發病原因
1.青春期青春期功血患者血E2水平在育齡婦女的正常範圍內但無正常月經周期中期的血LHFSH峰提示主要病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常青春期中樞神經系統-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經過一段時間月經初潮1年內80%的月經是無排卵月經初潮後2～4年內無排卵月經占30%～55%初潮5年時可能仍有不到20%的月經周期尚無排卵有1/3的周期為黃體不足這是由於卵巢軸正反饋調節機的建立需要更複雜精細的調控如果此時受到過度勞累應激等刺激或肥胖胰島素抵抗等遺傳因素的影響就可能引起功血或其他月經病如多囊卵巢綜合徵2.絕經過渡期此時婦女卵泡儲備低對促性腺激素的敏感性也降低或下丘腦-垂體對性激素正反饋調節的反應性降低因而可先出現黃體功能不足間斷或不規則排卵最終排卵停止此時卵泡仍有一定程度的發育但緩慢不充分或退化不規則不足以引起正反饋造成孕激素水平不足或缺如而引起本病
3.育齡期可因內外環境內某種刺激如勞累應激流產手術或疾病等引起短暫的無排卵亦可因肥胖多囊卵巢綜合徵高泌乳素血症等長期存在的因素引起持續無排卵
發病機制
功能失調性子宮出血的病理生理改變為中樞神經系統下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌調控異常或卵巢子宮內膜或肌層局部調控功能的異常少數無排卵婦女可有規律的月經臨床上稱為“無排卵月經”多數無排卵婦女出現月經紊亂卵巢內卵泡有不定時不同程度的發育無優勢卵泡及黃體形成發育中的卵泡持續分泌不等量的雌激素但不足以誘導血LH峰;孕酮水平低下使子宮內膜持續增殖甚至增生由於卵泡發育與退化無規律血內雌激素水平也呈不規律的波動;子宮內膜因雌激素不足或波動不規律地脫落即退化脫落的部位深度範圍及時機皆可不規律發生雌激素撤退或突破性出血
1.雌激素撤退性出血對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素後停藥或將雌激素量減少一半以上即會發生子宮出血被稱為“雌激素撤退性出血”但是如所給的雌激素劑量過低療程過短或雌激素減量的幅度過小也可無子宮出血絕經後婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動但並無月經來潮這是因為子宮內膜增殖必須達到一定厚度後失去激素支持時才會出現出血有的學者構想為“雌激素的內膜出血閾值”;超過這一閾值後如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下即會出現子宮出血;反之如雌激素刺激強度低於上述閾值並在此閾值水平以下波動則並不出現出血
2.雌激素突破性出血相當濃度的雌激素長期作用無孕激素的對抗影響可造成子宮內膜過度增殖以至於不同程度的增生無對抗雌激素的刺激通過直接作用於血管減低血管張力;刺激間質VEGF表達減少PGF2aAngⅡ的生成促進一氧化氮(NO)PGE2前列環素(PGI2)生成等途徑引起血管擴張血流增加或由於內膜間質血管腺體發育不同步溶酶體發育過度而不穩定釋放水解酶而引起出血增多或持續不斷不可預計被稱為“雌激素突破性出血”
Fraser等(1996)對子宮內膜增生的患者行宮腔鏡檢查常見到子宮內膜有迂曲血管壁變薄易破的淺表血管子宮內膜血管結構不正常螺鏇動脈發育差靜脈血管增加並有靜脈竇形成也可增加出血的傾向其他的研究還顯示子宮內膜流血有不同程度的增加局部PGF2a生成減少或PGE2合成增多NO及纖維蛋白溶解活性可能增高這些局部因素的改變可能對本症的出血有一定的作用。
