結核性鞏膜炎

結核性鞏膜炎是一個古老的傳染病，新石器時期人的骨骼中已發現結核病變。公元前460年對此就有較詳盡的臨床描述。中國成書於春秋戰國時期的巨著《黃帝內經》中就有了詳盡的記載。1882年Koch發現了結核桿菌(M．tuberculosis)，為結核病的診斷、治療、預防提供了可靠的依據。

基本信息

• 中文名：結核性鞏膜炎
• 就診科室：五官科
• 發病部位：全身

流行病學

感染方式通常由吸入感染性飛沫從人到人傳播尤其在空氣不流通的環境中。從消化道攝入和皮膚原發性接種少見。結核病的發病率在經濟發達中國自20世紀以來已有所下降，但在許多發展中中國，結核性鞏膜炎仍是一個重要的臨床醫學課題。新發生的病例每年仍達400萬～1000萬並有100萬人死於結核病。中國約有5.5億人受到結核桿菌感染，活動性肺結核病人約有500萬，每年約有13萬人死於結核病最近幾年來全世界結核性鞏膜炎不但沒有減少，反而出現增加趨勢。這主要與結核桿菌的變異且產生抗藥性以及各種原因所致的機體免疫力低下有關。

病因

結核桿菌屬於分枝桿菌，為專一細胞內寄生菌，與其他分枝桿菌有共同的特徵和染色特性主要分為人、牛、鳥、鼠等型，在人類疾病中以人型最常見。
發病機制

結核桿菌最常侵及的部位是肺尖部，但肺下葉和其他任何區域都可受累大部分病例是數月或1年前獲得的活動性結核，而不是結核桿菌的再感染或首次感染。結核感染的基本變化為變態反應、滲出反應和增生反應由於機體抵抗力的強弱和過敏程度的不同，使病情向好轉和惡化兩方面演變。好轉的表現是病灶的吸收，甚至完全消失以及硬結和鈣化惡化的表現為病灶的浸潤進展和溶解與擴散。肺結核可向遠端器官擴散如通過淋巴或血液傳播至眼部產生鞏膜炎或鞏膜外層炎。結核性鞏膜炎可由結核桿菌直接侵犯鞏膜或對結核菌蛋白(tuberculoprotein)的免疫反應引起。

臨床表現

結核性鞏膜炎

結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現的發生率為0.5%～1.4%。眼瞼、結膜淚器等都可由結核桿菌感染形成原發灶，但很少見，一般繼發於身體其他部位的結核性病灶。眼部感染後的組織反應分為增生性與滲出性2類。2類不同反應與機體是否發生過結核感染有關。在未曾發生過感染的病例中，主要發生以增生性反應為主的慢性進行性炎症已發生過感染者具有對結核菌或其毒性蛋白的免疫反應性，若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎症。每一類改變在病程發展中所產生的組織損害程度與結核菌數量、毒力及組織的免疫狀態和機體抵抗力有關。

眼瞼結核是由眼瞼皮膚損傷的直接感染或體內結核病灶的播散所致。初起為大小不等的硬化性結節，以後發生乾酪樣變，表面潰爛穿孔，形成瘺管，經久不愈。潰瘍癒合後形成瘢痕性瞼外翻。結膜結核以青年女性多見，單眼，表現為結核球、結核樣狼瘡、皰疹性結核性角膜炎等。早期症狀輕微，僅眼部不適病情加重時可有結膜充血、畏光、流淚等。角膜結核年輕女性為多，易復發，多繼發於鄰近組織。臨床表現類似於匐行性角膜潰瘍的結核性角膜潰瘍、基質角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結核性葡萄膜炎是內因性葡萄膜炎之一，表現為結核性前葡萄膜炎、結核性脈絡膜炎、慢性結核性葡萄膜炎等。視網膜結核多數因體內其他部位的結核病灶的結核桿菌經血液循環至視網膜而感染或鄰近組織蔓延到視網膜，男性多見，主要表現為結核結節、結核性視網膜炎和視網膜靜脈周圍炎，若反覆出血可導致增生性玻璃體視網膜病變或繼發性視網膜脫離。眼眶結核中以結核性眼眶骨膜炎比較常見，局部皮膚形成潰瘍骨質破壞瘺管形成皮膚與眶骨膜粘連等。

併發症

視網膜

結核性鞏膜炎的眼底表現：①視網膜下腫塊：局限於鞏膜腫脹區，邊界清楚，可引起脈絡膜隆起。腫塊顏色與毗鄰的正常視網膜上皮一樣呈橘紅色。腫塊處脈絡膜血管正常，具有正常的棋盤格外觀腫塊常被同心脈絡膜皺褶或視網膜條紋包繞，有些腫塊表面可出現彌散的局部黃白色斑點。②脈絡膜皺褶或視網膜條紋：表現為局限於後極部明暗相間的線樣改變，顳側多見，極少超出赤道部。常水平環繞在視網膜下腫塊的周圍，也可垂直排列或斜、或不規則排列。產生的原因可能是由於鞏膜脈絡膜增厚，使Bruch膜和視網膜色素上皮隆起所致。③視盤水腫、黃斑囊樣水腫：鞏膜和脈絡膜炎症可引起視盤炎尤其鄰近視神經部位的後鞏膜炎易導致視盤水腫、視盤炎。同樣，鞏膜和脈絡膜的炎症擴散到視網膜，可引起黃斑囊樣水腫，這種患者通常沒有滲出性視網膜脫離。④環形脈絡膜脫離和視網膜脫離：後鞏膜炎侵及脈絡膜引起液體滲出，可發生環形脈絡膜脫離和(或)多發性視網膜色素上皮脫離和(或)滲出性視網膜脫離。發生環形脈絡膜脫離時，可使虹膜-晶狀體隔前移阻塞房角，引起急性閉角性青光眼。脈絡膜炎可致多發性視網膜色素上皮脫離或破壞視網膜色素上皮的細胞之間的緊密連線，導致滲出性視網膜脫離。位於後極部時發生黃斑部脫離或局限於外周呈球狀，形成泡狀視網膜脫離。

