概述
上消化道出血 上消化道出血：從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點為界，上面為上消化道，下面為下消化道。因此，上消化道應包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血，統稱為上消化道出血。其中中潰瘍病約占半數，食管胃底靜脈曲張占25%，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其臨床表現以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現，是常見的急症。
上消化道出血多發於晚期肝癌患者，也可發生於肝硬化合併早期肝癌患者，是肝癌患者比較常見的併發症，主要是由於門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。
病因
門脈高壓肝硬化引起上消化道出血的病因很多，但以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的出血最為常見。
1、胃、十二指腸疾病：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃黏膜糜爛、應激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃黏膜脫垂、手術後吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室。
2、食管疾病：食管胃底靜脈曲張、食管責門黏膜撕裂綜合徵、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室。
3、血管病變：主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內小動脈瘤、血管瘤、胃黏膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張症。
4、肝膽胰疾病：肝硬化伴門脈高壓症、肝癌伴門脈高壓症、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合徵、膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎。
5、全身性疾病和其他：流行性出血熱、鉤端螺鏇體病、肺原性心臟病、肺氣腫合併感染、凝血機制障礙、白血病、紫癜、血友病、瀰漫性血管內凝血、淋巴瘤、尿毒症、澱粉樣變性、結節病。
臨床表現
上消化道出血急性出血1、一般臨床表現
消化道出血的臨床表現取決十齣血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯繫。
（1）嘔血和黑便：凡出血後因血液刺激引起噁心嘔吐的，便可有嘔血表現。若出血後立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內停留一段時間，經胃酸作用後再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由於血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當出血量大，血液在腸道內通過很快時，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當出血量大時，有黑便又有嘔血；當出血量小時，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見。
（2）出血引起的全身症狀：若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身症狀，僅在長時間出血後出現貧血。若出血量多又快，則可出現心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現。
（3）原發疾病的症狀：上消化道出血最常見的病因是潰瘍病、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌、食管癌或十二指腸癌、急性胃黏膜損傷出血等。若為潰瘍病出血，則出血前常有上腹疼痛史；若為食道胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現。
2、不同病變的內鏡表現
（1）食管靜脈曲張的內鏡表現通常接曲張靜脈的形態，大小（直徑）、部位及有無紅色征（RC）。
（2）門脈高壓性胃病的內鏡表現PHG內鏡表現為胃錦膜呈淡紅色細斑點或猩紅熱樣疹，鑲嵌黃白色微細網狀結構襯托間隔呈蛇皮狀，即M。。ale病變。胃內有出血的病例，往往在蛇皮狀病變中有出血性紅斑點。
（3）消化性潰瘍新近出血的內鏡表現新近出血的單純性潰瘍有不同的內鏡表現，對判斷是否再出血有重要的意義。內鏡表現通常分為：活動性出血；見到非出血性血管；黏附血凝塊；非血管滲血：扁平斑點；清潔基底。
輔助檢查
 食管下段靜脈曲張出血 |  胃體後壁噴射狀出血 |
2、胃鏡檢查：對出血部位與病因常可作出迅速而正確的診斷，已列為首選檢查方法。
3、選擇性動脈造影：為上述診斷未能確診時補充檢查，對血管畸形更有診斷價值。
4、放射性核素顯象：探測標記物自血管外溢的情況，可發現活動性出血病灶。
5、含線膠囊試驗：對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。
診斷及鑑別診斷
1、出血表現：①嘔血和黑糞是主要症狀；②失血性周圍循環衰竭引起昏厥、休克；③出現重度貧血；④大量出血後常有低熱。
2、是否出血或繼續出血的識別：①反覆嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便；②心率加快、血壓下降、出冷汗，早期出現周圍循環衰竭；③中心靜脈壓下降，尿量少或無尿；④紅細胞、血紅蛋白與血球壓積急劇下降；⑤血漿尿素氮持續上升。
3、出血部位與病因的判斷：①先有嘔血與黑糞均出現者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位於十二指腸；②有慢性、節律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血後疼痛減輕或緩解；③出血前有應激因素者首先考慮應激性病變出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降者應考慮胃癌。
4、出血量評估與分險評估及再出血風險評估；出血時間與出血程度評估；病因診斷及誘因。
上消化道出血輸血：成分輸血，注意出血引起血凝病注意監測凝血功能，必要輸血漿或凝血因子等。
