輸卵管妊娠流產:概述卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻 -百科知識中文網

概述

卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發育,發生輸卵管妊娠。以壺腹部妊娠為最多，占50～70％；其次為峽部,占30～40％；傘部、間質部最少見，占1～2％。

輸卵管妊娠流產這會給病人帶來極大的痛苦，如果說流產還好，但是如果出現了破裂，那後果還是相當的嚴重的，患者會大出血，對患者的生殖器官傷害也是十分嚴重的，更加嚴重的會危及到她們的生命。輸卵管妊娠流產多見於妊娠8—12周輸卵管壺腹部妊娠。輸卵管妊娠流產因此我們不能夠忽視，她會嚴重的影響到我們女性的健康，造成我們女性今後的生育問題，因此我們應當在懷孕前做好檢查，判斷輸卵管是否有堵塞，然後在懷孕後也需要做好相應的檢查，這樣才會將傷害降到最低，使我們順利的懷孕。

詳細介紹

輸卵管妊娠流產(tubalabortion)：多見於妊娠8一12周輸卵管壺腹部妊娠。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內後，由於蛻膜形成不完整，發育中的囊胚常向管腔突出，最終突破包膜而出血，囊胚與管壁分離，若整個囊胚剝離落人管腔刺激輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著於輸卵管壁，形成輸卵管妊娠不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反覆出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液不斷流出並積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流人腹腔。
發生在輸卵管壺腹部。其生長發育多向管腔膨出，因包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由於接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流產。

有時胚胎分離後仍滯留於輸卵管內，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。

胚胎死亡後，多數被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機化，血紅蛋白消退後，亦可形成肉樣胎塊。

當壺腹部妊娠不全流產時，滋養葉細胞可在相當長的時間內仍保存有活力，且能繼續侵蝕輸卵管組織此起出血。由於反覆出血，血液凝聚於傘端及輸卵管周圍，形成輸卵管周圍血腫，最後由於出血較多，腹腔內血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮後血腫。　

治療措施

　對輸卵管妊娠的治療，歷來主要方法是手術，近十餘年來由於高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷顯著提高，因此保守手術及藥物治療更多的應於臨床。

(一)輸卵管切除術：無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側輸卵管結紮。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處於嚴重狀態時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。
手術可在針麻或局麻下進行，剖腹後應首先止血，用鉗子鉗住出血
輸卵管妊娠點，使出血停止。休克時快速輸血，待休克好轉後，再按步驟進行病側輸卵管切除。如同側卵巢正常者應保留。如對側輸卵管正常，患者要求絕育者應施行結紮。對側卵管有病損，則根據病人情況、要求及病變情況處理，原則上應儘量縮短手術時間，不應在急性失血期或有炎症情況下，考慮輸卵造口術。腹腔游離血液無明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝，無粘稠狀，無臭味，顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%。每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應給10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量，對內出血多嚴重休克病人是非常必要的，可節約庫血，減少經濟負擔，且自家血紅細胞新鮮，攜氧能力強，還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來有的人提出自家輸血可不加抗凝劑並在臨床上套用，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發揮自家輸血的優點，還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜。
(二)保守性手術：所謂保守性手術，原則上是去除宮外妊娠

臨床表現

（一）腹痛：患者多因突發性腹痛來就診，其發生率在90%以上。開始常為患側下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如為破裂，內出血量多且迅速，刺激腹膜而產生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限於下腹或一側，疼痛程度亦較輕。有少數病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹症。如反覆破裂或流產，可以反覆引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者，血凝集於盆腔最低處（子宮直腸窩），而引起肛門處嚴重墜痛。
（二）閉經：輸卵管妊娠往往有閉經。閉經時間長短，大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期，常在6周左右即出現腹痛症狀，很少超過2～3個月。在月經一向規則的婦女，月經過期數日，出現內出血現象，應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠，由於周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個月發生破裂，故有較長的閉經。詢問病史時，應詳細詢問月經的量、質、持續天數與既往月經比較，不要將點滴陰道流血誤認為是一次月經。少數輸卵管妊娠的絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素，不足以使子宮內膜達到閉經的反應，而無閉經現象。
（三）陰道不規則流血：輸卵管妊娠中絕後，引起內分泌變化，隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規則點滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術或藥物）後，才能完全停止。有少數病例的陰道流血較多，流血除來源於子宮內膜剝脫外，有人認為系來自輸卵管。
（四）暈厥與休克：患者在腹痛同時，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。
（五）不孕史：常有原發或繼發性不孕史，上海報告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。

