疾病概述
肝硬化性腎損害失代償性肝硬化(伴有腹水或水腫的門脈性肝硬化)腎功能變化和肝功能失代償有關許多研究指出失代償性肝硬化中有腎臟解剖和功能的異常。腎臟的主要病變為：
1.腎小球硬化症病醫學家許多年來強調“膽汁”或“膽血症”性腎病，因腎小管細胞增大並有膽汁管型但不一定有明顯的功能聯繫如存在氮質血症而無膽汁性腎病；反之，有膽汁性腎病時可無腎功能損害。其他腎小管變化有微小變性到壞死。肝硬化時有腎小球瀰漫性硬化病變稱為“肝硬化性腎小球硬化”。在系膜基質中見到嗜鋨性顆粒、蛋白質樣物質和不規則的黑色顆粒沉著腎小球基膜和系膜基質增厚，伴有足突融合和破壞近端腎小管細胞中有玻璃樣小滴。由於這種變化不僅見於肝硬化，其他肝病中也可見到故改稱為“肝性腎小球硬化”，現在不僅發現腎小球硬化，更多見的是腎小球腎炎，故又稱為肝硬化性腎小球腎炎
2.腎小管性酸中毒各種病因的肝硬化均可引起腎小管性酸中毒慢性肝病引起的腎小管酸中毒並非少見由於肝病症狀明顯，忽視了腎小管酸中毒的表現因而多數病例被漏診。
肝病伴發腎小管性酸中毒(RTA)除肝豆狀核變性和漫性活動性肝炎外近年來發現肝硬化中亦有腎酸化尿缺陷由於腎臟分泌H+的能力減低，血鉀等陽離子大量由尿中排出，可引起明顯的低血鉀如未及時補鉀，可發展為腎小管壞死肝硬化時由於近端腎小管對鈉的過度吸收，轉運到遠端的鈉減少氫鈉交換減少，故減少了氫離子的排出。在這種情況下如輸以硫酸鈉(或磷酸鈉)或排鈉利尿劑呋塞米以增加排鈉則可由於增加Na+－H+的交換而使尿pH迅速降到適當的酸性範圍。
肝硬化性腎損害疾病病因
引起肝硬化的原因很多主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養缺乏、腸道感染藥物或工業毒物中毒及慢性心功能不全等。肝硬化時引起腎小球瀰漫性硬化病變使腎臟解剖和功能發生異常。
發病機制
肝硬化性腎損害的發病機制還不清楚。目前多認為與以下因素有關：
肝硬化性腎損害2.腎血流動力學的改變在失代償性肝硬化中，腎小球濾過率和腎血漿流量變化範圍廣泛，從超正常值到嚴重的腎功能衰竭。這種異常值的發生機制不清楚。超正常值幾乎沒有受到注意[菊粉清除值＞200ml/(min·1.73m2)]許多病例腎小球濾過率正常但重病患者的腎小球濾過率(GFR)和腎血漿流量大都減低腎血流動力學下降的機制不明可能繼發於體內循環變化肝硬化時總血漿容量增加，但由於它的分布集中於門脈和內臟的血管床使有效血漿容量減低失代償性肝硬化患者的腎皮質缺血腎血漿流量降低。用133I馬尿酸鈉測定肝硬化患者腎內血漿流量有重新分布的證據，並有腎皮質淺表區血管收縮。給GFR減退和正常的患者以間羥胺發現菊粉和肌酐清除率有暫時的增加證明血管活性藥能較快地改變腎小球濾過率給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球濾過率、腎血漿流量和尿鈉排泄均增高。給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素則引起利鈉和利尿腹水引起的腹內壓力增高，可影響腎小球濾過率和腎血漿流量隨腹腔穿刺放液，連續測定腎小球濾過率和有效腎血漿流量，發現在行穿刺術後的1h內均有明顯的上升採取俯臥位躺著腎小球濾過率有暫時的改善移去少量腹水，心臟輸出可暫時增高而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產生造成血漿容量減少所致。
3.鈉排泄受損許多研究證明失代償的門脈性肝硬化患者常有顯著的鈉瀦留，排出的尿液幾乎不含鈉。鈉負荷時形成腹水和水腫，並有晚上鈉排出增加的顛倒情況。尿中氯化鈉的排出取決於腎小球濾過和腎小管重吸收從肝硬化患者和動物實驗中證明所有腎單位節段都增加氯化鈉的重吸收。