危害
1、造成貧血。功能性子宮出血因長期出現引起不同程度的貧血，部分患者造成重度貧血。2、繼發感染。長期的子宮出血，改變了陰道正常的弱酸性環境，給細菌、病毒侵襲造成可乘之機，患者容易繼發盤腔陰道感染，引起腹痛、分泌物異常等婦科炎症出現。
3、女性不孕。功血患者功血患者因不排卵或黃體功能不足，造成不孕症；此外，貧血、盆腔感染也是造成不孕的原因。
4、致癌腫瘤：長期不規則子宮出血患者，或長期用雌激素治療者，須注意子宮內膜的變化是否發展成為腺瘤型增生期子宮內膜或子宮內膜腺癌。
症狀體徵
無排卵型功能失調性子宮出血主要表現是月經完全不規則一般不伴有痛經出血的類型決定於血清雌激素的水平及其下降的速度雌激素對子宮內膜持續作用的時間及內膜的厚度量可少至點滴淋漓或可多至有大血塊造成嚴重貧血;持續時間可由1～2天至數月不等;間隔時間可由數天至數月因而可誤認為閉經由於病程纏綿同時可有貧血多毛肥胖泌乳不育等診斷的關鍵是除外非生殖道(泌尿道直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸陰道)的出血全身或生殖系統器質性疾病引起的出血及醫源性子宮出血結合症狀體徵及實驗室檢查即可診斷
正常月經周期有賴於中樞神經系統控制，下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統的相互調節及制約。任何內外因素干擾了性腺軸的正常調節，均可導致功血。
青春期功血是以性腺軸的功能與調節不完善為主要原因。由於下丘腦周期中樞延遲成熟，僅有下丘腦持續中樞發揮作用，其結果使垂體分泌FSH多於LH，FSH的分泌使卵泡發育，發育中的卵泡分泌雌激素，但垂體對雌激素的正反饋刺激缺乏反應，使月經中期無LH高峰出現，故無排卵發生。長期大量雌激素作用，使子宮內膜過度增生，而發生無排卵型功血。尤其在精神緊張、過度勞累或因其他因素影響下，更易引起功血發生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用消失，垂體分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宮內膜發生增生過長而引起無排卵型功血。
無排卵型功血的臨床特點：因為無排卵，故無黃體形成，體內亦無孕酮分泌。雌激素水平隨著卵泡的發育及萎縮而增減。當雌激素水平不斷增多時，子宮內膜繼續增生，這時不發生出血，而當體內雌激素水平突然下降時，可發生撤退性出血。臨床表現可能閉經一段時間後發生出血，出血亦可為無規律性，量的多少與持續及間隔時間均不定，有的僅表現經量增多、經期延長。大量出血時，可造成嚴重貧血。由於雌激素刺激，子宮可稍大，質較軟，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結晶，或不典型結晶。基礎體溫單相型。子宮內膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變。孕激素測定停留在增殖期的基礎水平。
檢查化驗
1.陰道塗片雌激素水平呈輕度至中度影響2.血清E2濃度相當於中晚卵泡期水平失去正常周期性變化
3.孕酮濃度<3ng/ml
4.促黃體生成激素(LH)及促卵泡激素(FSH)水平正常或LH/FSH比值過高周期性高峰消失
5.血常規凝血功能檢查血絨毛膜促性腺激素(HCG)催乳素(PRL)測定及甲狀腺功能檢查
鑑別診斷
鑑別診斷需依靠詳細的月經及出血史全身體檢及盆腔檢查診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理子宮輸卵管造影宮頸刮片等手段但有報導上述診斷方法對小型宮腔內病變(如息肉黏膜下肌瘤)漏診率達17%～38%
