病因
小腸損傷是由直接暴力和間接暴力所致主要見於腹部鈍器傷、由高處墜落或突然減速等造成的空迴腸破裂一般認為破裂好發部位在近段空腸距Treitz韌帶50cm以內和末段迴腸距回盲部50cm以內外傷性損害一般可分為閉合性腸損傷、開放性腸損傷和醫源性腸損傷。
1.閉合性腸損傷依據暴力作用原理不同，可以分為4種情況。
(1)直接暴力致傷：腰骶椎生理前曲較其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用於腹壁並向腰骶椎方向傳導致使小腸或包括系膜受到傷害。在強大的外力直接作用下，腸管被擠壓於腹壁與脊柱或骶骨岬之間造成小腸的挫裂傷，嚴重的可直接切斷小腸。來自於臍周圍正中部位的損傷多傷及空迴腸，有時伴有腸系膜的斷裂、挫傷出血，稍偏於體軸的外力可同時合併有肝、脾、腎臟、結腸的損傷腹部受到大面積暴力作用時，能因十二指腸空腸曲和迴腸下段同時關閉使空腸上段形成閉袢，腸腔內的壓力驟增而破裂這種損傷常發生在飽餐後破裂穿孔多發生在遠離受暴力擠壓部位腸內容充盈腸段的小腸側壁。
(2)側方暴力致傷：外力也可以沿體軸斜切的方向作用於腹部，使腸管連同系膜向一側迅速移動，當移動的範圍超過固定腸管系膜或韌帶的承受能力時，就可能造成腸管自附著處的撕裂好發部位常見於空腸起始部靠近Treitz韌帶附近或被腹膜反折固定的迴腸末端。依同樣道理，這種損傷也可發生在腹腔炎性病變、腹部手術或接受過腹腔內用藥等造成腹腔內病理性粘連，腸管與腹壁或周圍組織器官固定處附近。來自於側方暴力也可以造成一段局部腸管內的壓力驟增，原已充盈脹氣的腸管來不及疏散外力或在曲折充盈的腸袢間一時沒有迴轉的餘地，當腸腔內流體壓力急劇增高時則可在遠離外力作用處的腸管側壁系膜血管斜行穿入部造成腸管的爆裂或發生小的穿孔，直徑一般為0.5cm，周圍的腸壁與系膜均正常，這種損傷容易被探查時遺漏。
(3)間接暴力致傷：多發生在對抗腸管慣性運動的受力機制下，當患者由高處墜落、跌傷、驟停時腸管或系膜抗禦不了這種位置突然改變所施與的壓力，通過傳導造成小腸斷裂或撕裂這種傷害多發生在小腸兩端固定處，如附著於後腹壁的空迴腸兩端附近和游離度最大的空迴腸交接部位。多見於含有大量食糜、處於充盈狀態的小腸
(4)自身肌肉強烈收縮致傷：用力不當造成身體突然後仰使腹部肌肉強烈收縮，腹內壓力升高導致小腸或系膜撕裂，也有的是腹肌收縮對抗了腸管正常的運動所致。腹肌自身強烈收縮造成小腸破裂的情況較少見，天津醫科大學總醫院曾收治1例76歲高齡男性患者，因用雙手與他人協同抬提重物，其後逐漸出現腹痛和腹膜刺激征手術證實在距回盲部150cm處有0.5cm迴腸破裂、黏膜外翻。
2.開放性腸損傷主要為銳器致傷如彈傷、彈片或彈珠傷、銳器傷開放性小腸損傷必須有異物進入或經過腹腔，有可能是單次單創口受傷也可能多次多創口受傷受損害的腸管可以遠離創口部位，常可造成多發的腸破裂或複合性損傷。
3.醫源性腸損傷醫療中的小腸損傷也時有發生，常見的原因如手術分離粘連時無意間損傷腸管，腹腔穿刺時刺傷脹氣或高度充盈的腸管內鏡操作的意外損傷以及施行人工流產手術時誤傷小腸發生腸穿孔或腸破裂等，也有時損傷空迴腸血管形成血腫等。
發病機制
小腸損傷的病理改變決定於小腸的受力程度和部位以及有無合併損傷等。
1.閉合性腸損傷閉合性腸損傷的病理表現為腸壁的挫傷、血腫和破裂。輕微的腸壁挫傷時，受傷的腸管僅有局部充血、水腫，腸壁的組織連續性沒有受到破壞，血液供應尚好多能自行癒合。嚴重的挫傷可使受傷的腸黏膜失去應有的完整性，局部缺血的範圍超過側支循環代償的程度，最終將發展為潰瘍腸壁壞死出現穿孔腸內容物和細菌可自穿孔的腸壁進入腹腔引起腹膜炎挫傷的腸壁癒合後也可能形成腸管的瘢痕性狹窄。
