血栓性疾病概述
血栓性疾病血栓栓塞（thromboembolism）是血栓由形成部位脫落，在隨血流移動的過程中部分或全部堵塞某些血管，引起相應組織和（或）器官缺血、缺氧、壞死（動脈血栓）及瘀血、水腫（靜脈血栓）的病理過程。
以上兩種病理過程所引起的疾病，臨床上稱為血栓性疾病。血栓性疾病嚴重威脅人類的生命健康，其發病率高居各種疾病之首，且近年來還有漸增之勢，是當代醫學研究的重點和熱點之一。
協和診斷
血栓性疾病1、存在高凝或血栓前狀態的基礎不同診治疾病：如動脈粥樣硬化糖尿病腎病妊娠易栓症近期學會手術及創傷部委長期使用避孕藥等
2、各種血栓形成及栓塞的症狀體徵
3、影像主治學檢查：如血管造影都卜勒血管超聲CTMRIECT及電阻抗體主任積描記法等
4、血液學檢查：可根據上述血栓形成的個主要碩士因素留學結合患者病情選擇相關項目已經科學進行檢查
病因和發病機制
血栓性疾病一、血管內皮損傷當血管內皮細胞因機械（如動脈粥樣硬化）、化學（如藥物）、生物（如內毒素）、免疫及血管自身病變等因素受損傷時，可促使血栓形成。其發病機制為：①內皮損傷、內皮細胞TF過度表達及釋放，外源性凝血途徑激活；②血管完整性破壞，FⅦ激活，內源性凝血途徑啟動；③血小板粘附、聚集、釋放反應增加；④內皮細胞受損，ET釋放，致血管收縮、血流受阻。
二、血小板數量增加，活性增強各種導致血小板數量增加、活性增強的因素，均有誘發、促進血栓性疾病發生的可能性，如血小板增多症、機械、化學、生物及免疫反應等導致的血小板破壞加速等。其致病機制與激活凝血反應等密切相關，詳見本篇第十五章。目前認為，血小板因素在動脈血栓形成（如心肌梗死）的發病中有更為重要的地位。
三、血液凝固性增高在多種生理及病理狀態下，人體凝血活性可顯著增強，表現為某些凝血因子水平升高或活性增加，如妊娠、高齡及創傷感染等所致的應激反應、高脂血症、惡性腫瘤等。而高凝狀態是血栓性疾病的發病基礎。
血栓性疾病五、纖溶活力降低臨床常見有：①纖溶酶原結構或功能異常，如異常纖溶酶原血症等；②纖溶酶原激活劑（PA）釋放障礙；③纖溶酶活化劑抑制物過多。這些因素導致人體對纖維蛋白的清除能力下降，有利於血栓形成及擴大。
六、血液流變學異常各種原因引起的血液粘滯度增高、紅細胞變形能力下降等，均可導致全身或局部血流淤滯、緩慢，為血栓形成創造條件。如高纖維蛋白原血症、高脂血症、脫水、紅細胞增多症等。它可通過以下機制促進血栓形成：①紅細胞聚集成團，形成紅色血栓；②促進血小板與內皮的粘附及聚集，增強血小板活性；③損傷血管內皮，啟動凝血過程。
臨床表現
血栓性疾病二、動脈血栓形成多見於冠狀動脈、腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等，血栓類型早期多為血小板血栓，隨後為纖維蛋白血栓。臨床表現有：①發病多較突然，可有局部劇烈疼痛，如心絞痛、腹痛、肢體劇烈疼痛等；②相關供血部位組織缺血、缺氧所致的器官、組織結構及功能異常，如心肌梗死、心力衰竭、心源、性休克、心律失常、意識障礙及偏癱等；③血栓脫落引起腦栓塞、腎栓塞、脾栓塞等相關症狀及體徵；④供血組織缺血性壞死引發的臨床表現，如發熱等。
三、毛細血管血栓形成常見於DIC、TTP及溶血尿毒症綜合徵（HUS）等。臨床表現往往缺乏特異性，主要為皮膚黏膜栓塞性壞死、微循環衰竭及器官功能障礙。
實驗檢查
血栓性疾病1．血管內皮細胞t-PA/PAI、6-酮PGF.2．血小板數量、粘附功能、聚集功能、釋放功能（ATP、βTG、PF4等）、促凝活性（PF3）、TXB
3．凝血試管法凝血時間、部份凝血活酶時間（KPTT）、凝血酶原時間、纖維蛋白肽A和肽B.4．抗凝AT-Ⅲ、蛋白C和蛋白S、優球蛋白溶解試驗、纖維蛋白降解產物測定。
5．血流狀態全血及血漿粘度增高、紅細胞壓積增加、紅細胞和血小板電泳、紅細胞變形性下降。
6．其他血栓彈力圖。
上述一些血液學指標在方法學的對照和結果判別等方面需作適當考慮，不少項目結果可受生理和藥物因素影響，且正常對照值變異也大，有些方法不易標準化，故需作多項檢查、進行綜合分析及動態觀察，方能正確判斷高凝狀態意義。
血栓性疾病2．都卜勒超聲檢查該檢查簡便，屬非創傷性，但不能發現小血栓，若動脈壁有鈣質沉著或手術疤痕時，聲波傳導會受影響。
3．CT或核磁共振它是目前診斷血栓定位正確率最高的檢查，值得推廣使用。
4.125碘-纖維蛋白原試驗對近期發生的血栓準確性、靈敏度較高。
