疾病概述
原發性腹膜炎圖1腹膜是由相互連續的壁腹膜和髒腹膜構成壁腹膜貼附於腹壁、橫膈髒面和盆壁的內面；髒層腹膜覆蓋於內臟表面，成為它們的漿膜層。髒層腹膜將內臟器官懸垂或固定於膈肌、腹後壁或盆腔壁，形成網膜腸系膜及幾個韌帶壁腹膜和髒腹膜之間潛在的間隙稱腹膜腔男性是密閉的，女性的腹膜腔則經輸卵管、子宮、陰道與體外相通(圖1)。
壁腹膜主要受體神經(肋間神經和腰神經的分支)的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確腹前壁腹膜在炎症時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。
腹膜有很多皺劈，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，為l.7～2m2腹膜是雙向的半透性膜水、電解質、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜能向腹腔內滲出少量液體，內含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。在急性炎症時，腹膜分泌出少量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激腹膜有很強的吸收力，能吸收腹腔內的積液血液、空氣和毒素等。在嚴重的腹膜炎時可因腹膜吸收大量的毒性物質，而引起感染性休克
腹膜炎是腹腔髒層腹膜和壁層腹膜的炎症。急性腹膜炎的特點是臨床上表現為程度不同的腹膜刺激征：腹部呼吸運動減弱，腹部壓痛反跳痛、叩擊痛腹肌抵抗，腸蠕動音減弱或消失。
引致急性腹膜炎的因素很低多，按照發病機制可分為原發性和繼發性2類。
原發性腹膜炎(primary peritonitis)又稱自發性腹膜炎系指腹腔內沒有原發病灶的瀰漫性腹膜炎症。該病多發生於機體免疫力低下者，細菌經血液、淋巴液或生殖道等途徑感染腹膜臨床早期症狀不明顯，全身中毒症狀輕，易造成誤診。而早期診斷和治療又是挽救患者生命的關鍵，因此疑為原發性腹膜炎而又難以排除繼發性腹膜炎或其他腹腔疾患時，可行診斷性腹腔穿刺或剖腹探查。
流行病學
原發性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要發生在體弱多病和免疫力低下者，以4歲以下兒童多見，其發病率高於成年人；女性比男性發病率高；老年原發性腹膜炎占同期原發性腹膜炎的9.0%，占同期成人原發性腹膜炎的18.0%～24.3%
病因
原發性腹膜炎1.病原菌
原發性腹膜炎的主要致病菌是溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌，其次是金黃葡萄球菌偶有革蘭陰性桿菌感染，厭氧菌感染極少，致病細菌往往為單一菌種混合菌感染較少。但近年來發現，由肺炎雙球菌和溶血性鏈球菌引起的原發性腹膜炎逐漸減少，而由革蘭陰性桿菌引起的原發性腹膜炎呈上升趨勢，約占49%。特別是臨床上採用厭氧菌培養方法以來，合併有厭氧菌感染的原發性腹膜炎的病例報告逐漸增多並且已經發現有部分原發性腹膜炎是由混合感染所致。
2.感染途徑
原發性腹膜炎通常在腹腔內沒有肯定的原發病灶細菌是通過血運、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌進入腹腔的途徑一般有如下幾種：
(1)血行播散：致病菌從呼吸道或泌尿系的感染灶通過血行播散至腹腔嬰兒和兒童的原發性腹膜炎大多屬於這一類。
(2)上行性感染：如來自女性生殖道的細菌，通過輸卵管蔓延至腹腔此類感染的細菌種類較多。
(3)直接擴散：如泌尿生殖系感染時，細菌可通過輸卵管直接擴散至腹腔。