肝硬化部位腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現從這些患者(慢活肝原發性膽汁性肝硬化、隱原性肝硬化)的腎活檢中可顯示遠曲小管和間質組織被致敏的單核細胞或自身抗體所損害，其特點相似於屍體供腎移植後，因免疫學損害而發生的腎小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的肝細胞表面抗原與Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反應而這種蛋白質存在於髓襻升支和遠曲腎小管細胞在自身免疫性肝病伴有腎小管性酸中毒的患者中產生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗體的有91%。此外動物實驗顯示患者的淋巴細胞對腎小管細胞有細胞毒作用。腎臟損害主要在遠端腎小管可能與以上機制有關。
原發性膽汁性肝硬化發生腎小管性酸中毒的另一個發病機制可能與銅代謝紊亂有關銅主要通過膽汁排泄，當疾病進展引起膽道阻塞，銅不能從肝排泄，則主要依靠血漿銅藍蛋白的產生，但肝病中銅藍蛋白合成速率降低因此發生全身性銅瀦留，銅毒性損害腎小管在肝豆狀核變性，全身組織(肝腎腦和角膜)有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加損害腎小管尿酸化作用，表現為近端型和遠端型歸因於銅毒性的直接損害並認為是可逆的。隨著套用青黴胺長期治療，促使銅從體內排出後可得到改善。
臨床表現
肝功能代償期1.肝功能代償期是肝硬化的早期，症狀較輕常見食欲不振乏力噁心嘔吐、腹脹上腹部不適或隱痛大便正常或稀便等症狀。面色萎黃在面、頸上胸背部、兩肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細血管擴張。有肝掌肝臟輕度腫大、表面光滑、質地偏硬、可有輕度壓痛，脾臟輕度至中度腫大肝功能檢查在正常範圍或輕度異常
2.肝功能失代償期出現肝功能減退的臨床表現如消瘦乏力、不規則低熱，面色黝黑灰暗、色素沉著及貧血有各種消化道症狀如噁心嘔吐、稀便腹脹等症狀及鼻、齒齦胃腸道等出血及紫癜。輕度至中度黃疸，男性病人有性慾減退、睪丸萎縮、毛髮脫落乳房發育；女性患者有閉經不孕同時有門脈高壓的表現脾大，伴有白細胞紅細胞及血小板計數減少，食管下段和胃底靜脈曲張常因破裂出現嘔血、黑便及休克，腹壁和臍周靜脈曲張痔核形成破裂時引起便血。腹水是肝硬化最突出的表現肝臟大小不一一般是先大後小質地較硬，呈結節狀，有時有壓痛。約半數以上病人血清膽紅素含量輕度增高，總膽固醇特別是膽固醇常低於正常清蛋白降低球蛋白增高清蛋白/球蛋白比例降低或倒置蛋白質電泳中γ-球蛋白顯著升高，硫酸鋅濁度試驗多呈陽性BSP滯留常超過10%SGPT顯著升高，凝血酶原時間延長血免疫球蛋白IgGIgAIgM均增加，以IgG為最顯著HBsAg可呈陽性反應，部分患者血清自身抗體反應陽性。
3.肝硬化繼發腎損害時患者可發生肝硬化性腎小球腎炎和腎小管酸中毒，早期患者往往無明顯臨床症狀僅有少量蛋白尿肝硬化繼發IgA腎病患者腎功能惡化轉為緩慢，呈良性過程部分病人有系膜細胞、內皮細胞和(或)上皮細胞增殖，伴有系膜區及內皮下免疫複合物沉積這些病人常有蛋白尿及血尿，也可出現水腫高血壓及腎功能減退。
肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨床表現與非肝病者相似。絕大多數為不完全性遠端腎小管酸中毒，少數病人有多尿、多飲夜尿尿濃縮不良及低血鉀肌無力等表現病人多有嚴重肝病症狀和體徵同時也有持續性鹼性尿高鈣尿低枸櫞酸尿，可合併尿路結石及繼發性甲狀旁腺功能亢進等肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H+的能力減低外還常伴有明顯的低鉀血症。此外由於腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發或加重肝性腦病。