腸壁裂傷後的病理改變隨損傷深度和範圍不同而異。對於沒有損害到肌層的單純性黏膜裂傷和範圍不大的單純性漿膜層裂傷能依靠機體自身的修復能力使損傷癒合，不發生明顯的臨床症狀也無後遺症損害到漿肌層的裂傷可有明顯滲血和炎症改變，甚至在損傷部發生腸破裂若黏膜裂傷累及黏膜下血管可在局部出血的基礎上造成感染及腸穿孔。因此對較重的腸壁裂傷儘管早期沒有出現嚴重的併發症，為防止其隱患的存在還必須強調治療上的主動性。
空迴腸在腹腔中較其他器官游離，發生血管損傷造成血腫的機會相對較少，但空腸上段及迴腸末段的腸管較為固定、系膜短、缺乏緩衝能力，受到外力直接作用後可損傷腸系膜上動靜脈或腸系膜下動靜脈及其分支血管，形成血腫塊，對腸壁的威脅嚴重。少量持續出血可沿腸間蔓延發展成較大血腫影響腸管的血運。血腫發展到一定程度可突破漿膜或黏膜嚴重的可出現失血性休克或死亡。在血腫的基礎上可發生繼發的腸潰瘍、穿孔腹腔膿腫、腹膜炎等。
2.開放性腸損傷開放性腸損傷的特點是腹壁和腸管同時受傷，有時可見腸內容物經由腹壁傷口流出。在處理腹腔異物時必須注意尋找異物相對腸壁的出口和入口多數傷口為對口性。槍彈傷的彈道可以在腸腔內潛行一段距離，致使在腸管表面兩個破裂口的距離較遠。大的彈片損傷範圍局限，鋼珠彈可能造成數量多達幾十處的腸管損傷破裂口小、分布面廣容易被遺漏當損傷的軌跡與腸管呈切線方向、穿透物恰巧停留在腸腔內或損傷的力度未能達到腸壁的另一側時可能只有一個破裂口。
開放性小腸損傷的病理改變主要為腹膜炎小的穿孔僅有極少量的腸內容進入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症狀。小腸損傷破裂較大，或來院就診的時間稍晚可經腹壁開放創口內流出胃腸道內容物或溢出氣體，更嚴重的損傷可能經由腹壁創口流出血液或受損的腸管、網膜等組織。
臨床表現
小腸損傷的臨床表現決定於損傷的程度、受傷的時間及是否伴有其他臟器損傷。
腸壁挫傷或血腫一般在受傷初期可有輕度或局限性腹膜刺激症狀，患者全身無明顯改變，隨著血腫的吸收或挫傷炎症的修復，腹部體徵可以消失但也可因病理變化加重而造成腸壁壞死、穿孔引起腹膜炎症。
腸破裂、穿孔時，腸內容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表現為劇烈的腹痛，伴有噁心、嘔吐。查體可見患者面色蒼白、皮膚厥冷、脈搏微弱、呼吸急促、血壓下降。可有全腹壓痛、反跳痛腹肌緊張移動性濁音陽性及腸鳴音消失，隨著距受傷時間的推移感染中毒症狀加重。
小腸破裂後只有部分病人有氣腹，如無氣腹表現不能否定小腸穿孔的診斷。有部分病人由於小腸損傷後裂口不大或受食物殘渣、纖維蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在幾小時或十幾小時內無明確的腹膜炎症表現，稱為症狀隱匿期，應注意觀察腹部體徵的變化
小腸損傷可合併有腹內實質臟器破裂，造成出血及休克也可合併多器官和組織損傷，應強調認真了解傷情，做出明確診斷。
診斷
根據上述典型的臨床表現，診斷多較容易。開放性腹部損傷時臨床醫生自然會想到有無腸損傷的可能，有些病例甚至可以直接看到腸內容物膨出；閉合性腹部損傷中腸破口較大或橫斷傷者，因大量腸內容物的刺激，早期出現急性瀰漫性腹膜炎，因此不易造成漏診。而對那些破口較小又被食物或異物堵塞，另外黏膜外翻及腸壁的強烈痙攣，腸內容物溢出少腹膜炎症及氣腹征可不典型診斷較為困難。