併發症
上消化道出血可出現失血性休克，繼發性腹膜炎，也可引起窒息等併發症。
治療
 在出血上方注射硬化劑 |  胃鏡下鉗夾止血 |
2、搶救休克：①輸血量估計，輕度出血時以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補充血液400～600ml；重度出血需輸血900～1200ml，甚至更多；②輸液量估計，原則上是量出為入。可根據中心靜脈壓測定，調節輸液量和速度。液體選用晶體液與右鏇糖酐；③糾正酸鹼平衡和 電解質平衡。
３、止血劑的套用：①酌情選用安絡血/止血敏或止血芳酸，加入補液中滴注；②自胃管灌注濃度為80mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；③胃鏡下局部止血可選用噴灑止血劑，如80mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；或者注射止血劑，如1～2mg腎上腺素加入10％鹽水10ml，作分點注射；或高頻電凝止血；或微波止血；或雷射止血。
４、病因治療：①應激性病變或潰瘍病出血，或、可選用H2－受體阻滯劑西米替丁或雷尼替丁靜點；或口服洛賽克20mg，每日2次；②食管、胃底靜脈曲張破裂出血，應置入三腔管壓迫止血，一般注氣或水於胃囊200ml，壓力為5.3～6.6kPa，用1～2kg滑車牽引，24小時後出血停止，可放氣再觀察24小時；同時給予垂體後葉素20U加入到葡萄糖液100ml，靜脈滴注，每3～4小時重複1次，胃鏡直視下注射硬化劑，一般選用1％乙氧硬化醇或5％魚肝油酸
上消化道出血手術治療鈉，注入曲張靜脈內及靜脈旁，引起栓塞而止血。
5、手術治療：
食管胃底靜脈曲張出血採取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結紮術。此種方法雖有止血效果，但復發出血率較高，如能同時作脾腎靜脈分流手術，可減少復發率。其他手術如門奇靜脈斷流術，H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術，脾腔靜脈分流術等也在臨床搶救套用。擇期門腔分流術的介入手術死亡率低，有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。
潰瘍病出血當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量血壓不穩定；保守治療期間發生再出血者；內鏡下發現具有有動脈活動出血等情況死亡率高達30%，應儘早此外外科疾病手術。
上消化道大量出血的止血處理
1.胃內降溫通過胃管以10～14℃冰水反覆灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少並可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。
2.口服止血劑消化性潰瘍的出血是黏膜病變出血，採用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加於冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。
3.抑制胃酸分泌和保護胃黏膜H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H+反彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃黏膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用於質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。
4.內鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（鹼式硫酸鐵溶液），其止血機制在於可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發生收縮，並有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用於持續性出血者。由於電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下雷射治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。
5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療
（1）氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的併發症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。
（2）經頸內靜脈門腔分流術（TIPS）：經頸內靜脈門體分流術（TIPS）是指經頸靜脈插管至肝靜脈後，穿刺肝實質至肝內門靜脈分支，將可擴張的金屬支架植入後建立肝內門靜脈與下腔靜脈之間的分流道，以使整個肝外門靜脈系區域的壓力顯著降低，從而達到治療胃食管靜脈曲張破裂出血和腹水等門脈高壓併發症。
當藥物治療和內鏡下常規治療方法均不能控制急性出血時,患者的死亡率可達80%。其中,許多患者因全身狀況差、病情危重和嚴重的肝病而不適宜並較少接受外科手術。根據既往經驗,這類患者接受急診外科分流術亦有較高的死亡率(31%~77%)。
多項研究表明,急診TIPS對於90%~100%的急性出血患者有效，早期再出血發生率為16%~30%,早期或6周住院死亡率為17%~55%。雖然缺乏隨機對照研究,但臨床實踐已達成共識,即TIPS是內科和內鏡治療無效的急診靜脈曲張出血唯一的“救命治療(rescuetherapy)”。
藥物和內鏡治療是預防靜脈曲張再出血的一線治療。藥物或內鏡下治療對於預期1年內再出血率為40%~50%的患者療效有限。幾項研究結果均提示,與內鏡治療相比,TIPS可顯著降低再出血的發生率，但也以增加肝性腦病的發生率為代價,而死亡率沒有明顯差異。因為接受內鏡治療或TIPS之後,患者的死亡率沒有顯著差異,所以TIPS多在藥物和內鏡止血無效的情況下作為二線治療進行的。