(4)腸源性感染：由細菌移位引起正常情況下，腸腔內細菌是不能通過腸壁的，但在腸黏膜屏障遭到破壞、機體免疫力低下以及腸腔內細菌過度生長時，腸腔內細菌即可能通過腸黏膜進入腸系膜淋巴結和血循環，即細菌移位。細菌移位導致的感染，即稱腸源性感染細菌移位感染是導致重症胰腺炎膿毒症以及肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多為瀰漫性，感染來自女性生殖系統者可局限於盆腔或下腹部。
發病機制
細菌侵入腹腔內後，機體立即產生反應：腹膜充血、水腫並失去原有的光澤。接著產生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內的毒素；並出現大量巨噬細胞、中性粒細胞，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變混濁而成為膿液。膿液性質與感染細菌的種類有關：溶血性鏈球菌感染膿液稀薄，無臭味；肺炎雙球菌感染膿液稍黏稠，淡黃綠色；以大腸埃希菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，並有糞便的特殊臭氣
腹膜炎的結局依賴兩方面，一方面是病人全身的和腹膜的防禦能力另一方面是污染細菌的性質、數量和時間體弱多病、抵抗力低下者，腹膜嚴重充血廣泛水腫並滲出大量液體，引起脫水和電解質紊亂、血漿蛋白減低和加重貧血，加之發熱、嘔吐腸管麻痹腸腔內大量積液使血容量明顯減少，腸管因麻痹而擴張、脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環和氣體交換受到影響，加重休克而導致死亡。年輕力壯抗病能力強者，可使病菌毒力減弱炎症消散，自行修復而痊癒或形成局限性膿腫。
臨床表現
原發性腹膜炎1.症狀
(1)腹痛、嘔吐和腹瀉：腹痛多為突發性腹痛，也可緩慢出現，部位常常不確定，很快蔓延至全腹，常伴有胃腸道刺激症狀，如噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，還可出現膀胱和直腸症狀。
(2)全身中毒症狀：中毒症狀一般不很嚴重。發病突然有些病人發病前可有感冒等抵抗力低下情況。有些病人腹痛較輕，但發熱可高達40℃有脈速、發汗及虛脫等現象。
2.體徵
查體可發現患者體溫升高、脈速，腹肌緊張但不呈板狀腹，壓痛、反跳痛明顯，叩診多數移動性濁音陽性，可出現腸麻痹。如果是女性經生殖器感染常出現下腹部疼痛一般擴散較快，有的可達全腹亦有始終局限下腹部。兒童患者因腹肌不發達腹肌緊張可不明顯。肝硬化腹水病人發生腹膜炎時，可出現發熱寒戰、腹痛、腹水增多、肝性昏迷進行性加重、低血壓或休克等症狀，腹部有壓痛及反跳痛而腹肌緊張不明顯，腸鳴音減弱或消失，嚴重者可出現神志不清、妄想等明顯中毒及膿毒症表現。腹部檢查可見膨隆及壓痛，但仔細檢查腹肌緊張不明顯。
併發症：
1.貧血 腹膜嚴重充血、廣泛水腫並滲出大量液體，引起脫水和電解質紊亂血漿蛋白減低加重了貧血。
2.休克 發熱、嘔吐，腸管麻痹，腸腔內大量積液使血容量明顯減少。腸管因麻痹而擴張、脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環和氣體變換受到影響加重休克而導致死亡。
3.多器官衰竭 細菌及其產物(內毒素)刺激病人的細胞防禦機制，激活許多細胞因子如壞死因子-α(TNF-α)白介素-1(IL-1)、IL-6等。這些細胞因子具有損害器官的作用，除了細菌因素以外，這些毒性介質不清除，其終末介質NO將阻斷三羧酸循環而致細胞缺氧窒息，導致多器官衰竭和死亡。
診斷
早期診斷有一定困難。應根據病史和體徵，白細胞分類及計數、腹部X線檢查和B超檢查等，綜合判斷。
1.病史 排除誘發原發性腹膜炎的高危疾患和因素，如晚期腎病、肝硬化合併腹水；脾切除術的兒童；上呼吸道感染者等，如出現急性腹痛和腹膜炎的體徵，應想到原發性腹膜炎的可能。