區別
肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨床表現與非肝病者相似。絕大多數為不完全性遠端腎小管酸中毒，少數病人有多尿、多飲夜尿尿濃縮不良及低血鉀肌無力等表現病人多有嚴重肝病症狀和體徵同時也有持續性鹼性尿高鈣尿低枸櫞酸尿，可合併尿路結石及繼發性甲狀旁腺功能亢進等肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H+的能力減低外還常伴有明顯的低鉀血症。此外由於腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發或加重肝性腦病。併發症
上消化道出血造影1.上消化道出血上消化道出血是肝硬化的主要併發症50%表現為大出血出血後72h再出血率高達40%肝硬化時，肝組織纖維化和結締組織增生使肝臟內的血管受到損害，發生扭曲和閉塞肝內的血管網大量減少引起門靜脈血流受阻門靜脈的血液經過側支循環流向食道胃底靜脈叢引起這些部位靜脈淤血擴張靜脈血管管壁變薄變薄的血管壁可因粗糙食物，化學性刺激及腹腔內壓力增高等因素破裂而引起出血臨床症狀有嘔血(呈暗紅色或鮮紅色)黑便。
2.肝性腦病蛋白質體內代謝後的產物是含有氮元素的物質。這些含氮物質在血中滯留超過一定水平時會引起以神經精神異常和昏迷為主要症狀的中樞神經系統功能失調，主要由來自腸道的有害物質進入腦部而誘發。
3.細菌性感染肝硬化患者由於抵抗力降低機體免疫功能明顯減退容易受到腸道細菌和毒素的侵襲，並發各種感染如支氣管炎肺炎泌尿系感染結核性腹膜炎原發性腹膜炎等。
4.肝腎綜合徵失代償期肝硬化出現大量腹水時，由於有效循環血量不足等因素，可發生功能性腎功能衰竭，即肝腎綜合徵表現為少尿(尿量少於400ml/d)氮質血症低血鈉、尿鈉排出量減少而尿常規檢查常無明顯異常，腎組織學檢查也正常或病變輕微。它是肝硬化腎功能異常的晚期階段非常危險
5.肝硬化性腎損害的嚴重併發症是腎鈣質沉著和腎結石由於H+分泌排出減少，持續鹼性尿、高鈣尿和低枸櫞酸尿的環境使鈣鹽容易沉著於腎臟和尿路中。又由於負鈣平衡，繼發甲狀旁腺亢進血中鈣、磷水平降低可引起骨軟化症和自發性骨折H+-Na+交換減少，K+-Na+交換增加尿中丟鉀，可引起低血鉀此外，由於腎臟排泄氨的能力降低故可誘發或加重肝性腦病。
疾病診斷
肝硬化性腎損害診斷當肝硬化性腎損害患者出現血尿蛋白尿和管型尿時應考慮肝硬化伴有腎小球損害的可能。患者做腎活檢可幫助確診本病組織學檢查主要有腎小球內免疫球蛋白沉積，以IgA為主和少量的IgG、IgM和(或)C3某些患者有系膜沉積物而無細胞增殖腎小球增殖包括系膜內皮或上皮細胞，伴有系膜和內皮下沉積物。其免疫形態學特點為：
1.電鏡下腎小球系膜基質有顆粒狀沉積物。
2.腎小球硬化
3.基膜及某些沉積物中出現圓形稀疏區
4.免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。
雖然每一項講並非特異性，但如四項俱全，則為肝性腎小球硬化的特殊改變“肝性腎小球硬化”在不同時期可有不同改變在早期只有腎小球硬化而無沉積物至晚期則出現上述典型病變化驗檢查患者可有腎小球腎炎，腎小管酸中毒的實驗室改變，如蛋白尿、血尿鹼性尿、高鈣尿及鳥路結石等並有低鈉鉀血症及有多種免疫球蛋白升高血IgA升高尤為突出，血清C3水平下降時則診斷可成立。
實驗室檢查
1.尿液檢查有蛋白尿血尿和管型尿，常為肉眼血尿一般認為腎衰不是腎小球病變所致肝病性腎小管性酸中毒可表現為持續性鹼性尿，高鈣尿低枸櫞酸尿可合併尿路結石等。