原因

1、輸卵管發育不良或畸形：
輸卵管發育不良者，其壁之肌纖維發育差或缺乏，內膜纖毛缺乏，其外形較正常輸卵管細薄，並彎曲呈螺鏇狀，較正常為長。發育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發育不全的輸卵管，為副輸卵管。
2、慢性輸卵管炎：
輸卵管內膜因炎症粘連形成狹窄部，輸卵管曲折或輸卵管周圍有炎症粘連，常使孕卵受阻。輸卵管炎不僅引起形態上的變化，且使輸卵管內膜纖毛常有缺損，輸卵管蠕動能力降低，影響孕卵移行。
3、輸卵管的子宮內膜異位症：
子宮內膜組織可侵入輸卵管間質部，使間質部增厚，管腔狹窄或阻塞為輸卵管妊娠原因之一。有人提出，異位於輸卵管、卵巢、盆腔的子宮內膜，對受精卵可能有某些趨化作用，誘發受精卵在宮腔以外的位置著床。
4、盆腔原因：
盆腔內腫瘤壓迫或牽引可使輸卵管變細變長，迂迴曲折，阻礙孕卵通過。
5、不恰當的節育措施：
數學者認為惰性或活性IUD能有效的防止宮內妊娠，部分防止輸卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠。近年來國內外帶器異位妊娠發生率明顯增加。
6、絕育術後再通、新生傘、技術錯誤等均可形成輸卵管妊娠。
7、衣原體感染：
是異位妊娠的一種單獨存在的重要因子。當衣原體抗體滴度1∶16，相對危險性為2.91滴度1∶64則為3.0。

手術療法

輸卵管狹窄形成卵管妊娠物，儘可能保留輸卵管的解剖與功能，為日後宮內妊娠創造條件。
指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經切除一側輸卵管。
手術方式：輸卵管切開清除胚胎術，在患側膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然後用細絲線或0/8無創傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可採用開窗術，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“視窗”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術。

術後防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右鏇糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml。術後治療，對恢復生育能力亦甚為重要，如適時輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。
(三)腹腔鏡手術：在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質部妊娠，則需做輸卵管切開術。在系膜處注射5%POR-820～30ml使局部缺血，可防止切開卵管時出血，在卵管背側卵管凸起處電凝後剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創傷性器械分離開卵管壁後，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最後用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內打結法縫合卵管漿膜以關閉創面。

中西醫結合治療

根據八納辨證，輸卵管妊娠屬於血郁小腹，痛則不通的實症，因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則，結合病人寒、熱、虛、實辨證加減並結合臨床分型(休克型、穩定型、包塊型)用藥。
(一)休克型：內出血多。休克階段，要注意虛、實兩方面，同時兼輸卵管位置顧患者體質的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實症，而內出血，血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛症，要根據病人當時情況，進行分析，如虛症較重，用人參補氣，以防血虛，同時佐以活血祛瘀，以促使內出血吸收。

方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g。水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，並同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。
在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等，以明確是否繼續內出血;患者必須絕對臥床休息，勿過早活動，儘量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行。此型宜立即手術治療，個別患者已多次腹部手術拒絕再次手術，可考慮。
(二)穩定型：病情穩定，血壓平穩，腹痛減輕，腹腔內游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕，移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當活動。
(三)包塊型：本型為小腹血瘀實證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應加用化堅破積之藥物，以消除包塊。用善破症瘕之三稜、莪術。但應注意三稜、莪術等攻堅藥，如使用時間過長，有引起虛證這可能。故應根據症狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏：大楓子15g，木鱉子15g，銅綠15g，加大棗10個去核，混合均勻，共研細末，用紗布包好，置於下腹，外加熱敷。或以麝香0.6g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g。後4味藥共研細末，攤置布塊
右側輸卵管妊娠上用火烤化，最後加入麝香，外貼於下腹包塊處。
孕卵未中絕，妊娠試驗呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監測下治療，也可同時加用MTX加速孕卵中絕。