1.診斷依據術前明確診斷的依據主要有：①有直接或間接的暴力外傷史，作用部位主要位於腹部；②有自發腹痛且持續存在；③腹痛位置固定或範圍逐漸擴大；④有腹膜刺激征；⑤隨診發現腹部症狀加重但無內出血征；⑥有膈下游離氣體徵；⑦局限性小腸氣液平；⑧B超有局部液性暗區或游離腹腔內有氣體聲影；⑨腹腔穿刺有腹水；⑩有感染中毒性休克。
2.診斷注意問題為了提高早期診斷率，診斷過程應注意以下幾點：
(1)詳細詢問與體檢：如受傷部位、外力大小、方向、傷後病人的反應；進行全面仔細的查體對腹部壓痛部位、範圍、肝濁音界的變化、是否有移動性濁音、腸鳴音變化要逐一進行檢查。
(2)密切觀察：對一時不能明確診斷者，要特別注意第一印象，動態觀察，反覆對比。觀察期間原則上應留院進行，不套用麻醉止痛藥物；對多發性創傷病人，因病情複雜和危重，往往僅注意腹部以外的明顯損傷，如骨折、顱腦損傷或合併休克、昏迷，掩蓋了腹部損傷的表現。此類病人應在積極抗休克的同時處理其他合併傷，並密切觀察腹部體徵變化。
檢查
實驗室檢查：
1.血液檢查示白細胞計數增加、血細胞比容上升、血容量減少。
2.腹腔穿刺液檢查肉眼見有腸內容物，鏡檢白細胞超過5×108/L即可作出診斷。
3.腹腔灌洗液檢查鏡檢白細胞超過5×108/L時提示有腸損傷性穿孔，紅細胞超過1×1010/L時則提示有內出血。澱粉酶超過128文氏單位或大於100蘇氏單位多提示有胰腺損傷。
其它輔助檢查：
1.X線檢查立位或側臥位進行腹部X線透視或攝片出現膈下游離氣體或側腹部游離氣體是診斷小腸閉合性損傷合併穿孔的最有力的依據，但陽性率僅為30%在進行X線檢查時要排除腹部開放傷所致氣腹和醫源性氣腹因素。
2.腹腔穿刺對疑為小腸破裂者可先行診斷性腹腔穿刺，腹腔穿刺術是腹部損傷和急腹症常用的輔助診斷或確診手段之一對小腸破裂的確診率達70%～90%。穿刺部位只要不損傷膽囊、膀胱粘連在腹壁上的腸管，原則上可以選擇在腹部任何部位，一般常在下腹部的一側或兩側，也可根據受傷的機制選擇在上腹部兩側或平臍的兩側穿刺時要選擇有足夠長度和口徑的注射針頭針頭過細影響腹腔內容物的流出，過粗無疑將增加腹腔的損傷的機會，針頭的角度要鈍，針管要能提供一定的負壓。若抽出混濁膿性液體和腸內容物，可考慮小腸破裂的可能應進一步鏡檢明確診斷。
3.腹腔灌洗為提高早期對腸穿孔、內出血的診斷率在行腹腔穿刺置管後經導管注入250～500ml生理鹽水，適當變換體位並稍停片刻後將灌入腹腔的液體部分吸出，通過觀察其顏色、清濁度氣味及化驗檢查分析判斷腹內情況。
4.超音波檢查超聲對人體沒有損害、設備簡單、費用低廉，可以反覆在床旁進行，也可指導具體的穿刺部位行介入診斷，對腹部損傷的診斷有重要作用。有報導，B超所能發現的最少腹水量在200ml左右，可在腹腔的隱窩、凹陷或間隙表現出局部低回聲的液性暗區，其後伴聲影腹腔內有氣體時可利用氣體在腹腔內有較大的移動度、比重輕和對超聲形成散射的特點發現在重力的反對側呈天幕狀、緊貼於腹壁且隨體位移動的氣體聲影。B超檢查顯示血腫部位之腸管壁增厚及液性暗區，周圍顯示強光團反射伴不穩定性聲影。
5.CT檢查CT是利用人體對X線吸收，經計算機處理顯像進行診斷的，CT對早期發現腹腔游離氣體的檢出率可達48%～70%。解析度高於超聲，定位準確，可重複進行利於排除實質性臟器損傷和內出血的診斷CT檢查可以明確血腫的位置及大小。