1.經陰道超聲檢查對鑑別診斷有重要的價值Dodson(1994)採用經陰道超聲檢查研究了45例月經頻多患者的病因結果顯示超聲檢出器質性疾病31%敏感性較一般盆腔檢查(檢出率9%)高3.5倍可發現小型卵巢囊腫有無多囊卵巢超聲相併根據內膜超聲相特徵判斷體內雌孕激素水平若內膜增厚回聲增強應懷疑增生腺癌或黏膜下肌瘤需行刮宮檢查以助確診Indman(1995)對比了238例25～75歲異常子宮出血患者的陰道超聲宮腔鏡診刮病理的結果顯示陰道超聲能檢出99%的黏膜下肌瘤89%的子宮內膜息肉;陰道超聲異常的陽性預測價值為87%陰道超聲正常的陰性預測價值為89%Widrich等(1996)報導宮腔內注射生理鹽水行聲像造影增加了對比度敏感性與特異性可與宮腔鏡媲美對病人造成的痛苦減少超聲檢查並不能鑑別病變的良惡性質不能代替病理檢查
2.宮腔鏡檢查已成為鑑別子宮出血原因不可缺少的手段Lewis(1990)報導官腔鏡檢查有息肉黏膜下肌瘤的患者中僅62%74%子宮輸卵管造影有陽性發現宮腔鏡檢查的可靠性還與術者的經驗有關熟練者可能有20%的假陽性而無假陰性許多作者推崇宮腔鏡檢查及直視下選點活檢敏感性達98%而盲刮僅65%。
併發症
無排卵型功能失調性子宮出血可繼發感染不孕精神負擔有時本症還可與某些器質性疾病同時存在如子宮肌瘤卵巢分泌雌激素腫瘤等預防保健
為防止無排卵型功能失調性子宮出血及併發症的發生對不規則出血應早期診斷及時治療;針對不同時期的無排卵型功能失調性子宮出血做好病因預防
1、維持規律的生活節奏，做到有張有弛，倖免過渡勞累。處於青春期的少女要學會自我克制，不要通宵達旦的上網、娛樂，防止因生活無規律、過渡勞累而致內分泌紊亂，促使青春期功能失調性子宮出血的發生與進展。
2、注意情緒調劑，倖免過渡緊張與精神刺激。情緒波動或精神刺激又是青春期功能失調性子宮出血的重要誘發要素之一。
3、加強膳食調劑，增加富含蛋白質、鐵與維生素的食品。如肉、蛋、奶與新奇蔬菜、水果等。平衡膳食既有利於改善機體代謝，增強體質；又有利於增強血紅蛋白含量，減輕貧血程度。
4、注意隨著天氣變化加減襯衫、被褥，避免過冷過熱引起機體內分泌紊亂而致經期延長，出血增多。
輔助診斷
除了檢查血象、肝功能、出凝血功能等以明確貧血存在與否和排除導致異常子宮出血的全身性疾病以外,本病輔助檢查主要是一些婦科特殊輔助檢查。
1.診斷眭刮宮是達到確診必不可少的手段。診斷性刮宮標本的病理切片檢查是作出確診診斷(包括是否功血及功血病理類型)的關鍵跬依據。作診斷眭刮宮(簡稱診刮)必須注意兩點:
(1)全面刮宮,搔刮整個宮腔,刮時注意宮腔大小、形態,宮壁是否平滑,以及刮出物的性質與量。全面搔刮宮腔一方面是不致漏掉異常病變,另一芳面診斷本身是止血的一個重要措施,全面刮淨內膜功能層方能達良好止血效果。
(2)刮宮日期與月經周期之間關係:為確定是否無排卵,應選擇在經前期或月經來潮6h內刮宮;若疑子宮內膜脫落不全,則應在月經來潮第5日刮宮;不規則流血者或子宮大量出血時則可隨時進行刮宮。
2.宮腔鏡檢查可見內膜大體形態;可見宮腔內異常病變如子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤或子宮內膜癌等病變,宮腔鏡直視下選擇病變部位進行活檢,可提高宮腔病變早期診斷率。
3.基礎體溫測定是測定排卵的簡易又經濟的方法。基礎體溫是單相型,提示無排卵。
4.宮頸黏液結晶檢查經前仍出現羊齒狀結晶提示無排卵。
5.陰道脫落細胞塗片檢查月經後半周期特別是經前仍表現為中度或高度雌激素影響(高角化上皮細胞率)。
6.激素測定為確定有無排卵,可在月經周期後半期測血清孕酮或尿孕二醇(放免法或酶標法)。