藥物治療

氨甲喋呤(methotrexate，MTX)主要是用於輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命體徵穩定、年輕、要求生育者。

用藥方法：①MTX口服0.4mg(kg·d)，5天為1療程。一般用量為25mg/d，用5天，毒性反應無，臨床很少套用;②MTX肌注0.4mg/(kg·d)，5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠，治療後95.7%孕體吸收，經造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;③MTX-CF方案，甲醯四氫葉酸(citrovorumfactor，CF)，CF可逆轉MTX毒性作用，為目前最常用方法。當MTX用量為1mg/kg時，血漿濃度達10-8M，必須用CF解救，方能達到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時間<4小時，CF為MTX的1/10，兩者間隔時間為24小時;④輸卵管堵塞中藥將其打通,只要持續用藥，藥效達到。一般持續用藥至少三個周期，不暢的能夠恢復通暢，再鞏固用藥，不通的達到通暢。

輸卵管妊娠自查

1、停經多數病人在發病前有短暫的停經史，大都在6周左右。但有的病人因絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素，不足以維持子宮內膜，或因發病較早，可能將病理性出血誤認為月經來潮，認為無停經史。

2、腹痛為輸卵管妊娠破壞時的主要症狀，其發生率在95%，常為突發性下腹一側有撕裂樣或陣發性疼痛，並伴有噁心嘔吐。刺激膈肌時可引起肩胛部放射性疼痛。

3、宮外孕自我診斷宮外孕，若出現陰道不規則出血：多為點滴狀，深褐色，量少，不超過月經量。陰道出血是因子宮內膜剝離，或輸卵管出血經宮腔向外排放所致。

4、休克是腹腔內急性出血和劇烈疼痛所致。出血愈多愈快，其症狀出現愈迅速愈嚴重。可引起頭暈、面色蒼白、脈細、血壓下降、冷汗淋漓，因而發生暈厥與休克等危象。

病理改變

一、輸卵管妊娠的變化及結局輸卵管妊娠時，由於輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入後，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注及孕卵滋養層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍。隨著孕卵著床部位不同，可發生不同的結局。
（一）輸卵管妊娠流產：多發生在輸卵管壺腹部。其生長發育多向管腔膨出，因包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由於接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流產。有時胚胎分離後仍滯留於輸卵管內，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。胚胎死亡後，多數被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機化，血紅蛋白消退後，亦可形成肉樣胎塊。當壺腹部妊娠不全流產時，滋養葉細胞可在相當長的時間內仍保存有活力，且能繼續侵蝕輸卵管組織此起出血。由於反覆出血，血液凝聚於傘端及輸卵管周圍，形成輸卵管周圍血腫，最後由於出血較多，腹腔內血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮後血腫。
（二）輸卵管妊娠破裂：多發生在輸卵管峽部。由於管腔狹窄，孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，最後穿透管壁，形成輸卵管破裂。