5.電阻抗體積描記法多用於檢查下肢靜脈血栓形成，但不能區別是血栓還是非血栓形成的阻塞。
治療
血栓性疾病肝素無效時應考慮以下原因並予糾正：①病因未去除；②大量血栓已形成如DIC晚期；③血中AT-Ⅲ、HCⅡ缺乏或耗竭；④嚴重酸中毒、缺氧時肝素滅活；⑤大量血小板破壞釋出抗肝素的血小板第4因子和凝血酶敏感蛋白；⑥並用四環素、鏈黴素、新黴素、多粘菌素、慶大黴素、頭孢黴素、洋地黃、抗組織胺藥物等可減弱肝素作用。
肝素主要副作用是出血、血小板減少。過敏反應多因製劑不純所致。長期用藥可引起注射部位皮膚壞死和骨質疏鬆。肝素所致的血小板減少症發生率約為5％。輕型為肝素對血小板的直接作用所致，用藥2～4天內發生，停用後很快恢復。重型因肝素依賴性抗血小板抗體引起血小板聚集所致，初用者4～15天內發生，再次用藥在2～9天出現，常伴有血栓栓塞和出血，預後不佳。因此肝素使用中必須動態監測血小板數量變化，必要時停用。
2、AT主要用於AT缺乏症及DIC患者，可增強肝素的抗凝效果，減少肝素所致的出血併發症。常用劑量為1500U/d，靜脈滴注，3~5日為一療程。
3.香豆素類通過與Vitkl競爭，阻斷Vitkl依賴性凝血因子的生物合成。主要用於血栓性疾病的預防，及肝素抗凝治療後的維持治療。常用者為華法林，首劑10~15mg/d，分吹口服，隨之5~10mg/d，以PT作為監測指標調節用藥量，使PT延長1.5~2.0倍為宜，近年以國際正常化比值（INR）作為監測指標，更具科學性，維持INR值在2~3為最佳治療劑量。
血栓性疾病二、抗血小板藥物治療
1．阿斯匹林它是環氧化酶抑制劑，使該酶第530位的絲氨酸殘基乙醯化，破壞了酶活化中心，從而阻斷了血栓烷的合成。實驗結果表明，每日服用60～100mg阿斯匹林就可達到最大的抑制血小板環氧化酶效果。目前阿斯匹林已被普遍套用於心腦疾患，降低了心肌梗塞復發率和死亡率，對一過性腦缺血（TIA）患者可降低腦卒中發生率。
對阿斯匹林的套用劑量問題一直有所爭論，由於抑制血栓烷A2（TXA2）所需的阿斯匹林濃度低於前列環素（PGI2）。故有人選擇一種對PGI2形成影響最小，又能完全抑制TXA2形成的阿斯匹林劑量，以提高其抗栓作用而減輕副作用。目前國外推薦劑量為150～350mg/d；但國內一些研究報告為50～75mg/d亦已夠降低血栓發生率了。
2.雙嘧達莫通過抑制磷酸二酯酶或增加腺苷環化酶活性，提高血小板內cAMP水平而抑制血小板聚集，還有增加血管前列環素（PGI2）生成及抑制血小板TXA2生成的作用。劑量成人0.2~0.4g/d，分次口服或靜脈滴注，小劑量可與阿司匹林合用。副作用為血管性頭痛、噁心、嘔吐、疲乏感。
3.噻氯匹定為特異性抗血小板聚集劑。作用機制為：①阻滯血小板纖維蛋白原受體與纖維蛋白的結合；②增強腺苷環化酶活性，提高血小板內cAMP水平；③穩定血小板膜；④減少TXA2合成。常用劑量為250~500mg/d，頓服或分次口服，可連用5~7日或更長時間。
三、溶栓療法主要用於新近血栓形成或血栓栓塞的治療。動脈血栓最好在發病3小時之內進行，最晚不超過6小時；靜脈血栓應在發病72小時內實施，最晚不超過6日。
1.尿激酶（UK）
血栓性疾病2.組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）
由於其兩個環狀結構對纖維蛋白具有強大的親和力，故用藥後可選擇性激活血栓中的纖溶酶原，發揮溶栓作用。劑量及用法：首劑l00mg，靜脈注射，隨之以50mg/h持續滴注，共2小時，第2~3天可酌情減量。
3.單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）
本製劑對結合於纖維蛋白的纖溶酶原具有較高的親和力，故其局部溶栓作用強於UK，又可減少血中纖維蛋白原的過度降解。常用刑量為80mg，60~90分鐘內靜脈滴注，每日1~2次，每療程3~5天。
4.溶栓治療的監測指標：
①血纖維蛋白原，應維持在1.2~1.5g/L水平以上；
②血FDP檢測，以使其在400~600mg/L為宜。
四、介入療法及手術治療對重要臟器（如心、腦）新近形成的血栓或血栓栓（動脈血栓6小時，靜脈血栓6天），可通過導管將溶栓藥物注入局部，以溶解血栓，恢復正常血供。此在急性心肌梗死的治療中已取得了極大成功。對陳舊性血栓經內科治療效果不佳而側支循環形成不良者，可考慮手術治療，即手術取出血栓或切除栓塞血管段並重新吻合。