7.B超盆腔內生殖器B超作為排除婦科器質性病變、間接支持功血診斷以及作為監測有否排卵的獨特方法,也是本病診斷與鑑別診斷的常用輔助檢查手段。
治療用藥
(一)治療
無排卵功血患者應對內分泌治療有效具體方案應根據患者年齡病程血紅蛋白水平既往治療效果有無生育或避孕要求文化水平當地醫療及隨診條件等因素全面考慮總的原則是：出血階段應迅速有效地止血及糾正貧血血止後應儘可能明確病因並行針對性治療選擇合適方案控制月經周期或誘導排卵預防復發及遠期併發症
1.止血
(1)診斷性刮宮：用機械的方法將增厚的內膜基本刮淨而止血顯效迅速還可進行內膜病理檢查除外惡性情況診刮時了解宮腔大小有無不平感也有助於鑑別診斷對於病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者應常規使用但對未婚患者及近期刮宮已除外惡變的患者則不必反覆刮宮罕見的情況是刮宮後出血仍不止應注意適當抗炎或試加小量雌激素幫助內膜修復
(2)孕激素內膜脫落法：即藥物刮宮法針對無排卵患者子宮內膜缺乏孕激素影響的病理生理改變給患者以足量孕激素使增殖或增生的內膜轉變為分泌期;停藥後2～3天后內膜規則脫落出現為期7～10天的撤退出血在內源性雌激素的影響下內膜修復而止血常用肌注黃體酮20mg/d連續3～5天;或口服微粒化孕酮-黃體酮(安琪坦,urogestane)200～300mg/d連續3～5天;或甲羥孕酮(安宮黃體酮,MPA)6～10mg/d連續10天可根據不同患者出血的病程子宮內膜的厚度決定孕激素的劑量及療程本法優點是效果確實可靠;缺點是近期內必有進一步失血若累積於宮腔的內膜較厚則撤退出血量會很多可導致血紅蛋白進一步下降故只能用於血紅蛋白>70g/L的患者為了減少撤退出血量可配伍丙酸睪酮25mg/d,(青春期患者)或50mg(絕經過渡期患者)與黃體酮同時肌注但總量應低於200mg在撤退出血量多時應臥床休息給一般止血劑必要時輸血此時不用性激素若撤退出血持續10天以上不止應懷疑器質性疾病的存在
(3)雌激素內膜生長法：只適用於青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時原理是以大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內膜在原有厚度基礎上修復創面而止血不同患者止血的有效雌激素劑量與其內源性雌激素水平的高低正相關原則上應以最小的有效劑量達到止血目的一般採用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)劑量可從3～4mg/d開始分2～3次注射若出血量無減少趨勢逐漸加至8～12mg/d也可從大劑量開始止血收效較快若貧血重者需同時積極糾正貧血輸血及加用一般止血藥血止2～3天后可逐步將苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)減量速度以不再引起出血為準直至每天1mg時即不必再減維持至用藥20天左右血紅蛋白已高於80g/L時再改用黃體酮及丙酸睪酮使內膜脫落結束這一止血周期故內膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血對血紅蛋白極度低下的患者應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋單純增加雌激素劑量仍可能無效此時應請血液科檢查血小板及凝血功能必要時補充新鮮凍乾血漿或血小板