注意：對兒童、女性、老人作出原發性腹膜炎的診斷前應排除其他疾病的可能。兒童需和急性闌尾炎鑑別，女性病人應作婦科檢查以了解有無生殖系統的感染。老年人原發性腹膜炎易誤診為繼發性腹膜炎，誤診率高達53.1%，老年腹膜炎病人，首先考慮為繼發性腹膜炎，並設法尋找原發病灶如果腹腔內原發灶不明確，病人一般情況較差，特別是伴有肝硬化、慢性腎功能不全或結締組織疾病者或腹膜炎發生前即有腹腔外感染，而且先出現發熱而後有腹痛者，可考慮原發性腹膜炎可能，
2.實驗結果的判斷
(1)白細胞計數在10×109/L以上。
(2)腹腔穿刺腹水培養為鏈球菌、肺炎雙球菌或革蘭陽性菌則基本可肯定是原發性腹膜炎，如結果為革蘭陰性菌則可基本排除。
(3)腹水乳酸濃度測定：腹水乳酸濃度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度診斷價值。
(4)腹水pH測定：腹水pH值與白細胞呈負相關原發性腹膜炎時腹水pH值降低，其機制可能與乳酸增多有關。腹水pH測定方法簡單迅速，有較高的敏感性和特異性。
3.腹腔穿刺液的分析 腹腔穿刺液作細菌培養，陽性率較高，但不能幫助作出及時診斷。
(1)腹腔穿刺液混濁，無臭味，鏡檢有大量白細胞或白細胞至少在0.5×104/L以上，塗片革蘭染色發現陽性球菌，為原發性腹膜炎滲出液的特點。
(2)穿刺液混濁或是膿性，有臭味，塗片有大量革蘭染色陰性桿菌，則應進一步排除繼發性腹膜炎因為塗片染色能找到細菌的機會不足50%所以如未能找到細菌，並不能排除原發性腹膜炎的可能，應結合病人的發病情況全面考慮。
4.剖腹探查 當懷疑有原發性腹膜炎時，同時又不能完全除外繼發性腹膜炎、腸梗阻或闌尾炎者，應積極剖腹探查以明確診斷。
鑑別診斷
原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎在臨床上很難鑑別，其要點是：
1.原發性腹膜炎主要見於肝硬化腹水、腎炎腎病綜合徵等免疫功能減退的患者尤其是10歲以下的女童。而繼發性腹膜炎則大多無此類局限。
2.“腹膜炎三聯征”(腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛)不明顯。如發生於肝硬化腹水者的原發性腹膜炎起病較緩，“腹膜炎三聯征”往往不甚明顯，而嬰幼兒的原發性腹膜炎起病較急，“腹膜炎三聯征”也不明顯。
3.腹腔內有無原發感染病灶是原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎關鍵性區別。X檢查如發現膈下游離氣體則是繼發性腹膜炎的證據。
4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液做細菌塗片與培養檢查。原發性腹膜炎都為單一細菌感染，而繼發性腹膜炎幾乎皆是混合性細菌感染。診斷性腹膜腔穿刺和細菌學檢查對原發性腹膜炎的診斷和鑑別診斷有著十分重要的意義。
檢查
實驗室檢查：
1.血象檢查 白細胞計數＞10×lO9/L，中性粒細胞升高。
2.細菌學檢查 B超引導下腹穿或陰道後穹隆穿刺抽取膿液，塗片染色鏡檢，細菌多為鏈球菌、肺炎雙球菌或革蘭陽性球菌感染。
3.免疫學檢查 血漿腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)升高和彈性蛋白酶升高等。
4.腹腔滲液檢查
(1)pH測定：原發性腹膜炎時腹水pH值降低，腹水pH值與白細胞呈負相關。
(2)乳酸濃度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度診斷價值。
(3)腫瘤壞死因子α(TNF-α)白介素-1(IL-1)、IL-6升高腹膜滲出液中細胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴重程度。
