圍皮膚糜爛。
檢查
剛果紅（2）瘺管造影：是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細塑膠導管，瘺口用金屬物作標誌。從導管注入造影劑如泛影葡胺，12.5％碘化鈉或碘油等，同時在螢光屏上觀察造影劑的走向。此時可調節導管插入深度，造影劑注入數量和病者體位。挑選合適時間攝片，並在幾分鐘後可重複攝片，據以了解瘺管長短，通向何段腸道，有無膿腫存在等。
（3）胃腸道鋇餐造影：亦可顯示腸瘺的部位。但由於鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個瘺管和膿腫。但可觀察有無瘺遠側腸道梗阻。另一方面小腸內瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施。如懷疑結腸瘺時也可作鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內瘺，腹部平片就可見到膽道內氣體顯影，在鋇餐時則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進入膽囊或膽管而證實診斷。
治療
（一）小腸內瘺的治療首先要解決原發病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內炎性病變所致，應先控制原發病的急性病變，然後施行手術治療。可施行單純瘺口修補術，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連後切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織後橫行縫合創口，再切除病變的膽囊。如內瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎症等，宜切除病變腸段作對端吻合。
（二）小腸外瘺的治療因不同病期而異。以下分三個時期來敘述，但需指出，下述時間的劃分只是大致的，是可以根據不同病人而變化的。
1、早期腹膜炎期，大致在發病後2～4周以內。治療的關鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時糾正低血容量和水電解質紊亂，注意保護瘺口周圍皮膚。
（1）發現腹腔膿腫，即予徹底引流：診斷腹膜炎或腹腔膿腫後，可作短時間準備後及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔後安置雙套管引流。注意有多發膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細塑膠管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
（2）糾正低血容量和水電解質紊亂：很多腸瘺患者有血管內和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應首先糾正低血容量，並補充足量的等滲液。同時安放胃腸減壓使胃腸道處於功能靜止狀態，減少分泌，減低丟失量。引流術後的補液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調節，尚可測定電解質和血氣分析以了解電解質和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時亦可測定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內即可完全糾正，以後再根據喪失量予以補充以維持內環境穩定。
廣譜抗生素（4）控制腸瘺，防止皮膚糜爛：小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術治療。對不同病人應設計不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負壓持續吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處於身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發展，並據以決定補液量。瘺口周圍皮膚必須塗氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
2、中期大致為病後第2、3個月。腹腔內感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續注意保持良好引流和控制感染外，繼續保護瘺口旁皮膚。更重要的是補充營養，增強體質，爭取腸瘺自行閉合。
腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合併膿毒症外，另一重要原因乃營養不良，體重減輕，貧血和低蛋白血症。這是由於從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強調治療腸瘺時改善營養的重要作用。南京軍區總院報告血清白蛋白低於2．5g/dl者33.8％死亡，高於2．5g/dl者僅L6％死亡。
補充營養的方法有多種，應根據具體情況予以選擇：
（1）靜脈營養：腸瘺初期不可經口進食，因為食物可在腸道內刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營養不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質紊亂糾正後即可開始靜脈營養。祗需控制感染，靜脈營養完全可以使病人獲得正氮平衡並保持滿意的營養狀態。如有必要，靜脈營養可在腸瘺的整個治療過程繼續套用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補液難以完成這一要求，需在中心靜脈內插管。長期大靜脈內插管要注意防止導管感染。
（2）經導管或經口進食：從長遠看，經消化道給營養優於經靜脈營養，因為腸黏膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內營養物。方法根據瘺位置而異。高位瘺可經口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質食物或混合奶，亦可在瘺遠端作空腸造口灌注營養。低位瘺如迴腸遠段或結腸瘺可經口進正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營養補充較為困難，往往除靜脈營養外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數為單純分子形式的營養物，包括寡肽胺基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，並按需加無機物和維生素。
通過以上治療，約40～70％的腸瘺可自行癒合。
3、後期指腸瘺發生3個月後。此時營養維持滿意，胃腸道功能已恢復，如腸瘺未癒合，可進行手術治療。
油紗布（1）單純腸瘺修補術：適用於瘺口較小、周圍感染基本控制者，應切除瘺口周圍疤痕後再縫合，否則易失敗。多數小的內瘺適宜於施行修補術。一些手術後吻合口漏的早期也可試行修補術，但失敗率高。近年來用腸段漿膜片貼補覆蓋修補處，可提高修補成功率。
（2）瘺口部腸段切除吻合：是腸瘺手術治療最常套用的方法，也是效果最好的方法。
（3）腸瘺曠置術：適用於瘺口部腸曲粘連成團難以分離時，在粘連團外分離出遠近側兩腸段予以切斷後將遠近兩游離腸段對端吻合恢復腸通路，粘連團兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺癒合後再作二期手術切除粘連腸團。
鑑別
與小腸損傷相鑑別，胃腸道手術或腹部外傷後從切口或創口持續流出腸內容物就提示有腸瘺存在。
預防
防止腹部外傷，腹部手術時密切注意，避免損傷小腸，積極治療小腸原發性疾病。
併發症
小腸瘺每日喪失腸液量較多，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環衰竭、休克等併發症。
小腸瘺造成胃腸道功能紊亂，可出現腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒症狀，甚至敗血症、休克、死亡；亦可並發應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