2.血清檢查血清檢查可見，多種免疫球蛋白增生，尤以IgA最為突出IgA濃度增高，冷球蛋白血症和血清C3濃度減低肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H+的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血症。
其它輔助檢查：
1.病理
尿液檢查(2)肝硬化腎損害：本病的特徵性病理改變有：
①系膜基質增寬並可插入GBM與內皮細胞間呈雙軌征產生類似GBM增厚樣變化。
②系膜區有瀰漫性以IgA為主的沉積，伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉積。
③在腎小球系膜區和(或)毛細血管壁有電子緻密物沉積。
④基底膜樣物質和某些沉積物中可見圓形疏鬆區。
⑤腎小球硬化
此外，不少作者還觀察到肝硬化患者可表現為膜性腎病、毛細血管內增生性腎炎膜增生性腎炎、新月體性腎炎及局灶性腎小球硬化等類型也曾有作者報導膽汁性肝硬化患者表現為IgM相關性膜性腎病和皮膚血管炎
2.腎活檢電鏡下腎小球系膜基質有顆粒狀沉積物如腎小球硬化；基膜及某些沉積物中出現圓形稀疏區；免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積雖然每一項講並非特異性，但如四項俱全則為肝性腎小球硬化的特殊改變。“肝性腎小球硬化”在不同時期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物至晚期則出現上述典型病變。
3.其他檢查常規做肝、膽脾腎B超、X線檢查可發現典型的肝脾腫大或萎縮硬化的表現。以及腎臟形狀改變及尿路結石等。
相關檢查：
>C3
>免疫球蛋白A
>冷球蛋白
肝腎綜合徵
肝腎綜合徵(HRS）是嚴重肝病和門靜脈高壓症的種嚴重併發症，在肝功能嚴重損害時，以腎功能損害、動脈循環及內源性血管活性系統異常為特徵。往往是嚴重肝病終末期的表現，一旦發生，病情既危重，又無特效治療，其預後很差，病死率高。臨床表現主要是急性或慢性嚴重肝病，伴有明顯肝衰竭和門靜脈高壓，出現少尿（24小時尿量在500毫升以內）或無尿，再加上一系列化驗指標異常即可確診。發生肝腎綜合徵的常見誘發因素有不適當的快速利尿、大量放腹水而沒有相應的補充，或有上消化道出血、電解質紊亂及肝性腦病等
疾病治療
腹腔鏡脾切除術2.肝硬化伴有腎小球損害治療本病無特殊治療由於本病由病毒性肝炎、肝硬化HBsAg攜帶者轉化而來，主要是針對肝病本身的治療。應注意保護肝臟避免有害刺激，防止肝功能進一步損害。腎炎的治療可參照原發性腎小球腎炎的治療但肝功能損害時忌用激素和細胞毒藥物肝病性不完全性腎小管酸中毒時如無低血鉀及代謝性酸中毒時可不治療但這些病人使用利尿劑或靜脈滴注葡萄糖過程中易誘發低鉀血症，治療中應引起注意。皮質激素治療可使部分病人好轉。主要針對以下幾方面進行合理治療：
(1)針對病因保肝治療：給適量的蛋白質碳水化合物，保證能量供應，給予多種維生素，特別是B族維生素，應注意微量元素的補充。
(2)腎上腺皮質激素：以潑尼松龍為首選。可合併使用小劑量免疫抑制劑如硫唑嘌呤或環磷醯胺。
(3)糾酸補鉀：糾酸用枸櫞酸鈉合劑(枸櫞酸140g枸櫞酸鈉98g加水至1000ml)每次口服20～30ml3次/d若低鉀明顯者可加入枸櫞酸鉀98g於上述枸櫞酸鈉合劑中，或口服10%枸櫞酸鉀溶液10～20ml3次/d。
(4)治療骨病：可補充鈣劑常用碳酸鈣1g，3次/d口服，亦可套用乳酸鈣或葡萄糖酸鈣但忌用氯化鈣以免增加酸中毒同時可用維生素D20萬～60萬U/d口服或肌注嚴重者可套用骨化三醇(羅鈣全)0.25～0.5μg/d口服。用藥期間應定期檢測血鈣以調整劑量或減少維持量。並套用丙酸睪酮25mg每天或隔天肌注，或苯丙酸諾龍25mg每周1～2次肌注，但要視肝功能情況而定。
