撤退性子宮出血疾病概述
撤退性子宮出血正常月經的發生是基於排卵後黃體生命期的結束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內膜皺縮壞死而脫落出血。無排卵性功血是由於單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在單一雌激素的持久刺激下，子宮內膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素套用撤退後所引起的出血，屬於雌激素撤退出血。
雌激素突破出血有兩種類型，其與雌激素濃度之間存在著一種半定量關係。低水平雌激素維持在閾值水平，可發生間斷性少量出血，內膜修復慢使出血時間延長；高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長時間閉經，因無孕激素參與，內膜增厚而不牢固，易發生急性突破出血，且血量洶湧。
對於撤退性子宮出血過多者，刮宮術是迅速有效的止血法，同時刮出子宮內膜作病理檢查又有助於診斷。更年期患者有必要作分段診刮以排除癌變。青春期及未婚患者一般不作診刮。對於子宮內膜腺瘤型或不典型增生者，或年齡較大、病程長、藥物及刮宮治療無效、嚴重貧血者，以手術切除子宮為宜。
在出血期間患者應穩定情緒，適當休息，加強營養，還應注意忌食辛辣食物，以防加重出血，生冷寒涼之品可滯血留瘀，也不宜用。對其它絕大多數功血患者而言，中西醫結合治療效果好，在婦科醫生具體指導下，有針對性地適時適當的激素治療必不可少。
疾病病因
撤退性子宮出血現代醫學認為，機體受內外因素，如精神過度緊張、環境和氣候的改變、營養不良或代謝紊亂等影響，可通過大腦皮層，干擾下丘腦—垂體—卵巢軸的相互調節和制約。這種關係失常時，突然地表現在卵巢功能的失調，從而影響子宮內膜，導致撤退性子宮出血。
任何內外因素干擾了性腺軸的正常調節，均可導致功血。撤退性子宮出血臨床表現可能閉經一段時間後發生出血，出血亦可為無規律性，量的多少與持續及間隔時間均不定，有的僅表現經量增多、經期延長。大量出血時，可造成嚴重貧血。臨床表現有規律的月經周期，但周期縮短，或經前數日即有少量出血，經血量可無變化。中醫認為“腎主生殖”，“腎為生命之源”，“經本於腎”，功能失調性子宮出血多與腎有密切關係，並與肝脾及血瘀等也有一定聯繫。撤退性子宮出血由多方面原因引起，正常月經周期有賴於中樞神經系統控制，下丘腦－垂體－卵巢性腺軸系統的相互調節及制約。
常表現為月經周期不規律、經量過多、經期延長或不規則出血。根據排卵與否，通常將功血分為無排卵型及排卵型兩大類，前者最為多見，約占80～90％，主要發生在青春期及更年期，後者多見於生育期婦女。子宮內膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變。
撤退性子宮出血血，主要是由於神經系統和內分泌系統功能失調而引起的月經不正常。臨床表現為不規則的子宮出血，月經周期紊亂，出血時間延長，經血量多，甚至大量出血或淋漓不止。孕激素測定停留在增殖期的基礎水平。排卵型功血經前期子宮內膜活檢可見腺體分泌不良或不均。間質水腫不明顯。基礎體溫雙相型，但上升緩慢，黃體期較正常短，一般在10天左右。由於孕期不足，往往形成不孕或早期流產。
因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，卵泡發育到一定程度即發生退行性變，形成閉鎖卵泡。而圍絕經期婦女，由於卵巢功能衰退，卵泡幾己耗盡，尤其剩餘卵泡對垂體促性腺激素的反應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變弱，於是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終至發生無排卵性功血。
疾病病理
女性生殖系統結構圖對未婚患者藥物刮宮法儘量不考慮刮宮，或改用“藥物刮宮”的方法。“藥物刮宮”是針對無排卵功血患者體內缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者肌肉注射黃體酮，每日20毫克，共3天，內膜轉變為分泌相。然後停藥，造成人為的血孕激素水平下降。這時內膜規則剝脫而出血，稱為“撤退性出血”。
