疾病名稱
原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全
疾病分類
普通外科
疾病描述
下肢靜脈曲張系指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態，多發生於從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。
疾病概述
下肢靜脈瓣膜關閉不全是一種常見疾病，多發生在持久從事體力勞動或站立工作人員，在農民、理髮員、運動員、外科醫師等人群中發病率較高。先天靜脈壁薄弱、擴張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。在患肢，尤其小腿前內側，淺靜脈隆起、擴張、蜿蜒迂曲，甚至捲曲成團呈靜脈瘤樣改變，站立時非常明顯。病程較長者，小腿特別是踝部皮膚常有營養性改變，色素沉著、脫屑，甚至濕疹形成。曲張靜脈易並發血栓性靜脈炎，該時曲張靜脈處疼痛，呈現紅腫硬索，有壓痛。曲張靜脈由於外傷等原因，可造成急性出血。
診斷：1.大多為長期站立及強體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術後症狀未見好轉或短期復發。2.患肢腫脹，久立時出現膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的症狀與體徵。3.靜脈壓測定、方向性都卜勒超聲檢查有助於診斷。4.靜脈造影。
本病的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動、套用彈性繃帶等。在術前、術後均可作為輔助治療。
症狀體徵
單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，單獨的小隱靜脈曲張較為少見；以左下肢多見，但是雙側下肢可以先後發病。主要臨床表現為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。如病程繼續進展，當交通靜脈瓣膜破壞後，可出現踝部輕度腫脹和足靴區皮膚營養性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。
疾病病因
靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷，是全身支持組織薄弱的一種表現，與遺傳因素有關。血柱的重力，以及任何加強重力作用的後天性因素，如長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等，都可使瓣膜承受過度的壓力，逐漸鬆弛，瓣膜正常關閉功能受到破壞。當循環血量經常超過回流的負荷，亦可造成壓力升高，靜脈擴張。以致瓣葉游離緣在關閉時不能合攏，從而形成相對性關閉不全。當隱股靜脈連線處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞而關閉不全後，就可影響遠側和交通靜脈的瓣膜．甚至通過屬支而影響小隱靜脈。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度也愈差，但靜脈壓力卻是離心愈遠而愈高。因此，下肢靜脈曲張遠期進展要經比開始階段迅速，而曲張的靜脈在小腿部遠比大腿部明顯。
病理生理
靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷，是全身支持組織薄弱的一種表現，與遺傳因素有關。血柱的重力，以及任何加強重力作用的後天性因素，如長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等，都可使瓣膜承受過度的壓力，逐漸鬆弛，瓣膜正常關閉功能受到破壞。當循環血量經常超過回流的負荷，亦可造成壓力升高，靜脈擴張。以致瓣葉游離緣在關閉時不能合攏，從而形成相對性關閉不全。當隱股靜脈連線處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞而關閉不全後，就可影響遠側和交通靜脈的瓣膜．甚至通過屬支而影響小隱靜脈。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度也愈差，但靜脈壓力卻是離心愈遠而愈高。因此，下肢靜脈曲張遠期進展要經比開始階段迅速，而曲張的靜脈在小腿部遠比大腿部明顯。
診斷檢查
根據下肢靜脈曲張的臨床表現，
原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全①大隱靜脈瓣膜功能試驗：病人平臥，下肢抬高，使靜脈排空，在大腿根部紮上止血帶，壓迫大隱靜脈，然後讓病人站立，10秒鐘內釋放止血帶，如出現自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。套用同樣原理，在膕窩部紮上止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關閉不全。
②深靜脈通暢試驗：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主幹，矚病人用力踢腿或作下蹬活動連續10餘次。此時，由於小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動後淺靜脈曲張更為明顯，強力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。
③交通靜脈瓣膜功能試驗：病人仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然後從足趾向上至膕窩縛纏第一根強力繃帶，再自止血帶處向下，紮上第二根彈力繃帶。讓病人站立，一邊向下解開第一根強力繃帶，一邊向下繼續縛纏第二根彈力繃帶，如果在二根繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。其他檢查：如超聲都卜勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影等．可以更準確地判斷病變性質。
單純性下肢靜脈曲張的診斷，必須排除下列幾種疾病才能確立：
①原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全：各種症狀相對嚴重．作下肢淺靜脈測壓試驗時，站立活動後壓力下降率減少，一般在20％～25％以內。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈瓣膜關閉不全的特殊徵象。
②下肢深靜脈血栓形成後遺綜合徵：在深靜脈血桂形成的早期，淺靜脈擴張屬於代償性表現，伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過程中，由於瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導致淺靜脈曲張，並伴有活動後肢體腫脹。如鑑別診斷仍有困難，應作下肢靜脈造影檢查。
③動靜脈瘺：動靜脈瘺的患肢皮膚溫度升高，局部有時可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。
治療方案
單純性下肢靜脈曲張的治療可有下列三種方法。
原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全1．非手術療法 主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶，使曲張靜脈處於萎癟狀態。治療用彈力抹應具有遠側高而近側低的壓力差．以利回流。此外還應避免久站、久坐，間歇抬高患肢。
非手術療法僅能改善症狀，適用於：
①病變局限，症狀較輕：
②妊娠期間發病，鑒於分娩後症狀有可能消失，可暫行非手術療法；
③症狀雖然明顯，但手術耐受力極差者。
2．硬化劑注射和壓迫療法 適用於少量、局限的病變，亦可作為手術的輔助療法，以處理殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑如5％魚肝油酸鈉、酚甘油液(2％酚溶於25％一30％甘油液中)等。注射時，病人取平臥位，選用細針，針頭進入靜脈後，在穿刺點上、下，各用手指向近遠側壓迫，使受注射靜脈段處於空虛狀態。一處注射硬化劑0.5ml，維持手指壓迫一分鐘，局部換用捲起的紗布墊壓迫，自足踝至注射處近側穿彈力襪或纏繞彈力繃帶後，立即開始主動活動，、維持壓迫的時間，大腿部1星期，小腿部6星期左右。
3．手術療法 手術是根本的治療方法。凡有症狀且無禁忌證者(如手術耐受力極差等)，都應手術治療。
手術方法包括三個方面：
①高位結紮大隱或小隱靜脈；
②大隱或小隱靜脈主幹及曲張靜脈剝脫；
③結紮功能不全的交通靜脈，對有色素沉著或潰瘍者尤為重要。
併發症及其處理 病程進展中可能出現下列併發症：
1．血栓性淺靜脈炎 曲張靜脈內血流緩慢，容易引起血栓形成．並伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎，可用抗生素及局部熱敷治療。炎症消退後，常遺有局部硬結與皮膚粘連。症狀消退後，應施行靜脈曲張的手術治療。
2．潰瘍形成 踝上足靴區是離心較遠而承受壓力較高的部位，又有恆定的交通靜脈，一旦瓣膜功能破壞後，瘀血加重，皮膚將發生退行性變化，容易繼發蜂窩織炎，常有皮膚瘙癢和濕疹．破潰後引起經久不愈的潰瘍，大都並發感染。
處理方法：創面濕敷，抬高患肢以利回流，較淺的潰瘍一般都能癒合．接著應採取手術治療。較大或較深的潰瘍，經上述處理後潰瘍縮小，周圍炎症消退，創面清潔後也應作手術治療，同時作清創植皮，可以縮短創而癒合期。 曲張靜脈破裂出血 大多發生於足靴區及踝部。可以表現為皮下瘀血，或皮膚破潰時外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。抬高患肢和局部加壓包紮．—般均能止 血，必要時可以縫扎止血，以後再作手術治療。
