概述
國外報導心包炎以非特異性居首位，國內以結核居多，我國結核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。病因
(一)發病原因結核桿菌有4型：人型，牛型，鳥型和鼠型，而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌，我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起，結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸，耐鹼，耐酒精的特性外，對於冷，熱，乾燥，光線以及化學物質等都有較強的耐受力，濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死，乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高，時間需長，痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min，相反在陰暗處可存活數月之久，痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發病機制
結核性心包炎的發生多有胸腔內淋巴結核，胸膜或腹膜結核病，經過淋巴逆流或直接蔓延而來，也可由心包附近的乾酪液化淋巴結直接破潰入心包腔，或由全身血行播散所致，結核性心包炎的病理過程包括4個時期：乾性，滲出，吸收和縮窄，臨床常見滲出和縮窄2個時期，滲出性心包炎可為全身性多發性漿膜炎的一部分，它反映了機體對結核菌的高敏反應，心包腔內積聚多少不等的漿液纖維性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤，病程順利時，滲出液和纖維素吸收後心包膜可完全恢復正常，如滲出液吸收而纖維素機化，結締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連，可引起心包腔閉塞，甚至胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病，心包膜增厚程度不等，嚴重病例心包膜可達2cm，偶見心包膜鈣化。
病理變化
結核性心包炎的發生，是由胸腔內淋巴結結核、胸膜或腹膜結核病，經過淋巴逆流傳染或直接蔓延而來，最常見的來源是靠近心包的氣管交叉處淋巴結、主動脈弓淋巴結及動脈導管淋巴結。其次，也可能由血行播散而來，在出現全身粟粒型結核病時，心包膜可有結核結節，但較少見。此外也可能由心包附近乾酪液化的結核性淋巴結直接破潰入心包腔。滲出性心包炎多為全身多發性漿膜炎的一部分。心包腔內積聚多少不等的漿液纖維素性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。病程順利時，滲出液及纖維素吸收後心包膜可完全恢復正常。如滲出液吸收而纖維素機化，結締組織增生，以致心包膜增厚且廣泛粘連時，可引起心包腔閉塞，甚至心包與胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克（Pick）病。心包膜增厚程度不等，在嚴重病例厚度甚至可達2cm。偶見心包膜鈣化。
血性心包積液的鑑別診斷主要為腫瘤性心包積液，系統性紅斑狼瘡繫心包積液，外傷性心包積液，還有少量引起血性心包積液的原因。隨著心臟介入治療技術的不斷普及，尚需與導管術引起的血性心包積液鑑別。
發病機理
結核性心包炎1、氣管、支氣管、縱隔或肺門的淋巴結結核，經淋巴管逆行至心包；
2、肺結核的乾酪病灶直接蔓延；
3、血行播散。常見的感染方式是縱隔淋巴結核經淋巴管播散。
機體對結核菌及代謝產物產生過敏反應形成心包積液。初期心包液可以是漏出液，晚期由於白細胞，淋巴細胞浸潤及纖維蛋白沉積，積液成為滲出液，當伴有血清滲出時則成為血性心包積液。心包炎轉為慢性後心包髒壁層增厚，伴有纖維細胞增生，粘連，心包腔消失，最終導致縮窄性心包炎，心包鈣化。
臨床表現
結核性心包炎2、體徵方面常見心臟中等度以上增大，心尖搏動減弱，心音遙遠、奔馬律，肝臟增大、腹水、下肢浮腫、頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小，頸靜脈吸氣時擴張，肝-頸靜脈回流徵陽性。由於心包積液壓迫左肺底部，可在左下背部出現濁音、支氣管呼吸音等肺實變體徵。但在起病較緩、滲液較少或雖大量而積聚甚慢時，可無明顯心臟填塞症狀。約半數患兒多在炎症初期可聽到心包摩擦音。檢查靜脈壓明顯升高。
3、縮窄性心包炎起病緩，可為急性滲出型持續所致。但多數病例因急性階段隱匿，未被發覺，就診時已成縮窄性。形成縮窄性心包炎的時間可自數月至數年。12例中最小的1例為2歲幼兒，經手術證明，臨床上除一般症狀外主要為呼吸困難及一系列心臟填塞症狀及體徵。
4、常見症狀為發熱，胸痛，咳嗽和呼吸困難。心包填塞或縮窄性心包炎則可出現外周靜脈搏血循環壓力增高表現，如下肢水腫、腹水等。體徵為心濁音界增大，心音遙遠，心包摩擦音，心動過速等。部分病人臨床表現並不典型，起病隱匿，無結核中毒症狀。本例病人兩次住院均主訴為胸悶、背痛。
診斷方法