6.選擇性動脈造影選擇性動脈造影通過動脈、靜脈和毛細血管顯影對疾病進行診斷。最適合對血管損傷，尤其是活動性大出血的診斷，套用血管造影對合併有腸系膜血管破裂的小腸損傷有一定作用。
治療
外傷性小腸破裂的預後與治療是否及時合理有很大關係。對多發複合傷中的腸破裂，治療要分輕重緩急，採取綜合措施，治療休克當為首位凡有手術指征者，除個別危重不能耐受手術或最簡易有效的手術都不能耐受者外，均應早手術治療，因為這部分病人非手術不能解除休克，等待病情穩定後再手術是不可能的值得提出的是，有充分準備的積極手術，即使希望很小的危重病例，搶救成功率也是很高的。
1.非手術治療
(1)補液和營養：迅速建立靜脈通道，補充水及電解質，保持輸液通暢，注意糾正水、電解質及酸鹼平衡失調，對伴有休克和重症瀰漫性腹膜炎病人，可進行中心靜脈插管補液根據中心靜脈壓決定補液量。根據病人具體情況適量補給全血、血漿或人體白蛋白，儘可能補給足夠的熱量對術後危重病人，體質較差、腸切除腸吻合後有可能引起腸瘺的病人可予以全胃腸外靜脈高營養，以減少病人自身的消耗、增強其抗病能力。
(2)禁食和胃腸減壓：可減少消化液分泌，吸出胃腸道的氣體和液體，從而減少腸內容物的繼續外溢或感染擴散，減少細菌和毒素進入血液循環，有利於病情的改善。
(3)抗生素的套用：套用抗生素對於防治細菌感染，從而減少毒素的產生都有一定作用。早期可選用廣譜抗生素，以後再根據細菌培養和藥敏試驗的結果加以調整，對於嚴重的腹內感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶(復達欣)、頭孢曲松(羅氏芬)等。
(4)感染性休克的治療：小腸破裂並發感染性休克，需及時有效地進行搶救。其措施包括：①迅速補充足量的血容量：應以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②糾正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒發生較早，而且嚴重。酸中毒能加重微循環功能障礙，不利於血容量的恢復。在補充血容量的同時從另一條靜脈內滴注5%碳酸氫鈉200ml以後根據CO2結合力或動脈血氣分析的結果再作補充。③皮質類固醇的套用：常用地塞米松20～40mg/次，1次/4h。④心血管藥物的套用：毒血症時，心功能受到一定程度的損害可採用毛花苷C(西地蘭)等治療常用藥物有多巴胺、間羥胺(阿拉明)等。⑤大劑量聯用廣譜抗生素。
2.手術探查對小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時進行。在處理小腸損傷的同時亦應綜合考慮對其他部位損傷的處理而不應顧此失彼，造成治療上的延誤。
(1)探查指征：①有腹膜炎體徵，或開始不明顯但隨著時間的進展腹膜炎症加重，腸鳴音逐漸減弱或消失；②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性；③X線腹部平片發現有氣腹者；④來院時已較晚，有典型受傷史呈現腹脹、休克者，應積極準備創造條件進行手術探查。
(2)手術探查：麻醉平穩後對開放性腹部損傷所造成的污染傷口與脫出內臟應進行進一步的清潔處理，防止對腹腔造成更多污染。
開腹探查一般取右側旁正中切口或右側經腹直肌切口，切口的中點平臍，必要時可向上、向下延伸。