(4)彈性蛋白酶可升高。
其它輔助檢查：
1.X線 腹部立位平片示：小腸普遍脹氣並有多個小液平面的腸麻痹徵象。一般無游離氣腹。
2.CT 可示腹膜增厚征腹腔積液征、反射性腸淤積征和腸壁增厚及粘連征等對腹腔內實質性臟器病變(如急性胰腺炎)和評估腹腔內滲液量有一定幫助。
3.B超 顯示腹內有不等量的液體但不能鑑別液體的性質；可引導腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，幫助診斷。
4.直腸指檢及後穹隆穿刺 發現直腸前壁飽滿，觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。已婚女性病人可做陰道檢查或後穹隆穿刺檢查。
相關檢查：
pH（尿）
動脈血酸鹼度
白細胞介素6
治療
早期診斷和及時的治療是獲得良好治療效果的關鍵。
1.非手術治療 原發性腹膜炎的診斷一旦確立，可先行內科保守治療。
(1)臥床休息：一般取半臥位使炎性滲出物流向盆腔，減輕中毒症狀有利於炎症局限和引流。休克病人取平臥或頭、軀幹和下肢各抬高約20°的體位。
(2)禁食：胃腸減壓抽出胃腸道內容物和氣體，減輕胃腸內積氣，改善胃壁的血運，有利於炎症的局限和吸收，促進胃腸道恢復蠕動。
(3)糾正水、電解質及酸鹼平衡的紊亂：給予充分的補液，每天尿量在1500ml左右，若能根據中心靜脈壓測定的結果考慮輸液量最為準確。此外尚應根據血電解質測定結果計算鉀鹽或鈉鹽的補充量，根據血二氧化碳結合力或血液的pH值BE值來考慮是否使用碳酸氫鈉等治療
(4)補充熱量和營養支持：如有條件最好給予全胃腸外營養支持治療，給予足量的水溶性、脂溶性維生素和微量元素，或少量輸入血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強機體免疫力。
(5)抗生素：根據腹腔穿刺液塗片或細菌培養的結果，選擇敏感抗生素。
致病菌為單一革蘭陽性細菌的，可選用青黴素青黴素對革蘭陽性菌療效明確，價格低廉，特別是大劑量套用時療效更佳。混合細菌感染，宜選用頭孢曲松(頭孢三嗪)和喹諾酮類抗生素。混合感染含有厭氧菌時，可加用甲硝唑(滅滴靈)。頭孢曲松抗菌譜廣，對革蘭陽性和陰性細菌都有良好的作用，適用於合併呼吸道感染者喹諾酮類對革蘭陽性和陰性細菌都有效，對呼吸道和泌尿系感染療效特別好。但影響兒童骨骼發育，不適於12歲以下兒童使用。
(6)鎮定止痛、吸氧：可減輕病人的痛苦與恐懼心理，如診斷已經明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。對診斷不清或要進行觀察者，暫不用止痛藥，以免掩蓋病情。
(7)對症治療：有休克者應積極進行抗休克治療；套用升白細胞藥物如靈桿菌素，提升白細胞數量，有利於炎症控制。
2.手術治療 經保守治療6～8h後(一般不超過12h)病情仍迅速發展，腹脹嚴重，出現全身中毒症狀者，或診斷不確定而病情急劇惡化者應行剖腹探查術腹腔引流。
以大量生理鹽水清洗腹腔，力爭將腹腔內膿液清洗乾淨。檢查腹腔臟器，尤其是膽道、腸道疾患，以排除繼發性腹膜炎腹腔未能發現原發病灶，而腹膜的髒層和壁層有廣泛的炎症時則僅作腹腔引流在雙側下腹部放入雙套管引流效果較好。術後半臥位以利於引流術中應取滲出液作細菌培養和藥敏試驗，以便選用有效抗生素。
剖腹探查有一定的誤診率但對於拯救病人生命，仍是利大於弊。
預後預防
預後：
由於原發性腹膜炎病人的免疫能力低下特別是患有肝硬化、腎病綜合徵、腎移植等病人，一旦發生原發性腹膜炎，病情多較危重，預後極差，據文獻報導以往病死率可高達70%左右，其中約一半死於原有慢性疾病的惡化如肝性腦病，腎功能衰竭等。由於認識提高、治療及時，近年來已降至18%左右。
預防：
1.預防感染如有感染者應早期治療積極治療。
2.加強鍛鍊，提高免疫功能。
