基本簡介
子宮視圖
異位妊娠凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者統稱為異位妊娠，習稱為宮外孕根據著床部位不同，有輸卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上當正常妊娠時，受精卵著床於子宮體腔內膜。當受精卵於子宮體腔以外的部位著床時，稱異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠與宮外孕的含義稍有差別，宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不能包括發生在宮頸或宮體的異位妊娠。異位妊娠的發生率近年來呈明顯上升趨勢，在過去20年中美國異位妊娠的發生率增加了6倍，英國增加了4倍。我國異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。
北京醫科大學第一醫院近15年來收治宮外孕占總妊娠的比例，由1981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。異位妊娠是婦產科常見的急腹症之一，當異位妊娠破裂或流產後，可造成急性腹腔內出血，甚至危及患者生命.據報導異位妊娠約占妊娠相關死亡數的9％～13％。鑒於目前的診療技術水平，在異位妊娠發生嚴重內出血之前即能診斷，並得到及時治療。但是，也有不少異位妊娠，特別是臨床症狀和體徵不典型者，常易導致誤診。所以有“異位妊娠最容易診斷，異位妊娠最不易診斷”之說。
病因病理
中醫病因病理
中醫學在歷代醫著中對異位妊娠的發病機制雖無確切記載，但根據其臨床表現和體徵，結合現代醫學對本病的認識，對病因病機探討如下：胞宮是孕育胎兒的器官，胞宮又通過胞脈與臟腑、氣血、經絡相互聯繫。胞脈氣血運行通暢，受孕後胚胎方可在胞中發育。如果胞脈氣血運行失暢，則會使胚胎不能達到胞宮而發生異位妊娠。引起胞脈失暢的常見原因有先天腎氣不足，沖任氣血失調；或肝鬱氣滯血瘀，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結胞脈，導致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發生。隨著胚胎漸長，脹破脈絡，血溢脈外，則有少腹蓄血；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證。瘀血不散，積久成症，則致瘢塊瘀結胞脈或少腹。
(一)未破損
1．氣滯血瘀。素性抑鬱，或情志不暢，致肝經郁滯，氣血瘀阻，胞脈不暢。
2．濕熱瘀阻。素有濕熱，或經期產後，余血未淨，不禁房事，感染濕熱或濕毒之邪，濕熱毒邪阻滯胞脈，影響胞脈氣血運行，致胞脈不暢。
3．腎虛血瘀。素稟腎氣不足，或早婚，房事不節損傷腎氣，致沖任氣血失調，胞脈不暢；或氣虛血滯或運卵無力，孕卵不能及時達到胞宮。
上述三種病因均可致孕卵阻滯，或不能及時運達胞宮而致孕塊阻絡。孕卵雖未育於胞宮，但因有妊娠，故有月經停閉；因孕卵在宮外，阻滯胞脈，氣血運行不暢，則有小腹隱痛；孕卵滯於胞脈，故局部可觸及包塊；孕卵滯於官外，生長受阻，故而不安或殞，則陰道淋漓出血。
(二)已破損型
1．氣虛血瘀(不穩定型)。固胎孕胞脈，損傷胞絡，絡破血溢，離經之血蓄積少腹，聚而成瘀，或失血耗氣，可致氣虛血瘀。輸卵管妊娠流產或破裂早期，腹腔內出血不多時屬此型，病情尚不穩定。
2．氣血虛脫(休克型)。胎孕胞脈致胎體漸長，脹破脈絡，血溢脈外，血不歸經而大量出血，失血耗氣，氣隨血脫可致氣血虛脫或暴脫。輸卵管妊娠破裂或流產所致的腹腔大出血，甚至出現休克者屬於此型。
3．症塊癱瘀結(包塊型)。因脈絡破損，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，積久成症，而症塊瘢結胞脈或少腹。輸卵管妊娠破損日久，黏連包裹形成陳舊性官外孕者屬於此型。
西醫病因病理
(一)病因
1．輸卵管炎症。可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產或分娩後感染往往引起輸卵管周圍炎。
2．輸卵管手術。輸卵管絕育術後若形成輸卵管再通或瘺管，均有導致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及矽膠環套術；因不孕經接受過輸卵管分離黏連術，輸卵管成形術，如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術後，再次輸卵管妊娠的發生率約為10％～20％。
3．放置宮內節育器(IUD)。IUD與異位妊娠發生的關係，已引起國內外重視。隨著IUD的廣泛套用，異位妊娠發生率增高，其原因可能是由於使用IUD後的輸卵管炎所致。另一方面，由於放置宮內節育環的異物反應，引起宮內白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內環境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機會相對增加。
4．輸卵管發育不良或功能異常。輸卵管發育不良常表現為輸卵管過長，肌層發育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調節。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送；
5．受精卵遊走。卵子在一側輸卵管受精，受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管稱受精卵遊走。移行時間過長，受精卵發育增大，即可在對側輸卵管內著床形成輸卵管妊娠。
6．輔助生育技術。從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物套用，以及體外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內移植(GIFT)等，均有異位妊娠發生，且發生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發生率為高。其相關易患的因素有術前輸卵管病變、盆腔手術史、移植胚胎的技術因素、置入胚胎的數量和質量、激素環境、胚胎移植時移植液過多等。