診斷

結核病可通過痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現為抗酸桿菌及37℃以下作L?wenstein-Jensen培養找到結核桿菌而確定診斷皮內試驗和胸片有助於診斷。因培養需幾周后才呈陽性，只要在眼組織和痰中發現抗酸桿菌可做出全身結核的推測性診斷。必要時可作診斷性治療，Jackson的方案為乙胺丁醇400mg，2次/d；異煙肼300mg，1次/d；利福平600mg，1次/d或維生素B6(pyridoxine)50mg，1次/d，治療6個月。若症狀和體徵改善可做出診斷。結核性鞏膜炎的確診需活檢。鞏膜組織內發現抗酸桿菌，但痰及其他體液內沒有是局限結核病的特點免疫介導性結核性鞏膜炎的診斷大多數很難成立或不可能確診，取決於伴隨的眼部表現和通過陽性PPD試驗，胸部X線和痰培養陽性確定既往或現有的全身結核病。

檢查

抗酸桿菌

1.病原學檢查 有幾種快速診斷結核病的革新性方法。最有希望的是：①採用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，以抗體敏感性顆粒檢測特異性抗原；②採用探針及聚合酶鏈反應(polymerase chain reation，PCR)；③採用色譜計及色譜法證實結核硬脂酸的存在，此法對液體如腦脊液(CSF)檢測尤其有用。

2.病理學檢查 鞏膜切片表現為多核巨細胞和特徵性含有抗酸桿菌的乾酪樣肉芽腫。
其它輔助檢查

1.超聲掃描檢查 B超可見眼球後部鞏膜變厚、隆起突向玻璃體腔以及球後水腫；可見因後鞏膜炎所致脈絡膜視網膜脫離球後水腫圍繞視神經則可見“T”形體徵。A超顯示眼球壁後部增厚表現高大的“穗”狀回聲

2.CT、MRI檢查 CT掃描顯示後部的眼環增厚，也可見視神經與眼球連線處增粗，眼球突出球後水腫同時可見。注射增強劑可使影像更清晰。MRI掃描也顯示後部眼球壁增厚呈長T1、T2信號，增強掃描可以強化。通過加權像信號強弱可以區分脈絡膜、視網膜，對診斷後鞏膜炎很有價值。

3.FFA 可顯示視網膜色素上皮脫離、滲出性視網膜脫離、視盤水腫黃斑囊樣水腫。在滲出性視網膜脫離早期表現為斑駁狀脈絡膜背景螢光，中期出現彌散的多個針尖大小的強光區，晚期視網膜液體顯色。脈絡膜皺褶表現為螢光和弱螢光區的條紋狀。視網膜條紋不能顯示螢光。後鞏膜炎的FFA是非特異性的。

治療

異煙肼

一經確診為結核性鞏膜炎必須及時治療隨著抗結核藥物的臨床和藥理進展，對結核治療的觀點不斷更新與發展。最初治療的常規藥物治療方案採用英國醫學研究委員會推薦的6個月短程治療。短程治療最初1～3個月除用異煙肼和利福平外，可加用第3種藥乙胺丁醇、鏈黴素或吡嗪醯胺(pyrazinamide)以防止可能發生的耐異煙肼和利福平的結核桿菌感染在治療的2個月加用的第3種藥物常選用吡嗪醯胺，之後用異煙肼加利福平繼續治療剩下的4個月。當患者為耐異煙肼或耐利福平的高危組時，在最初治療的2個月建議使用4種藥物治療方案(異煙肼＋利福平＋吡嗪醯胺＋鏈黴素)。鏈黴素用藥前宜作皮膚過敏試驗。隨後根據藥物敏感性，服用2種或3種藥物4個月。短程療法有明顯的優點，藥物用量少，治療監護所需時間短；另一優點是病菌轉陰更快。

糖皮質激素對所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。這類藥物對重症患者可獲得引人注目的轉機。對於儘管經適當的藥物治療，但仍發熱、厭食和衰弱的患者可迅速退熱，並可以減少滲出以保護視功能。後鞏膜炎經球後注射糖皮質激素能使鞏膜炎症得以緩解，對於減輕疼痛甚為有效。前部結膜下注射糖皮質激素可致鞏膜穿孔，應禁忌。但全身或局部套用糖皮質激素有時可使感染加重。糖皮質激素應儘可能局部套用或口服潑尼松5～20mg，1次/d，上午8∶00頓服。待炎症控制後緩慢減量漸停，短程最好不超過3～4周。免疫介導性結核性鞏膜炎的治療包括局部、逐漸減量的糖皮質激素和如果有結核性活動性病變的全身抗結核藥物套用。

其他方法：包括散瞳，改善患者的營養條件和生活環境；增強機體抵抗力給予支持性藥物如維生素、鈣劑、中藥等。對抑制炎症，保護視功能有一定作用應配合使用。