正常月經的周期、持續時間和血量，表現明顯的規律性和自限性，而大多數無排卵性功血患者不具有這些特點。嚴重的無排卵性出血易發生在雌激素分泌量多或持續時間長的病例，由於缺乏孕酮拮抗，子宮內膜不受限制地增生，與此同時，卻無緻密堅固的間質支持，致使此種組織脆弱，易自發潰破出血；無孕激素作用的子宮內膜中的血管缺乏螺鏇化，不發生節段性收縮和鬆弛。
子宮內膜不能同步脫落，致使一處修復，另一處又破裂出血；不規則的組織破損和多處血管斷裂，又因小動脈的螺形收縮不力，造成流血時間長、流血量多且不易自止。此外，多次組織的破損活化了血內纖維蛋白溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，血凝塊不易形成，進一步加重了出血。
臨床表現
撤退性子宮出血雌激素水平隨著卵泡的發育及萎縮而增減。當雌激素水平不斷增多時，子宮內膜繼續增生，這時不發生出血，而當體內雌激素水平突然下降時，可發生撤退性出血。臨床表現可能閉經一段時間後發生出血，出血亦可為無規律性，量的多少與持續及間隔時間均不定，有的僅表現經量增多、經期延長。大量出血時，可造成嚴重貧血。由於雌激素刺激，子宮可稍大，質較軟，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結晶，或不典型結晶。基礎體溫單相型。子宮內膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變。孕激素測定停留在增殖期的基礎水平。
生殖器炎症宮腔感染、子宮內膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久；流產後子宮內膜炎、慢性子宮內膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑑別。妊娠有關的出血性疾病對生育年齡的已婚婦女，如發生子宮出血，應首先考慮異常妊娠，如流產、宮外孕、葡萄胎等。如繼發於產後或流產後，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復舊不全、子宮內膜炎、絨毛膜癌等。
撤退性子宮出血病因主要是卵巢功能逐漸減退，卵泡對促性腺激素的反應性下降，卵巢雖有卵泡發育，但不能成熟、排卵、形成黃體，子宮內膜在長期雌激素刺激而缺乏孕激素對抗的情況下發生增生過長，內膜萎縮法的止血原理是大劑量的合成孕激素通過抑制垂體分泌促性腺激素進而抑制卵巢分泌雌激素，內源性雌激素的降低使子宮內膜萎縮達到止血，減少出血、防止內膜癌變目的。
過去常規激素治療方法為大劑量炔諾酮口服，止血後逐漸減維持，治療過程中因藥物減量常導致突破性子宮出血，再次止血困難，且停藥後陰道出血較多，採取大劑量炔諾酮周期性治療，周期內不減量，其止血效果好，治療過程中不易發生撤退性出血，停藥後陰道出血較少，治療效果優於過去常規激素治療方法，且無明顯副作用發生。從上述治療後診刮病理結果分析，該治療方法使簡單型子宮內膜增生過長轉為增生期子宮內膜及分泌期子宮內膜，治療有效，但尚未達到滿意內膜萎縮效果。
檢查方法
女性生殖系統結構圖一、病史仔細詢問個人發育史和月經史(初潮年齡、周期、經期、經量、伴隨症狀和體徵)、病因和誘因、發病情況、診療過程，尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內膜診刮的病理結果。
二、查體注意全身營養狀況，有無貧血、血液病、出血疾病症狀體徵(出血點、淤斑、紫癜和黃疸)、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。
三、婦科檢查未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎症、子宮內膜異位症等器質病變。肛查了解後盆腔和直腸情況。
四、輔助檢查目的了解卵巢功能(排卵和黃體功能)和子宮內膜組織病理變化。
(一)診斷性刮宮：欲監測排卵應於月經前1～2天或行經頭6小時內診刮。欲確定功血類型，則應於行經第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應注意兩側宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。
(二)排卵和黃體功能監測