進腹後發現腹腔內若有多量積血，應按下列順序檢查：肝、脾、兩側膈肌胃十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網膜、腸道及其系膜，最後檢查盆腔臟器。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經得到控制以後，才能重點尋找並處理腸道損傷探查時不能忽視和遺漏腸系膜內或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時，破裂口一般呈雙數，若探查中只見單數傷口時應盡力尋找另一個隱蔽的傷口。
腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血。控制住腸系膜出血後應仔細觀察腸袢色澤的變化和血液供應情況，若腸壁呈紫色經熱鹽水包敷不能恢復則反映腸管血循環障礙已不可逆須按壞死腸袢予以切除系膜破裂傷與腸管垂直時引起循環障礙的機會較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環障礙，須切除部分腸管。對系膜內的血腫有進行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結紮出血點觀察腸管有無血運障礙。在有較大的血管損傷時應予修復縫合，必須防止大塊結紮系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查後可以間斷縫合腸系膜切口。
開腹後未見嚴重出血或已有效控制出血後，應有順序地由Treitz韌帶或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認真仔細、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細小的破裂和隱蔽的小穿孔，對已發現的穿孔要防止腸內容物繼續流向腹腔，可暫時用Allis鉗夾和鹽水紗布包裹，至整個腸道檢查完畢後再決定處理方法。
(3)手術原則與方法：
①腸修補術：適用於創緣新鮮的小穿孔或線狀裂口，可以用絲線間斷橫行縫合。縫合前應進行徹底的清創術，剪除破裂口周圍已失活的組織，整理出血運良好的腸壁，防止術後腸破裂或腸瘺的發生。
②腸切除術：腸切除手術適合於：A.腸壁破裂口的缺損大、創面不整齊、污染嚴重以及縫合後可能發生腸腔狹窄的縱行裂傷；B.在有限的小段腸管區域內有多處不規則穿孔；C.腸管有嚴重挫傷或出血；D.腸管系膜緣有大量血腫；E.腸壁內有大血腫；F.腸壁與系膜間有超過3cm以上的大段撕脫；G.系膜嚴重挫傷橫行撕脫或撕裂導致腸壁血運障礙；H.腸管受到嚴重擠壓傷，無法確認還納入腹腔後的腸管是否不發生繼發的腸壞死；I.有人認為，當撕裂的長度等於或超過腸管直徑的50%或當一小段腸管多處撕裂的總長度等於或大於腸管直徑的50%時都應當行腸管切除術。
在腸切除吻合過程中為了防止吻合口瘺和腸管裂開，應注意斷端的血液循環，防止局部供血障礙認真處理腸壁和腸系膜的出血點，防止吻合口及系膜血腫形成。
③腸造瘺術：空腸迴腸穿孔超過36～48h，腸段挫傷或腹腔污染特別嚴重的，尤其術中不允許腸切除吻合時，可考慮腸外置造口。待術後機體恢復，腹腔條件好轉再行造瘺還納。腸造瘺手術將造成消化道內容物的流失，應儘量避免在空腸破裂處造瘺。
④腹腔沖洗術：腹腔污染嚴重者除徹底清除污染物和液體外，應使用5～8升溫生理鹽水反覆沖洗腹腔。
