概述
下肢深靜脈血栓該病一直在臨床上深受重視。19世紀著名醫學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態。但在臨床中發現，左下肢血栓形成遠遠高於右下肢，特別是原發性髂-股靜脈血栓形成。
血管外科學認為左與右之比為2-3:1。臨床觀察對600餘例下肢靜脈血栓患者治療總結髮現：左與右之比為7-8:1。
其主要原因是左髂總靜脈受到了右髂總動脈跨越時的擠壓而形成了凹。有時下肢深靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。
病因
十九世紀中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷和血液高凝狀態至今仍為各國學者所公認茲分述如下：
(一) 靜脈血流滯緩手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術中由於麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹失去收縮功能，術後又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處於鬆弛狀態，致使血流滯緩誘發下肢深靜脈血栓形成。據Borow報導，手術持續時間與深靜血栓的發生有關。手術持續時間1～2小時，20%發病；2～3小時，46.7%。3小時以上62.5%(國外報導的發病率遠較國內高)。並發現50%在術後，第1天發生30%，在術後第2天發生。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生於無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當高的血栓發生率。
(二) 靜脈壁的損傷
1、化學性損傷 靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。
2、機械性損傷 靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可產生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可並發髂股靜脈血栓形成。
3、感染性損傷 化膿性血栓性靜脈，炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。
(三) 血液高凝狀態這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少脾切除術後，由於血小板驟然增加，可增加血液凝固性燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量套用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。
綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產後深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合因素所致產後子宮內胎盤剝離，能在短期內迅速止血，不致發生產後大出血與血液的高凝狀態有密切關係。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態產後，再加臥床休息使下肢血流滯緩從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠處組織損傷產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁，同樣內皮細胞層出現裂隙，基底膜的內膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內膜，導致凝集過程的發。
分類
靜脈血栓可分為三種類型：
① 紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內;
② 白血栓包括纖維素成層的血小板和白細胞只有極少的紅細胞;
③ 混合血栓最常見包含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構成體部紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。
症狀體徵
下肢深靜脈血栓一.臨床症狀 本病最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時症狀，加重體檢有以下幾個特徵：
① 患肢腫脹腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精確的測量並與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體徵對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；
② 壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉膕窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；
③ Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由於腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；
④ 淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周后可姓淺靜脈曲張。
同時根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，茲分述如下：
1、小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術後最易發生血栓的部位，但有時常被漏診常見的症狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。
2、股靜脈血栓形成，絕大多數股靜脈血栓繼發於小腿深靜脈血栓，但少數股靜脈血栓也可單獨存在體徵為在內收肌管部位，膕窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。
3、髂股靜脈血栓形成，絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發於小腿深靜脈血栓，但有時原發於髂股靜脈或髂靜脈產後婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發生病變。發生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由於左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由於左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網狀畸形。
二.診斷：對於本病的診斷要點主要有以下幾點：
1、多見於產後盆腔術後外傷晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者；
2、起病較急患肢腫脹發硬疼痛活動後加重常伴有發熱脈快；