1.基礎本溫(BBT)：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短(<8天)或不穩定見於黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。
2.陰道細胞學和宮頸粘液功能(數量、粘稠度、拉絲度和結晶型)檢查：評估排卵和黃體功能。
3.激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。
4.超聲檢查：觀察卵泡發育、排卵和黃體情況，並排除卵巢腫瘤。
(三)血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。
(四)肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉氨酶(GOT、GPT、γ-GT)膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。
診斷鑑別
撤退性子宮出血儀器內視圖子宮內膜異位症，各種良惡性腫瘤，生殖系統器官性病變，有性生活者要注意流產。撤退性子宮出血治療青春期無排卵功血以促排卵，建立規律月經，避免復發為治則。更年期無排卵功血，則以遏制子宮內膜增生過長誘導絕經，防止癌變為重點。
撤退性出血病需與下列情況相鑑別：
（一）性激素類藥物套用不當。
（二）生殖器炎症宮腔感染、子宮內膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久；流產後子宮內膜炎、慢性子宮內膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑑別。
（三）生殖器腫瘤常見的子宮器質性疾病如子宮內膜息肉、子宮肌癌；如在絕經後發生子宮出血，有可能為子宮內膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等也可導致子宮出血。
（四）妊娠有關的出血性疾病對生育年齡的已婚婦女，如發生子宮出血，應首先考慮異常妊娠，如流產、宮外孕、葡萄胎等。如繼發於產後或流產後，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復舊不全、子宮內膜炎、絨毛膜癌等。
（五）全身性疾病血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。
中醫療法
針灸療法
①體穴：脾俞、足三里、命門、腎俞、三陰交、血海、關元、斷紅、隱白、中極。每次取3～4穴針刺或合用艾灸。
②耳穴：子宮、卵巢、內分泌、脾、腎。每次取2～3穴針刺或用王不留行籽貼壓。
增殖期治療
增殖期治療(月經第4～11天)以養陰調氣血為主，促進子宮內膜正常生長。選用促卵泡湯：山藥、菟絲子各15克，當歸、肉蓯蓉、何首烏、熟地、旱蓮草各12克，女貞子9克。水煎服，每日一劑。方中可再加雞血藤、白芍、香附各10克，丹參12克，以養血調氣。
排卵期治療
排卵期治療(月經第12～16天)以活血化瘀為主，促進卵子排出。選用排卵湯：當歸、茺蔚子、熟地各12克，丹參、枸杞子各15克，紅花、香附、赤芍、澤蘭各9克。水煎服，每日一劑。偏腎陽虛者加仙靈脾、仙茅各12克，以溫補腎陽，小腹痛者加元胡12克，五靈脂(包)、荔枝核各10克，以行氣活血止痛。
分泌期治療
分泌期治療(月經第17～24天)採用平補陰陽，氣血雙調之法，促進黃體功能的正常發揮。選用促黃體湯：丹參、菟絲子、龜板各15克，枸杞子、旱蓮草、續斷、肉蓯蓉各12克，女貞子9克。水煎服，每日1劑。偏腎陽虛者加淫羊藿、仙茅、石蓮子各12克，以補腎陽；偏腎陰虛者加生熟地各15克，山萸肉12克，以滋補腎陰；脾氣不足者加黃芪15克，黨參12克，以補氣健脾；血虛者加丹參、熟地各15克，當歸12克，以養血。
月經期治療
月經期治療(月經第1～4天)採用行氣活血調經法，促使月經排泄通暢順利。選用清宮阿膠膏：阿膠、牛肝粉各20克，紅棗肉、枸杞子、丹參、澤蘭、三七、茯苓各9克。每日3次。出血期每次服食15—20粒，非出血期每次10粒，隨餐服食或餐後服食均可。
中成處方藥材 女貞子處方一：白頭翁90克，地榆炭、白糖各60克隨症加減：出血過多加天冬、棕櫚炭各30克，血餘炭10克。氣虛加黃茋30克。月經先期加生地炭30克；月經後期加艾葉炭30克；月經不定期加柴胡15克。月經痛甚加延胡15克。血黑有塊加炒五靈脂12克。出血反覆發作加白芍30克。體虛加牛筋草30克。服法：水煎，日1劑，服2次，5劑為1療程療效：服藥1－2療程，有效率達93.45％