（3）降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，黏膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體後葉素套用最普遍，劑量為0.4u/分連續靜脈滴注，止血後每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復發出血率高，藥物本身可致嚴重並發如門靜脈系統血管內血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油聯合使用。該品衍生物有八肽加壓素、三甘氨醯賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主幹血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用於肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血後預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。
急救措施
人們在日常生活中應掌握一些基本的急救知識，下面這幾條一定要記住。
如果大量出血又未能及時送到醫院，則應立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，讓其保持側臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利於下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。嘔血時，病人的頭要偏向一側，以免血液吸入氣管引起窒息。
病人的嘔吐物或糞便要暫時保留，粗略估計其總量，並留取部分標本待就醫時化驗。
少搬動病人，更不能讓病人走動，同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏，並快速通知急救中心。
吐血時，最好讓病人漱口，並用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水，可含化冰塊。
這些基本的急救措施加之急救醫生的科學救治，一定能最大限度地挽救病人的生命。最後，還要提醒肝病患者，尤其是肝硬化患者一定要定期複查，必要時應進行內鏡診斷，預防消化道出血的發生，並嚴格按照醫生的提示科學治療和保養。
療效評價
1、治癒：活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性；
2、好轉：活動性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽性；
3、未愈：經內外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。
預防
適當的體育活動1、應時刻保持足夠的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病狀態，比如有無肝硬化，有無食道或胃底靜脈曲張等。患者一定要聽從醫生的勸告與指導，避免誘發上消化道出血的因素，切忌僥倖心理。
2、合理休息，不可過勞。慢性肝病患者由於肝臟功能缺失，已不能滿足全負荷工作的需要。因此，應注意休息，做到力所能及、勞逸結合。提倡散步、練氣功、打太極拳等較為舒緩的運動，不適合做快跑、急走等劇烈的活動。
3、軟化飲食，禁忌粗糙。進食粗糙的食物有可能劃破食道或胃底曲張的靜脈而引起出血。飲食要注意少食多餐，不過飽。進食最好細嚼慢咽。食物以稀軟易消化、富含營養及少渣為宜。患者還應禁辛辣、油煎食品。
4、情緒輕鬆，不要緊張。科學證實，不良情緒同樣可誘發上消化道出血。
5、禁忌飲酒，合理用藥。避免接觸和進食對肝臟有損害的毒性物質，如酒、某些藥物及化學品等。阿司匹林應謹慎使用，以免誘發消化道黏膜出血。
護理措施
1、安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。
2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理。
3、立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間儘快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右鏇糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。
4、止血措施：
（1）按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經靜脈滴入等。
（2）食脈曲張破裂出血，用垂體後葉素時，稀釋後應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的套用。
（3）冰鹽水洗胃法：用特製有兩個口的胃管插入胃內（無特製管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反覆進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。
（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。
5、飲食護理，在嘔血、噁心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述症狀緩解後，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富於蛋白質的流質飲食，以後再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h後從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。
6、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。
7、嚴密觀察病情：
（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。
（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕於出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等症狀時，應考慮有新鮮出血。
（3）如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。
（4）上消化道大量出血後，由於血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血症。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和吸收。
（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅症狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。