上市的結合雌激素(倍美力)針劑為25mg/支以無菌注射用水5ml溶解後緩慢經靜脈推注多數患者在6h內止血;6～12h後視出血情況可重複1次但應注意肝腎功能次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d並逐漸減量持續20天第11天起加用甲羥孕酮(MPA)10天大劑量雌激素用於止血為權宜之計不宜頻繁使用對此類患者應重在預防再一次發生嚴重的出血
(4)高效合成孕激素內膜萎縮法：適用於：
①育齡期或絕經過渡期患者：血紅蛋白<70g/L近期刮宮已除外惡性情況者
②血液病患者：病情需要月經停止來潮者方法為：左炔諾孕酮每天2～3mg炔諾酮(婦康)5～10mg/d醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,婦寧)每天8mg醋甲羥孕酮(甲孕酮,安宮黃體酮)10mg/d等連續22天目的是使增殖或增生的內膜蛻膜化繼而分泌耗竭而萎縮血止後亦可逐漸減量維持同時積極糾正貧血停藥後內膜亦脫落而出血合成孕激素尤其是19-去甲基睪酮衍生的孕激素製劑尚具有不同強度的雄激素活性;因此劑量不宜過大尤其是在治療多囊卵巢綜合徵引起的功血患者時血液病患者則應視血液病的病情需要決定是否停藥或持續用藥
(5)一般止血治療：在本病的治療中有輔助作用常用的有：
①甲萘氫醌(維生素K4)每次4mg3次/d口服;或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K3)每次4mg肌注1～2次/d有促進凝血的作用
②酚磺乙胺(止血敏止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力劑量為0.25～0.5g肌注1～2次/d;或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注5～10g/d
③抗纖溶藥物：有氨甲苯酸(止血芳酸對羧基苄胺)及氨甲環酸(tranexamicacid妥塞敏)前者劑量為0.2～0.4g以5%葡萄糖液10ml稀釋後靜脈注射2～3次/d;後者為1.0g同法稀釋後靜脈注射每天總量1～2g或口服1～2g/d
④維生素C及卡巴克絡(安絡血)能增強毛細血管抗力前者可口服或靜脈滴注300mg～3g/d;後者5～10mg口服3次/d或10～20mg肌注2～3次/d
⑤血凝酶(立止血)是經過分離提純的凝血酶每支1U可肌注或靜脈注射2U/次第1天2次第2天1次第3～4天1U/次注射20min後出血時間會縮短1/3～1/2療效可維持3～4天
2.誘導排卵或控制月經周期出血停止後應繼續隨診測量基礎體溫擇時檢查陰道塗片或血清生殖激素濃度根據患者不同的要求制訂誘導排卵或控制周期的用藥方案以免再次發生不規則子宮出血
(1)對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物最常用的是氯米芬首次劑量為50mg/d從周期第5天起連服5天同時測定BBT以觀察療效以後可酌情增加至每天100～150mg北京協和醫院119例924周期氯米芬治療本病的結果65.8%出現排卵15%雖無排卵但月經規律餘19.2%無效
(2)若因高泌乳素血症所致無排卵則應選用溴隱亭劑量為5～7.5mg/d需定期複查血清PRL濃度以調整劑量
(3)對要求避孕的患者可服各種短效避孕藥控制出血對未婚青春期或氯米芬無效的患者可周期性用孕激素使內膜按期規則脫落從而控制周期
(4)對體內雌激素水平低落者則套用雌孕激素周期序貫替代治療控制周期
(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬但不宜長期用