3、血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠側肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛後動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性；
4、後期血栓吸收機化常遺留靜脈機能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍腫脹等稱為深靜脈血栓形成后綜合征分為：
① 周圍型以血液倒灌為主。
② 中央型以血液回流障礙為主。
③ 混合型既有血液倒灌又有回流障礙。
5、血栓脫落可致肺栓塞；
6、放射性纖維蛋白原試驗都卜勒超聲及靜脈血流圖檢查有助於診斷靜脈造影可確定診斷。
檢查化驗
對診斷有困難的靜脈血栓形成可選用下列檢查以資確診
(一) 上行性靜脈造影可了解血栓的部位和範圍。病人仰臥取半直立位頭端高30～45o，先在踝部扎一橡皮管止血帶，壓迫淺靜脈用12號穿刺針直接經皮穿刺入足背，淺靜脈在一分鐘內注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視螢幕引導下先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片注射造影劑後，再快速注入生理鹽水以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發生。
(二) 靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器，連續針頭穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈，測得靜脈壓其數值。需與健側靜脈壓對照，這種檢查用於病變早期側支血管建立之前才有診斷價值。
(三) 血管無損傷性檢查法(vascularnoninvasivetechnique)。近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展，採用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗，超音波檢查電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗，對檢查小腿深靜脈血栓較敏感超音波檢查，對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如採用上述兩種檢查法診斷，尚難明確，仍需作靜脈造影，至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統的靜脈造影，不斷探索和完善無損傷檢查法乃是今後努力的方向。
鑑別診斷
下肢深靜脈血栓（一）急性動脈栓塞 本病也常表現為單側下肢的突發疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運動及皮膚感覺喪失足，背動脈脛後動脈搏動消失，有時股膕動脈搏動也消失，根據以上特點鑑別較易。
（二）急性下肢彌散性淋巴管炎 本病發病也較快肢體腫脹常伴有寒戰高熱，皮膚發紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點可與下肢深靜脈血栓相鑑別。
（三）淋巴水腫 本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處，
鑑別要點如下：下肢深靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑑別
臨床病象，深靜脈血栓形成淋巴水腫。
病史起病急，往往有手術、分娩或發燒病史起病，緩慢往往有幾年以上病史。
疼痛急性期，疼痛以後逐漸減輕無或輕微鈍痛患肢有沉重感。
皮膚不增厚，晚期增厚。
顏色可能青紫，無變化。
淺靜脈擴張，不擴張。
潰瘍與濕疹晚期常發生，一般不發生。
水腫柔軟，大腿小腿部明顯，踝足背足趾不明顯硬靱，大腿小腿踝足背中趾均明顯。
抬高患肢，水腫消退快，水腫消退慢。
（四）其他疾病凡因術後產後嚴重創傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑑別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。後者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑑別。
併發症
本病的併發症主要有以下幾種：
1、肺栓塞 肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據文獻報導，美國每年發生肺栓塞65萬人，死於肺栓塞者達24萬人了；英國統計每年發生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源於下肢深靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。有報導稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型症狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體徵。為肺囉音肺動脈瓣區第二音亢進奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多採用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲製成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位阻塞出血等併發症，且費用較高，
故臨床上要嚴格掌握其適應症以下情況可考慮安置濾器：
① DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血併發症。
② 抗凝治療仍有肺栓塞者。
③ 動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內膜剝脫術。
④ 首次肺栓塞後殘留DVT。
⑤ 廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經右側頸內靜脈置入。
2、出血 溶栓治療中最主要的併發症是出血，特別應警惕胃腸道顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴重的大出血應終止溶栓，並輸血或血漿對症治療。對於出血性併發症，應指導病人自我觀察及預防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚黏膜出血出現黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。
3、血栓形成后綜合征 是最常見最重要的併發症，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附於管壁，導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發生在下肢深靜脈血栓形成後數月至數年，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。有報導稱下肢深靜脈血栓形成患者遵照醫囑，出院後穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時抬高患肢，一般很少發生血栓形成后綜合征。對於已發生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關閉不全的可採用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈衝電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術後鼓勵病人足和趾經常主動活動，均取得滿意療效。