7．其他。輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內膜異位症引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。也有研究認為胚胎本身的缺陷、人工流產、吸菸等也與異位妊娠的發病有關。
(二)病理
1．輸卵管妊娠的變化與結局由於輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織。其肌層遠不如子宮肌壁厚和堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不能適應胚胎的生長發育，因此，當輸卵管妊娠發展到一定時期，將發生以下結局：
(1)輸卵管妊娠流產：多見於輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8周以後。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由於輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發生流產。若形成輸卵管完全流產，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產，導致反覆出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時流入腹腔。
(2)輸卵管妊娠破裂：多見於輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右。短期內即可發生大量腹腔內出血使患者陷於休克，亦可反覆出血，在盆腔內與腹腔內形成血腫。輸卵管問質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由於此處血運豐富，其破裂猶如子宮破裂，症狀極為嚴重，往往在短時期內發生大量的腹腔內出血。輸卵管妊娠流產或破裂，若內出血停止，病情穩定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反覆內出血所形成的盆腔血腫不能及時消散，血腫機化變硬並與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。
(3)繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內，多數死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，繼發腹腔妊娠。
輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，因此，月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血或陰道排出蛻膜管型；子宮內膜的形態學改變呈多樣性，除內膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內膜可呈增生期改變，有時可見A–S反應，這種子宮內膜超常增生和分泌的反應可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但並非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡後，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內膜仍可呈分泌反應。
診斷要點
（一)症狀
1．停經。除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經。約有20％～30％患者無明顯停經史，或月經僅過期兩三日。
2．陰道出血。胚胎死亡後，常有不規則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。
3．暈厥與休克。由於腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，症狀出現也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。
(二)體徵
1．一般情況。腹腔內出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現。體溫一般正常，出現休克時體溫略低，腹腔內血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。
2．腹部檢查。有明顯內出血時，下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側為著，但腹肌緊張輕微，出血較多時，叩診有移動性濁音。若反覆出血並積聚黏連包裹，可形成包塊並不斷增大變硬，下腹部可觸及包塊。
3．婦科檢查。輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，可能觸及脹大的輸卵管並有輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道後穹窿飽滿有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其後方可觸及形狀不規則腫塊，邊界不清楚，觸痛明顯。病變持續較久時，腫塊機化變硬。輸卵管間質妊娠時，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致內出徵象極為嚴重。
(三)輔助檢查
1．HCG測定。是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。
2．孕酮測定。異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩定，單次測定即有較大的診斷價值，儘管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低於10ng／m1(放免測定)，常提示異常妊娠，其準確率在90％左右。
3．超聲診斷。B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。
4．診斷性刮宮。在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術，獲取子宮內膜進行病理檢查。但異位妊娠的子宮內膜變化並無特徵性，可表現為蛻膜組織，高度分泌相伴有或不伴A–S反應，分泌相及增生相多種。子宮內膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。