(6)對絕經過渡期患者可每隔1～2個月用孕酮配伍丙酸睪酮或甲羥孕酮(MPA)使內膜脫落1次若用藥後2周內無撤退出血則估計體內雌激素水平已低落絕經將為時不遠只須觀察隨診
(7)有子宮內膜非典型增生時應根據病變程度(輕中重)患者年齡有無生育要求決定治療方案病變輕年輕有生育要求者可用：己酸羥孕酮(己酸孕酮)每周500mg左炔諾孕酮每天2～4mg氯地孕酮每天2～4mg醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等一般3個月後需複查子宮內膜根據對藥物的反應決定停藥繼續用藥或改手術治療若病變消失則應改用促排卵藥爭取妊娠據報導妊娠率為25%～30%但產後還可能復發病變重年齡在40歲以上無生育要求者可手術切除子宮對血液病所致子宮出血則應詳細檢查明確其類型根據不同預後選用長期內膜萎縮治療或手術切除子宮或子宮內膜
總之儘可能用最小的有效劑量達到治療目的以減輕副反應方案力求簡便最好指導患者掌握病情變化規律及用藥對策並在適當時間囑患者來醫院隨診進行督查用藥3～6個月後可短期停藥觀察機體有無自然調整之可能若症狀復發則及早再用藥亦有把握控制
中藥治療
中藥治療無排卵型功能性出血是有據可循的，祖國醫學將“功血”歸入“崩漏”範疇，《婦人良方》中述：“經者，常候也，其乍多乍少，斷絕不行，崩漏不止。皆因陰陽盛衰所致。”青春期功血的發病多因卵巢功能未臻完善所致，中醫謂之“腎氣應盛未盛，或因學習緊張，勞傷心肝乃至陰陽失衡。”或因“失天腎氣不足，腎精匱乏，封藏失司、沖任不固。“溫宮止崩方”，曾氏是中醫近百年來治療功能性子宮出血的祖傳驗方，一方面，補氣以養血，氣旺則血充，氣血充足，治療貧血之症；另一方面，氣足則能攝血，使血循環於脈管之中而不逸於脈外，而血足又能養氣載氣，氣血充盈調和，榮養胞宮，才能使月經調順。中醫治療無排卵性功血是止血與調經同步進行，從根本上治療青春期功血的。因此也是青春期功血的首選治療方法。
(1)中成藥
①知柏地黃丸，每服6克，日服3次(適用於肝腎陰虛者)。
②蓯蓉補腎丸，每服6克，日服3次(適用於脾腎陽虛者)。
③益母膏，每服15克，日服3次。
④震靈丸，每服9克，日服2次(適用於血瘀阻滯，血不歸經者)。
(2)簡便驗方
①仙鶴草、龍骨、牡蠣各50克。水煎服(各型功血均可使用)。
②鹿角霜、烏賊骨、陳棕炭各15克。水煎服(適用於脾腎陽虛者)。
③旱蓮草、女貞子、生地各15克，貫眾、茜草各12克。水煎服(適用於肝腎不足者)。
④益母草30克，香附10克，三七粉(沖)3克。水煎服(適用於血瘀阻滯者)。
(3)飲食療法
①栗子、山藥、粳米各50克。煮粥食用。
②鮮生地50克，枸杞子30克，冰糖適量。水煎代茶飲(上方適用於肝腎陰虛者)。
③桃仁6克，烏賊魚1條。煮熟食用。
④山楂30克，紅糖適量。代茶飲(上方適用於血瘀阻脈者)。
⑤人參5克，核桃肉15克。水煎代茶飲並食之。
⑥山藥、蓮子各50克，粳米100克。煮粥食用(上方適用於脾腎陽虛者)。
(4)針灸療法
①體穴：脾俞、足三里、命門、腎俞、三陰交、血海、關元、斷紅、隱白、中極。每次取3～4穴針刺或合用艾灸。
②耳穴：子宮、卵巢、內分泌、脾、腎。每次取2～3穴針刺或用王不留行籽貼壓。
(二)預後
1.青春期功血患者最終能否建立正常的月經周期與病程長短有關發病4年內建立正常周期者占63.2%病程長於4年者較難自然痊癒可能合併多囊卵巢綜合徵
2.育齡期患者用促排卵藥後妊娠生育可能性很大但產後僅部分患者能有規則排卵或稀發排卵多數仍為無排卵月經可時而不規則或持續不規則
3.子宮內膜非典型增生文獻報導癌變率為10%～23%癌變時間平均4年(1～11年)即使月經恢復正常的患者亦易受某些刺激的影響而復發絕經過渡期功血患者病程可長可短皆以絕經而告終在除外惡變後可觀察等待