處方二：馬蹄甲（或牛蹄甲）50克用法：燒炭研成細末，每服9克，日3次，淡鹽水送下。療效：服用1－3天，有效率達100％
中成藥
①知柏地黃丸，每服6克，日服3次(適用於肝腎陰虛者)。
②清宮阿膠膏，每服15-20粒，日服3次(適用於脾腎陽虛者)。
③益母膏，每服15克，日服3次。
④震靈丸，每服9克，日服2次(適用於血瘀阻滯，血不歸經者)。
簡便驗方
①仙鶴草、龍骨、牡蠣各50克。水煎服(各型功血均可使用)。
②鹿角霜、烏賊骨、陳棕炭各15克。水煎服(適用於脾腎陽虛者)。
③旱蓮草、女貞子、生地各15克，貫眾、茜草各12克。水煎服(適用於肝腎不足者)。
④益母草30克，香附10克，三七粉(沖)3克。水煎服(適用於血瘀阻滯者)。
西醫治療
女性子宮結構示意圖（一）藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。
（1）止血藥：目的在於改善血小板功能，縮短凝血時間，降低血管脆性和通透性，改善微循環，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡血（adrenosin）5～10mg肌注；維生素K、C口服。
（2）抗纖溶藥物：目的在於抗纖維蛋白溶解並抑制纖溶酶原激活因子。方法：6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鐘），後改為1g/h速率維持，每天總量6～12g；止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg；止血環酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400～600mg。
（3）前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；甲滅酸（acidmefenamice）250mg×3/d；氯滅酸（acidchlofenamice）200mg×3/d。
（4）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、雲南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。
（二）手術療法
撤退性子宮出血手術為了減少撤退性出血的量，可在肌肉注射黃體酮時，同時注射丙酸睪酮(一種雄性激素製劑)，每日25～50毫克，共3天。如果血量仍然很多，則應讓患者臥床休息，口服或肌肉注射維生素K、止血敏、維生素C、止血芳酸等一般止血藥，甚者可以輸葡萄糖液、輸血。撤退出血時不應再用雌、孕激素製劑。
生育年齡妊娠婦女的撤退性子宮出血。多屬於排卵型，大都發生於產後或流產後的恢復期中。一般來說，育齡婦女的性腺軸應該處於穩定狀態，發生異常的子宮出血多數是器質性病變，如炎症、贅肉、子宮肌瘤、子宮內膜異位等，應及時到醫院檢查確診。
刮宮法：也許很多人都聽說“刮宮”止血的方法，刮宮是一種小手術，可在門診進行，一般使用局部麻醉。在消毒情況下，醫生用小刮匙伸入宮腔搔刮，用機械的方法讓增殖的子宮內膜迅速脫落，從而達到止血的目的。這種方法雖有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宮內膜送到病理科化驗，可了解有無息肉、腫瘤等其他疾病，有明確診斷的價值。因此對於已婚，不規則出血病程較長的患者，尤其是40歲以上者，都應採用刮宮止血。但如果近期內已刮過宮，病理化驗未見器質性疾病者，也不必多次反覆刮宮。刮宮後一般出血立即減少，約一周內完全停止。一般需休息7天左右再上班。
藥物刮宮法：對未婚患者儘量不考慮刮宮，或改用“藥物刮宮”的方法。“藥物刮宮”是針對無排卵功血患者體內缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者肌肉注射黃體酮，每日20毫克，共3天，內膜轉變為分泌相。然後停藥，造成人為的血孕激素水平下降。這時內膜規則剝脫而出血，稱為“撤退性出血”，這種出血與一次月經出血相仿，持續7天左右，有時量也很多，這是預料之中及不可避免的。因此用黃體酮前必須向患者說明，止血效果要在撤退出血停止後才出現，以免患者誤認為治療失敗而另找他處就醫或改服其他激素導致用藥紊亂。為了減少撤退性出血的量，可在肌肉注射黃體酮時，同時注射丙酸睪酮(一種雄性激素製劑)，每日25～50毫克，共3天。如果血量仍然很多，則應讓患者臥床休息，口服或肌肉注射維生素K、止血敏、維生素C、止血芳酸等一般止血藥，甚者可以輸葡萄糖液、輸血。撤退出血時不應再用雌、孕激素製劑。