滲出性心包炎常為多發性漿膜炎的一部分，所見30例中合併胸膜炎或同時合併胸膜炎及腹膜炎者70％，因此，其他漿膜腔炎的存在有助於心包炎的診斷。X線檢查包括胸透可見心影擴大呈梨形，正常的心臟弧形消失，仰臥時心底部陰影增寬。心臟搏動減弱或消失。記波攝影對診斷有助。心電圖檢查可見QRS綜合波呈低電壓，竇性心動過速，T波平坦或倒置。超聲心動圖檢查，在左心室後壁與心包肺界面之間及左心室前壁與胸壁之間，出現液性暗區。積液量多時，右室前壁前方亦出現液性暗區，有心臟搖擺現象室間隔反常運動。結素試驗及身體他處結核病的存在有助於診斷。確診靠心包穿刺及心包積液中找到結核桿菌。在鑑別診斷方面需與化膿性心包炎、急性非特異性心包炎、風濕性心包炎、心肌病及心力衰竭相區別。根據典型的心臟壓塞症狀及體徵全面考慮，縮窄性心包炎的診斷並不困難。X線檢查和心臟超聲對診斷有幫助。胸透和X線攝影可見心臟搏動減弱，心緣曲線較為強直，上腔靜脈擴張，肺紋理增深，心包可有鈣化陰影。心電圖檢查有QRS波群低電壓和T波低、平或倒置，有診斷意義。超聲心動圖檢查可見左室後壁在心包區域有相距1～3cm平行運動的強烈回波，室間隔活動異常。鑑別診斷方面須與肝硬變、心肌病、充血性心力衰竭、滲出性心包炎及多發性漿膜炎、營養不良性水腫相區別。較難鑑別者為心內膜彈力纖維增生症，二者都是心臟舒張受限制，其血液動力學改變甚為相似，作者曾見1例5歲男孩，既往有結核史，縱隔淋巴結鈣化，曾長期被誤診為縮窄性心包炎，死後病理解剖證實為心內膜彈力纖維增生症。
病狀特徵
結核性心包炎結核性心包炎的發生，是由胸腔內淋巴結結核、胸膜或腹膜結核病，經過淋巴逆流傳染或直接蔓延而來。其次，也可能由血行播散而來。多數有發熱、食慾不好、無力等全身中毒症狀。早期症狀主要為疼痛，痛多位於胸骨下，可為銳痛、鈍痛或胸部緊迫感，有時痛可放射到頸、肩、臂及上腹部，在吸氣、咳嗽或胸部運動時加劇。
急性期時應臥床休息，保證充分營養。抗結核治療原則同活動性肺結核。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。至於縮窄性心包炎一經確診後，應施行手術治療。
結核性心包炎通常由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結核直接蔓延而來，或者由原發肺結核或胸膜結核感染血源性播散，少見的心包受累是遠隔的泌尿系統結核、骨結核血行播散而致。結核性心包炎早期為纖維素性和(或)血性心包炎，繼以心包積液，隨後心包肥厚，可轉為亞急性期或慢性期，部分發展為心包縮窄。該病在中國心包炎中仍占第1位。
治療預後
結核性心包炎預後以滲出性心包炎較好，尤以早期診療者為佳。北京兒童醫院的30例滲出性心包炎中共死亡2例，均因就診過晚，1例合併結核性胸膜炎及腹膜炎，1例合併雙側胸膜炎及縱隔積液。縮窄性心包炎預後較差。及時手術治療可使預後改善，許多病人可以治癒。如手術過晚，心肌已受嚴重損害，則效果差。
對確診或高度懷疑結核性心包炎患者，應儘早進行合適身抗結核治療，以聯合用藥為主，可為三聯或四聯治療，療程應足夠長（6~9月），心包積液中纖維素沉著明顯者應同時輔於皮質類固醇治療，除可改善臨床症狀發生外，尚可顯著降低縮窄性心包炎的發生，減少心包切除術和降低死亡率。當有心包填塞時應行心包穿刺抽液或引流。對於心包增厚，出現縮窄性心包炎或心包鈣化，靜脈壓持續升高或心包填塞者應行心包切開或剝脫治療。本病例可能將發生縮窄性心包炎，已囑行激素治療，並及時複診。
併發症
本病常見的併發症有心臟壓塞，心源性肝硬化等。1.心臟壓塞結核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動力學併發症，如急性心包壓塞，但可有慢性心包壓塞的症狀和體徵，多為低壓性壓塞。
2.心源性肝硬化由於慢性心包縮窄，肥厚，僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈回流受阻，肝內血竇擴張及淤血，壓迫鄰近的肝細胞，促進肝細胞萎縮及加速纖維組織增生，另外，肝竇通透性增加，高蛋白的液體滲入Disse腔，肝竇旁水腫，阻礙營養物質從血漿向肝細胞內彌散，加重肝損害，最終形成心源性肝硬化。
飲食保健
根據不同的症狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病症制定不同的飲食標準。預防
1.控制傳染源，減少傳染機會結核菌塗片陽性病人是結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防結核病的根本措施，嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片，PPD等)，對國小和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少感染結核的機會。2.普及卡介苗接種實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施，卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次，劃痕法現已很少採用，衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計畫，但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種，新生兒期卡介苗可與B肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療主要用於下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
