基本簡介
細菌性心包炎細菌性心包炎常為急性、暴發性疾病，前驅症狀平均僅3天，通常都有高熱、寒戰、全身中毒症狀及呼吸困難，多數患者沒有典型的胸痛。幾乎所有的患者有心動過速，不到半數的病人有心包摩擦音。突出的症狀和體徵與已知感染有關，如重症肺炎、膿胸、胸外科或外傷等。頸靜脈怒張及奇脈，可能是心包積液的首先表現，膿性心包積液可發展為心包壓塞和心包縮窄。
一旦細菌性心包炎的診斷成立，除全身使用足量的抗生素外，仍應立即施行心包切開術因為全身抗生素治療及向心包腔內注入抗生素皆不能防止腔內膿液的形成．甚至可因大量心包積液而引起心臟壓塞，或因包裹性積膿形成而發展成縮窄性心包炎對於有些稠厚的化膿性積液形成連小腔需做廣泛的心包切開術達到充分引流以預防發生縮窄性心包炎。根據心包積液性質及血培養的結果或藥物敏感試驗選用敏感的抗生素必要時需多種抗生素聯合使用。抗生素的劑量須大療程應充分，在感染控制後仍需維持2周。
病症描述
細菌性心包炎症狀可能為原發性疾病如感染時的發冷、發熱、出汗、乏力等症狀所掩蓋。心包炎本身的症狀有：
1、心前區疼痛主要見於炎症變化的纖維蛋白滲出階段。心包的髒層和壁層內表面無痛覺神經，在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經的痛覺纖維分布，因此當病變蔓延到這部分心包或附近的胸膜、縱隔或膈時，才出現疼痛。心前區疼痛常於體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限於胸骨下或心前區，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。右側斜方肌嵴的疼痛繫心包炎的特有症狀，但不常見。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結核性和尿毒症性心包炎。
2、心臟壓塞的症狀可出現呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。
3、心包積液對鄰近器官壓迫的症狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動採取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫症狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現咽下困難症狀。
4、全身症狀心包炎本身亦可引起發冷、發熱、心悸、出汗、乏力等症狀，與原發疾病的症狀常難以區分。
體徵特點
細菌性心包炎2、心包積液積液量在200～300ml以上或滲液迅速積聚時產生以下體徵：
⑴心臟體徵：心尖搏動減弱、消失或出現於心濁音界左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區消失，患者由坐位轉變為臥位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠，心率快。少數患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者（心包叩擊音），此音在第二心音後0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由於心室舒張時受心包積液的限制，血流突然中止，形成鏇渦和衝擊心室壁產生震動所致。
⑵左肺受壓迫的徵象：有大量心包滲液時，心臟向後移位，壓迫左側肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區，語顫增強，並可聽到支氣管呼吸音（Ewart征）。
⑶心臟壓寒的徵象：快速心包積液，即使僅100ml，可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心動過速，如心排血量顯著下降，可產生休克。當滲液積聚較慢時、除心率加速外，靜脈壓顯著升高，可產生頸靜脈怒張，搏動和吸氣時擴張，肝腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫和肝-頸靜脈反流徵陽性等體循環淤血表現。動脈較收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細弱，可出現奇脈。
發病機制
細菌性心包炎細菌性心包炎的病因分類
（一）非特異性心包炎
（二）感染性心包炎
1、細菌性⑴化膿性，⑵結核性；
2、病毒性如柯薩奇、埃可、流感、傳染性單核細胞增多症和巨細胞病毒等；
3、真菌性如組織胞漿菌、放線菌，奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支桿菌等；
4、其他如立克次體、螺鏇體、支原體、肺吸蟲、阿米巴原蟲和包囊蟲等。
（三）伴有其他器官或組織系統疾病的心包炎
1、自身免疫性疾病如風濕熱、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關節炎、心包切開術后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療、腎移植和愛滋病等；
2、過敏性疾病如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性肺炎等；
3、鄰近器官的疾病如心肌梗塞、夾層動脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等；
4、內分泌代謝性疾病如尿毒症、粘液性水腫、糖尿病、痛風、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等；
5、其他如胰腺炎、地中海貧血、腸源性脂肪代謝障礙、非淋病性關節炎，結膜、尿道炎綜合徵等。
（四）物理因素引起的心包炎
1、創傷如穿透傷、異物、心導管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創傷；
2、放射線。
（五）藥物引起的心包炎如肼苯噠嗪、普魯卡因醯胺、苯妥英鈉、青黴素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。
（六）新生物引起的心包炎
1、原發性間皮瘤、肉瘤等；
2、繼發性肺或乳腺癌、多發性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等轉移。
病理特徵
細菌性心包炎正常人在吸氣時動脈血壓可有輕度下降（降低不超過1.33kPa(10mmHg)，因此周圍脈搏強度無明顯改變。當心包滲液引起心包堵塞時，吸氣時脈搏強度可明顯減弱或消失。其機制為：①吸氣時胸腔負壓使肺血管容量明顯增加，血液貯留於肺血管內，而心臟而受滲液包圍的限制右心室的充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆轉，於是左心室充盈減少；②受液體包圍的心臟容積固定，吸氣時右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向後移位，左心室容積減少，因而充盈減少；③吸氣時膈下降牽扯緊張的心包，使心包腔內壓力更加增高，左心室充盈進一步減少，三者相結合使左心室排血量銳減，動脈血壓顯著下降[超過1.33kPa(10mmHg)]，出現奇脈。