治療
急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術療法但偶爾仍需手術治療
1、非手術療效
⑴ 臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附於靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎症反應消退。在此期間避免用力排例，以防血栓脫落，導致肺栓塞。患肢抬高需高於心臟水平約離床20～30cm膝關節處，安置於稍屈曲位如抬高適宜就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動時需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓阻止下肢水腫發，展彈力襪使用時間：
① 對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎一般不需用但如踝部及小腿下部出現水腫可用數周；
② 對膕股靜脈血栓形成一般使用不超過6周；
③ 對髂股靜脈血栓形成先使用3個月以後間斷取除一般不超過6月，但如水腫出現則需繼續套用。病人在早期禁忌久站及久坐對重型髂股靜脈血栓形成，病人適當限制站立及坐位，並抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側支靜脈，以減輕下肢水腫。
⑵ 抗凝血療法：這時深靜脈血栓形成現代最主要的治療方法，這一正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞並發率和深靜脈血栓形成的後遺症。其作用在於防止已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成，並促使血栓靜脈較迅速地再管化。
適應證：
① 靜脈血栓形成後1月內；
② 靜脈血栓形成後有肺栓塞可能時；
③ 血栓取除術後。
禁忌證：
① 出血素質；
② 流產後；
③ 亞急性心內膜炎；
④ 潰瘍病。
⑶ 溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或並發肺栓塞在發病1周內的病人，可套用纖維蛋白溶解劑，包括鏈激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張在血栓形成2周內仍可套用溶栓藥物鏈激酶，是從溶血性鏈球菌培養液提制。尿激酶則由人尿提制。兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原，使之轉變為纖維蛋白酶此酶，可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達到溶解血栓的目的。
⑷ 其他藥物：中分子量（平均分子量7～8萬）或低分子量（平均分子量2～4萬）右鏇糖酐靜脈滴注是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現已被廣泛套用低分子右鏇糖酐，能消除紅細胞凝聚，防止血栓繼續滋長，及改善微循環。療程為10～14天，可與肝素或尿激酶同時套用副作用：偶有過敏反應胸悶呼吸困難腰痛出血和寒戰等。
2、手術療法 下肢深靜脈血栓形成一般不作手術取栓，但對於廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨於壞疽者（股青腫），則常需手術取栓。髂股靜脈血栓取除術的手術時間一般在發開門見山72小時內，尤以48小時內效果最好。手術時間越早血栓與靜脈壁粘連炎症反應程度越輕，靜脈內膜破壞越輕，繼發血栓形成越少，手術取栓越可徹底。術後療效更佳，在作髂股靜脈切開取栓時需暫時性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取栓時血栓脫落，發生肺栓塞。如採用進腹途徑顯露鉗夾阻斷下腔靜脈創傷較大，且費時。
⑴ 原位大隱靜脈移植術：本手術僅適用於股膕靜脈血栓形成方法非常簡單只需要膝後顯露膕靜脈將大隱靜脈遠側與膝以下膕靜脈作端側吻合但必須具備下述條件：大隱靜脈近端以上的股靜脈和髂靜脈通暢；小腿部深靜脈通暢；大隱靜脈無曲張及栓塞且瓣膜功能良好本手術只需作一個吻合口使同側大隱靜脈取代了股膕靜脈的血液回流功能。
⑵ 大隱靜脈轉流移植術：1958年Palma首倡這種術式適用於近側髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈。無明顯繼發血栓的病例，在患側股靜脈部位作一縱形切開剖出管腔，通暢的股淺靜脈一段備用繼分離健側大隱靜脈結紮，切斷各分支分離至膝以下達足夠長度，在近股靜脈處暫時阻斷大隱靜脈於遠端切斷大隱靜脈腔內充盈肝素溶液（肝素20mg加生理鹽水100ml），大隱靜脈遠端經恥骨上皮下脂層隧道引向患側股淺靜脈全身肝素化（肝素1mg/kg）後作大隱靜脈與股淺靜脈端側吻合術。為提高吻合口通暢率可在患肢吻合口遠端加作暫時性動靜脈瘺，並預置兩根縫線於動靜脈瘺處將縫線引出皮膚外3～4周，待吻合口血管內膜癒合再結紮此動靜脈瘺。
⑶ 帶蒂大綱膜移植術：髂股靜脈血栓形成患者如健側或患肢的大隱靜脈均不能利用（如已切除或曲張栓塞等），可採用帶蒂大網膜移植術先作上腹，正中切口打開腹腔仔細分剖大網膜，僅保留胃網膜右動靜脈使共蒂寬皮下和大腿深筋膜向上，下方作皮下隧道將大網膜自右側盆腔腹膜開口中位出沿腹股溝皮下，隧道一直放至大腿中部。根據大風膜血管行徑可作裁剪延長，最長可延至膝下。裁剪時需注意勿損害大網膜血供，如部分大網膜變暗黑色，可將其剪去不作裁剪，延長大網膜的存活率較高。但移植位置不夠理想常，僅達大腿中上段大網膜是否裁剪延長，各有利弊可按具體情況確定。大網膜鋪平後將大網膜與腹膜作固定縫合以防發生醫源性股疝。
預防保健
急性下肢深靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷，避免術後在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，並囑多作深呼吸及咳嗽動作，儘可能早期下床活動；必要時下肢穿醫用彈力長，襪特別對年老癌症或心臟病患者，在胸腔腹腔或盆腔大於手術後，股骨骨折，後以及產後婦女更為重視。此外有下列幾種預防方法：
(一)機械預防方法 國外採取跳板裝置，或充氣長統靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術後下肢深靜脈血全發病率。
(二)藥物預防法 主要是對抗血液高凝狀態目前套用的方法有兩種：
1、右鏇糖酐1975年Grubr認為右鏇糖酐的預防作用在於：
① 削弱血小板活動降低粘稠性；
② 改變纖維凝塊結構；
③ 增加血栓易溶性；
④ 有擴容作用，能改善血循環常用的右鏇糖酐70(平均分子量7～8萬)和國內常用的右鏇糖酐40(平均分子量2～4萬)，可在術前和術中套用，也可在麻醉開始晨用500ml靜脈滴注術後再用500ml，然後隔日用1次共3次。
2、抗血小板粘聚藥物。近年來國外採用潘生丁腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來預防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg每日3次腸深阿司匹林0.3每日3次聯合套用效果較好。