預後
凡肝硬化性腎損害較輕治療後能迅速改善者；腹水和氮質血症持續時間較短，且沒有作腹腔穿刺放液者；能維持正常血壓者；能找出引起腎衰竭的誘因並及時糾正者均預後較好。凡出現少尿每天尿量少於300ml明顯氮質血症，深昏迷及低血壓等終末期變化者；血清鈉高於125mmol/L；尿鈉排出量低於5mmol/L者；以及出現肝性腦病，消化道出血感染及高血鉀等併發症者均預後極差若肝腎綜合徵一旦發生，預後不良病死率極高氮質血症發生後平均壽命少於6周死亡原因主要為肝臟併發症而非腎臟病變最常見的併發症是肝性腦病和胃腸道出血。
預防
肝硬化性腎損害無特殊治療，但大都可以找到較明確的誘發因素因此去除誘因，對預防腎小球損害的發生有重要的現實意義由於本病是由肝硬化轉化而來應主要針對肝病本身進行治療。應注意保護肝臟，避免有害刺激防止肝功能進一步損害以預防對腎臟的進行性損害。
飲食注意
飲食需注意之一：蛋白飲食慎量。雖然強調患者需進高蛋白飲食，但是有肝性腦病者應低蛋白飲食。飲食需治癒之二：進食慎量。進食量以八成飽為佳，切勿過量，以進食後不感到腹脹為度，有餐後腹脹者，應減少進餐前後的湯量。
飲食需注意之三：對症。食物品種應以易消化食物為主，黃疸時減少蛋白質的攝人，等黃疸消退再逐漸增加蛋白質攝入，以免誘發膽囊炎發作，加重黃疸或使黃疸不易消退。
飲食需注意之四：忌空腹。肝硬化的飲食可選用的食物為魚、青菜、豆芽、豆製品等，水果以橙子、蘋果較好，但要注意不要空腹進食水果，
飲食需注意之五：衛生。肝硬化調理過程中，所有食物均應新鮮乾淨，以免因抵抗力下降，出現腹瀉等腸道感染表現而加重病情。
飲食需注意之六：忌粗糙。肝硬化的飲食食物不宜過於粗糙，以免誘發曲張食道靜脈破裂出血。
疾病概述
肝硬化性腎損害
肝硬化性腎損害(無腹水和水腫的門脈性肝硬化)患者的腎小球濾過率和腎血漿流量大多正常。用氙洗脫技術研究4名代償性肝硬化患者中有2名腎皮質血管收縮，1名腎小球濾過率降低。給代償性肝硬化患者飲水發現利尿反應輕度下降給兩組以同樣多的鈉含量食物時肝硬化患者鈉排泄率低於正常人，鈉排泄的晝夜節律有改變晚上排的鈉比白天多。最大尿滲克分子濃度和自由水清除率正常示有正常濃縮功能大多數尿酸化功能正常。
失代償性肝硬化(伴有腹水或水腫的門脈性肝硬化)腎功能變化和肝功能失代償有關許多研究指出失代償性肝硬化中有腎臟解剖和功能的異常。腎臟的主要病變為：
1.腎小球硬化症病醫學家許多年來強調“膽汁”或“膽血症”性腎病，因腎小管細胞增大並有膽汁管型但不一定有明顯的功能聯繫如存在氮質血症而無膽汁性腎病；反之，有膽汁性腎病時可無腎功能損害。其他腎小管變化有微小變性到壞死。肝硬化時有腎小球瀰漫性硬化病變稱為“肝硬化性腎小球硬化”。在系膜基質中見到嗜鋨性顆粒、蛋白質樣物質和不規則的黑色顆粒沉著腎小球基膜和系膜基質增厚，伴有足突融合和破壞近端腎小管細胞中有玻璃樣小滴。由於這種變化不僅見於肝硬化，其他肝病中也可見到故改稱為“肝性腎小球硬化”，現在不僅發現腎小球硬化，更多見的是腎小球腎炎，故又稱為肝硬化性腎小球腎炎
2.腎小管性酸中毒各種病因的肝硬化均可引起腎小管性酸中毒慢性肝病引起的腎小管酸中毒並非少見由於肝病症狀明顯，忽視了腎小管酸中毒的表現因而多數病例被漏診。
肝病伴發腎小管性酸中毒(RTA)除肝豆狀核變性和漫性活動性肝炎外近年來發現肝硬化中亦有腎酸化尿缺陷由於腎臟分泌H+的能力減低，血鉀等陽離子大量由尿中排出，可引起明顯的低血鉀如未及時補鉀，可發展為腎小管壞死肝硬化時由於近端腎小管對鈉的過度吸收，轉運到遠端的鈉減少氫鈉交換減少，故減少了氫離子的排出。在這種情況下如輸以硫酸鈉(或磷酸鈉)或排鈉利尿劑呋塞米以增加排鈉則可由於增加Na+－H+的交換而使尿pH迅速降到適當的酸性範圍