撤退性子宮出血性激素法包括：雌、孕、雄激素止血。大劑量雌激素止血：僅用於青春期功血貧血不甚嚴重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生，修復創面而止血。缺點是劑量大，胃腸反應重，停藥後撤退出血多，並有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現已較少採用。
如果年輕尚未結婚的功血患者因失血過多，或由於其它問題造成了嚴重貧血(血色素<7.0克／升)，當時尚不能採用刮宮手術，又不能接受上面介紹的“藥物刮宮”後引起的撤退性再失血，這時應怎樣處理呢?這樣的患者應該住院治療。上面介紹的一般止血藥物及支持療法皆套用上。
方法是已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時1次。經3～4次注射（24～36小時）流血停止後減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），於止血後20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。大劑量孕激素止血，適用於各年齡組各類功血。原理是促進內膜同步性分泌化而止血，停藥後出現集中性撤退出血。
醫生給予肌內注射大劑量苯甲酸雌二醇(因劑量大，口服時易有噁心、嘔吐反應)，每日2～3次。根據流血量的變化，可再增減劑量。患者或家屬應將所用的會陰墊都保留在一個塑膠袋里，讓醫生親自過目後再扔掉。劑量恰當時，流血應漸減少，2～3天起，醫生要逐漸減少苯甲酸雌二醇的用量，約20天后，再次用黃體酮行藥物刮宮止血。在用苯甲酸雌二醇的20天內，要積極地通過服鐵劑加強營養，或輸血，使血色素上升至80～90克／升，能經受撤退性出血時的失血。由此可見，先使內膜生長，然後使內膜脫落，僅是權宜之計。採用這種方法止血時，患者應嚴格按醫囑用藥。若隨便停用或忘記用1～2天，中途會造成再出血而使治療失敗。
預防措施
疾病諮詢（1）若出血量大，可致貧血及機體抵抗力降低，應加強止血措施及酌情抗感染以防炎症及急性傳染病的發生。
（2）出血時子宮腔內外相通，細菌因有很好的生長環境，將會迅速繁殖而致病。因此出血時要注意外陰清潔，勤換內褲及月經墊等月經用品；千萬不能因有出血而不清洗外陰，相反，行經期一定要每日清洗以去除血污。可用一些外陰清潔劑，也可用溫開水清洗，但應避免盆裕；已婚婦女在出血期要避免性生活。
（3）普及衛生知識，使婦女了解有關青春期正常生長發育過程，月經是怎么回事，哪些因素會引起月經異常，應該怎么辦。少女一般在13～16歲來月經。其中多數在初次行經後很快即建立了正常月經周期，按月行經；而少數由於其內分泌功能尚未完全成熟，可能出現月經紊亂現象。精神過度緊張、勞累、營養不良等可誘發此種現象發生。因此，青春期少女一定要安排好學習和生活，注意勞逸結合，鍛鍊身體，增強體質，要保證足夠的營養（蛋白質、維生素、鐵）的攝入，避免生冷飲食。
血食療方
 |
| 烏雞湯 |
薑汁米酒蚌肉湯。薑汁3毫升～5毫升，米酒20毫升—30毫升，蚌肉150克～200克，食油、精鹽各適量。蚌肉剖洗乾淨，用花生油炒香後加入米酒、薑汁及適量清水同煮，待肉熟後再加精鹽調味。具有滋陰養血、清熱解毒、潤膚嫩膚功效。適用於月經過多及身體虛弱症。
豬皮膠凍。豬皮1000克，黃酒250克，紅糖250克，將豬皮切成小塊，放大鍋內，加水適量，以小火煨燉至肉皮爛透，汁液稠粘時，加黃酒、紅糖，調勻即可停火，倒入瓷盆內，冷卻備用，隨量佐餐食。具有滋陰養血、止血作用。適用於月經過多、功能性子宮出血及一切出血症。
烏梅膏。淨烏梅1500克。將烏梅加水3000毫升，用炭火煎熬，待水分蒸發至1半，再加水至原量，煎濃，用乾淨紗布濾去渣，裝瓶待用。服用時加白糖調味，成人每次服5毫升—10毫升，開水沖服，日服3次。適用於功能性子宮出血。
玉米須豬肉湯。玉米須15克—30克，豬肉250克。將上二味同煮，待肉熟後食肉喝湯。每日1劑。適用於功能性子宮出血。