5．後穹窿穿刺。後宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛採用，常可抽出血液放置後不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。
6．腹腔鏡檢查。大多情況下，異位妊娠患者經病史、婦科檢查、血β–HCG測定，B超檢查後即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可及時明確診斷，並可同時手術治療。
7．其他生化標記。Grosskinsky等報導異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯合測定，在異位妊娠檢測中優於單項測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結合，發現血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用於異位妊娠有無流產、胚胎是否死亡的鑑別。
鑑別診斷
異位妊娠1．早期妊娠先兆流產。先兆流產腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內出血表現。B超可鑑別。
2．卵巢黃體破裂出血。黃體破裂多發生在黃體期，或月經期。但有時也難與異位妊娠鑑別，特別是無明顯停經史，陰道有不規則出血的患者，常需結合β–HCG進行診斷。
3．卵巢囊腫蒂扭轉。患者月經正常，無內出血徵象，一般有附屬檔案包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛，經婦科檢查結合B超即可明確診斷。
4．卵巢朱古力囊腫破裂出血。患者有子宮內膜異位症病史，常發生在經前或經期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹，經陰道後穹窿穿刺可抽出朱古力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現內出血徵象。
5．急性盆腔炎。急性或亞急性炎症時，一般無停經史，腹痛常伴發熱，血象、血沉多升高，B超可探及附屬檔案包塊或盆腔積液，尿HCG可協助診斷，尤其經抗炎治療後，腹痛、發熱等炎性表現可逐漸減輕或消失。
6．外科情況。急性闌尾炎，常有明顯轉移性右下腹疼痛，多伴發熱，噁心嘔吐，血象增高；輸尿管結石，下腹一側疼痛常呈絞痛，伴同側腰痛，常有血尿，結合B超和X線檢查可確診。
治療方案
異位妊娠按中醫理論，本病在破損前主要因胎塊阻絡致瘀血內阻之實證。在破損後則離經之血瘀於少腹，在辨證時我中心根據腹痛輕重與亡血耗氣的程度，再結合西醫檢查來判斷屬什麼階段，病情是輕是重。卵管破裂，出血量多，少腹劇痛，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為氣虛血脫之危證。若卵管破損，出血不甚，血瘀於腹腔，又因出血致氣血虛弱，故為氣虛血瘀之虛實夾雜之證。破損日久，血積成症，或胚塊已殞，停於胞脈日久，瘀血成症，則為症塊瘀結之實證。
按中醫辨證，輸卵管妊娠屬中醫少腹血瘀證，因此，我中心認為活血瘀是治療本病的主要法則。但由於病情變化急劇，又具有不同兼證，所以治療中我中心根據病情輕重緩急，虛實情況，急則治標，緩則治本，或標本兼治，即注意殺胚消症、活血化瘀、益氣固脫諸法在不同時期的選擇。另外，對於某些患者的不同病情我中心採用兩種手術的方式：一是切除患側輸卵管，即根治性手術，可經剖腹或腹腔鏡下手術：一是保留患側輸卵管手術，即保守性手術。
如輸卵管妊娠若已生育者，一般採用輸卵管切除術，尤其適用於內出血並發休克的急症患者。病情較緩或有條件者，我中心對其作腹腔鏡手術，並根據對側輸卵管的情況結合患者有無生育要求酌情處理。而對於有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管有明顯病變者，我中心根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠則實行擠壓術；壺腹部妊娠實行輸卵管切開取胚術；峽部妊娠實行病變節段切除及端端吻合術。
異位妊娠中醫學沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病證中有類似症狀的描述。如宋代的《聖濟總錄·婦人血積氣痛》中用沒藥丸“治婦人血氣血積，堅僻血瘀，發竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經水不行。”明代《普濟方》“月水不行，腹為瘢塊”中用桂枝桃仁湯“治氣鬱乘血，經候頓然不行，臍腹療痛，上攻心肋欲死。”這與輸卵管妊娠破裂或流產時，多數患者出現的停經，突發下腹劇痛，暈厥，或伴噁心嘔吐，以及腹腔內出血等症狀和體徵有相似之處。
異位妊娠發生的部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸以及殘角子宮等，但最常見的部位為輸卵管，輸卵管妊娠占異位妊娠的95％以上，其發生部位又以壺腹部妊娠最為常見，約占60％，其次為峽部，約占25％，傘部和間質部妊娠少見。
預防
1.懷孕以及正確避孕
選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發生。
2.及時治療生殖系統疾病
炎症是造成輸卵管狹窄的罪魁禍首，人工流產等宮腔操作更是增加了炎症和子宮內膜進入輸卵管的幾率，進而導致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內膜異位症等生殖系統疾病也都可能改變輸卵管的形態和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發生。
3.嘗試體外受孕
如果曾經有過一次宮外孕，可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之後，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。
4.注意經期、產期和產褥期的衛生，防止生殖系統的感染。
停經後儘早明確妊娠位置，及時發現異位妊娠。
化學醫理術語
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