輸卵管妊娠流產，由於包膜內破裂，並無大血管損傷，僅僅從絨毛剝離處出血，故病程緩慢，可反覆發作，但很少發生危及生命的大出血。但輸卵管妊娠破裂，可引起輸卵管壁內較大血管的裂傷，血液直接流入腹腔，出血常較嚴重，可危及生命。但亦有僅損傷較小靜脈分支或雖損傷較大動脈分支，由於內出血造成低血壓，使出血漸漸減少，血栓形成而暫時止血。峽部破裂發生時間較早，在受孕第一周即可發生（孕卵在受精後3～6天即具有植入能力），故可無閉經史，而臨床已出現異位妊娠症狀。在間質部著床的胚胎，可發育到3～4個月才開始破裂，此時症狀似子宮破裂，出血極為嚴重。
在遷延性病例，常無法分清究系流產型或破裂型，因兩種類型常交錯出現。在臨床上常可遇到輸卵管不全流產後，由於殘留絨毛的繼續生長發育而又發生輸卵管破裂。
（三）繼發腹腔妊娠：輸卵管妊娠破裂或流產時，胎兒已從穿孔處或傘端排出，而胎盤仍然附著於管壁或從破裂處向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間，則胚胎繼續生長可發展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠，為腹腔妊娠的另一種類型。
（四）晚期輸卵管妊娠：個別輸卵管妊娠也可生長到妊娠晚期。
（五）盆腔血腫及感染：積聚在子宮直腸窩的血腫可通過腹膜的結締組織反應漸漸為一層結締組織包繞並與周圍鄰近器官粘連。
（六）胚胎或胎兒退化：有些輸卵管妊娠可能由於自發性退化而愈，多發生在孕卵種植於輸卵管壺腹部的黏膜皺襞，未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層，但因營養障礙，胚胎早期死亡，未至發生明顯臨床症狀而自行退變，日後由於其他原因進行剖腹手術時始發現。
（七）其他：有時可見輸卵管妊娠為雙胎。對側輸卵管也可能因宮腔積血反流而積血。個別輸卵管妊娠同宮內妊娠並存。
二、子宮內膜的變化輸卵管妊娠時，子宮肌肉受內分泌的影響，亦增生肥大，使子宮大於正常，且較軟，但小於閉經月份。較顯著的變化是在受精後不久，子宮內膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在是與孕卵的存亡關聯的。輸卵管妊娠的胎兒常常僅生存一個較短的時期，胎兒死亡後，子宮蛻膜常整塊（三角型）脫落，稱子宮管型，或呈細小的碎片脫落。在不少的病例中，子宮內的退行性變化，使蛻膜在排出以前即已分解。有人認為50%病例有真正的管型排出。
孕卵死亡後子宮內膜呈退行性變化，故子宮內膜的表現，常隨妊娠中絕的時間而定。
退行性分泌象：輸卵管妊娠中絕後，部分絨毛尚能生存一個時期，且其中部分絨毛深入輸卵管肌壁層，與母體緊密相連，故黃體的退化過程也較正常妊娠中絕後遲緩，因而新的卵泡成熟也推遲。在黃體退化的過程中，蛻膜隨性激素的逐漸下降，表現出各種退化過程甚至萎縮，但蛻膜系子宮內膜分泌期極度發展的表現，故在退化過程中，始終保持分泌活動的現象。
再生象：退行性分泌象的內膜經一定時間後，逐漸再生，間質密度漸疏鬆，腺管呈圓形或橢圓形，腺上皮細胞呈圓柱狀，胞核排列整齊，位於細胞底部或中央，大部分為增生期內膜。但如仔細檢查，其中仍有極小部分為退化性分泌圖像。因而異位妊娠的內膜圖像多種多樣，與性激素濃度、孕激素與雌激素比例、孕卵發育時間長短及距孕卵中止發育時間等因素有關。

預防措施

1.少喝酒：女性朋友們若是長時間的喝酒，或者是突然的喝了很多的酒，那么會造成輸卵管腔的部位非常容易發生狹窄的情況，而且內部纖毛也會有功能下降的現象，輸卵管壁不能夠正常的蠕動，從而受精卵無法成功的傳送到子宮部位，因此會引起女性輸卵管妊娠的發生。
2.不吸菸：抽菸的女性比起正常的女性，患有宮外孕的可能要高出2-4倍左右，因為香菸中含有尼古丁的成分，這些尼古丁會造成女性的輸卵管纖毛的運動發生改變，這樣女性身體的免疫能力也會因此而降低，女性的盆腔等等的器官也容易引發感染的情況。
3.積極治療輸卵管炎：當女性患有輸卵管炎症時，炎症組織會對受精卵的進入造成一定的阻礙，受精卵就會停留在女性的輸卵管部位生長，很容易造成女性輸卵管妊娠的情況。專家建議，備孕的女性朋友們應掌握好時機，確保炎症真正痊癒後再考慮受孕的事情，這樣可以有效的幫助女性避免宮外孕的發生。

輸卵管妊娠流產

概述