心包炎炎症反應的範圍和特徵隨病因而異。可為局限性或瀰漫性，病理變化有纖維蛋白性（乾性）和滲出性（濕性）兩種，前者可發展成後者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎症開始時，壁層和髒層心包出現纖維蛋白、白細胞和內皮細胞組成的滲出物。以後滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由於含有較多的白細胞及內皮細胞而混濁；如含有較多的紅細胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內吸收。結核性心包炎常產生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時間可長達數月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。
結核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細胞，應與創傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑑別。炎症反應常累及心包下表層心肌，少數嚴重者可累及深部心肌，甚至擴散到縱隔、膈和胸膜。心包炎癒合後可殘存局部細小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁層的外表面，可產生心臟與鄰近組織（如胸膜、縱隔和膈）的粘連。急性纖維素性心包炎的炎症滲出物常可完全溶解而吸收，或較長期存在，亦可機化，為結締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發展成縮窄性心包炎。
診斷方法
細菌性心包炎進一步可作超音波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助於確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗塞，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現心包摩擦音，以及血清穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無異常Q波；後者發病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗塞的病史，心包摩擦音出現於起病後3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴重的心律失常和傳導阻滯。如細菌性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹症，詳細的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現有所不同，治療亦不同。
心電圖檢查細菌性心包炎因累及心包髒層下的心肌和心包滲液的影響，心電圖可出現如下的改變：
1、ST段移位因炎症累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產生損傷和缺血。
2、T波改變由於心外膜下心肌纖維復極延遲。
3、細菌性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：
①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般細菌性心包炎為瀰漫性病變，故出現於除aVR和V1外所有導聯，持續2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。
②幾天后ST段回復到基線，T波減低、變平。
③T波呈對稱型倒置並達最大深度，無對應導聯相反的改變（除aVR和V1直立外）。可持續數周、數月或長期存在。
④T波恢復直立，一般在3個月內。病變較輕或局限時可有不典型的演變，出現部分導聯的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。
4、P-R段移位除aVR和V1導聯外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損。
5、QRS波低電壓推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液仍有低電壓，應考慮與心包炎症纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關。
6、電交替P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特徵性心電圖表現。心臟收縮時有呈螺鏇形擺動的傾向，正常時心包對它有限制作用。當大量心包滲液時，心臟似懸浮於液體中，擺動幅度明顯增大，如心臟以心率一半的頻率作“逆鐘向轉-然後回復”的反覆規律性運動時，引起心臟電軸的交替改變。
7、心律失常竇性心動過速多見，部分發生房性心律失常，如房性早搏、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。在風濕性心包炎中可出現不同程度的房室傳導阻滯。細菌性心包炎診斷確立後，尚需進一步明確其病因，為治療提供方向，四種常見的細菌性心包炎的鑑別診斷。
治療方案
細菌性心包炎風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質激素較好；結核性心包炎時應遲早開始抗結核治療，並給予足夠的劑量和較長的療程，直到結核活動停止後一年左右再停藥，如出現心臟壓塞症狀，應進行心包穿刺放液；如滲液繼續產生或有心包縮窄表現，應及時作心包切除，以防止發展為縮窄性心包炎；化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，並反覆心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流，如引流發現心包增厚，則可作廣泛心包切除；非特異性心包炎時腎上腺皮質激素可能有效，如反覆發作亦可考慮心包切除。
心包滲液引起心臟壓塞時應作心包穿刺抽液，可先作超音波檢查確定穿刺的部位和方向。並將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相連結進行監護。還應預防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應。
穿刺的常用部位有兩處：
①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向後，緊貼胸骨後面推進，穿刺時患者採取半臥位。此穿刺點對少量滲液者易成功，不易損傷冠狀血管，引流通暢，且不經過胸膜腔，故特別適用於化膿性心包炎以免遭污染。
②左側第五肋間心濁音界內側1～2cm，針尖向後向內推進，指向脊柱，穿刺時患者應取坐位。操作應注意無菌技術，針頭推進應緩慢，如覺有心臟搏動，應將針頭稍向後退，抽液不宜過快，在抽液後可將適量抗生素注入心包腔內。
