疾病名稱
火器性顱腦傷
疾病概述
高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點，傷道腦的病理改變分為3個區域：①原發傷道區，指位於傷道中一條寬窄傷道，內含毀損與液化的腦組織碎塊，與血液和血塊交融，含有顱骨碎片、頭髮、布片、泥沙以及彈片或槍彈等。碎骨片通常於傷道近端，呈散射狀分布，使腦的損傷區加大。彈片或槍傷則位於傷道遠側。腦膜與腦出血，容易在傷道內聚積形成硬膜外、硬腦膜下、腦內或腦室內血腫。腦傷道內血腫的部位，可位於近端，中段與遠端。②緊靠腦破壞區外周一帶，為腦挫裂區。致傷機理是由於高速投射物穿入密閉顱腔後的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，衝擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓及相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理象徵表現為點狀出轎和腦水腫帶。在該區域內的神經組織出現缺血性改變，少枝膠質細胞與星形細胞腫脹或崩解，隨後小膠質細胞變成格子細胞，大量進入該區，開始組織修復過程。③位於腦挫裂區周圍為腦震盪區。腦組織在肉眼或一般光學顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現暫時性功能障礙。 腦的病理變化可隨創傷類型、傷後時間，初期外科處理後期治療情況而有所不同。腦部的血液循環與腦脊液循環障礙；顱內繼發出血與血腫形成、急性腦水腫、並發感染、顱內壓增高等因素，皆可使病理改變複雜化。
疾病分類
神經外科
疾病描述
是開放性顱腦損傷的一種特殊類型，多見於戰時。
症狀體徵
1、頭部創口檢查 射入口和射出口(貫通傷)的部位、大小，有無碎骨片、碎化腦組織或腦脊液溢出，有無活動性出血。
2、局灶神經症狀 投射物直接損傷所致，如偏癱、失語、癲癇癎同向偏盲、偏側感覺障礙等。
3、顱內壓增高 由於顱內血腫、腦挫裂傷腦水腫、顱內感染所致，如頭痛、嘔吐、昏迷甚至出現腦疝。
疾病病因
外傷。
診斷檢查
1.問診 詢問負傷時間，致傷種類，傷後情況，經過何種處理。
2.頭部創口檢查 射入口和射出口(貫通傷)的部位、大小，有無碎骨片、碎化腦組織或腦脊液溢出，有無活動性出血。
3.局灶神經症狀 投射物直接損傷所致，如偏癱、失語、癲癇癎同向偏盲、偏側感覺障礙等。
4.顱內壓增高 由於顱內血腫、腦挫裂傷腦水腫、顱內感染所致，如頭痛、嘔吐、昏迷甚至出現腦疝。
5.檢查全身其他部位有無合併傷 並判斷其嚴重程度，是否需要緊急處理。
6.生命體徵改變 高速投射物致傷瞬間，多有一過性腦幹功能抑制，如呼吸暫停、血壓下降。出現血壓下降、脈搏細弱等休克表現時要特別警惕有無合併胸腹內臟傷和脊髓傷。
7.腰椎穿刺 了解有無顱內感染和顱內壓情況。
8.頭顱平片 常規攝正側位片，投射物出入口位於枕部應加額枕位(湯氏位)攝片，以確定損傷類型、顱內金屬異物和碎骨片的位置和數目。
9.頭顱CT掃描 對確診有無顱內血腫、腦挫裂傷、傷道位置和走行、腦池、腦室出血、腦膿腫等有重要價值。顱內金屬異物偽影對CT圖像有一定影響。顱內金屬異物和碎骨片存留，CT掃描顯示不如顱骨平片完整。
治療方案
1.急救
①保持呼吸道通暢；②止血抗休克；③創口用無菌敷料包紮，腦膨出時應妥為保護；④重視合併傷處理；⑤出現瞳孔散大或呼吸循環功能障礙的垂危患者，應該先就地搶救，穩定後送上級醫院。
2.非穿透傷的處理
①行頭皮、顱骨清創，清除創口內頭皮碎屑、毛髮、泥沙、碎骨片、金屬片等異物，修整頭皮、顱骨邊緣，縫合頭皮創口；②出現硬腦膜外血腫患者除行清創術外，必須行正規開顱血腫清除術。
3.穿透傷的處理
(1)盲管傷清創：①清創時間和創緣切除同前，一般可將顱骨入口擴大，作成3～4cm直徑的骨窗；②清除腦內異物，尤其是有機物和碎骨片、失活的腦組織和血凝塊；③對於腦內直徑1～1.5cm以上的大型金屬異物，估計在摘除時不會增加腦功能障礙的情況下予以摘除，lcm以下的腦內小彈片，不需勉強摘除；④無感染的創口和無顱內壓增高者可以縫合；清創不徹底，有腦腫脹或有感染徵象者，不可縫合或行部分縫合。
(2)貫通傷清創：①有入口和出口，應先處理腦受壓或有活動性出血的一側；②入口清創時應摘除所有碎骨片；③出口側腦皮質、顱骨和頭皮軟組織損傷較入口嚴重，應徹底清創止血。
(3)切線傷清創：①創傷入口出口接近或相連，多呈溝槽狀，碎骨片散在，應徹底清除；②硬腦膜和腦皮質裂傷廣泛，應清除失活組織，徹底止血。腦壓不高者，清創後修補硬腦膜。
(4)經額竇穿透傷清創：①擴大射入口骨窗或採用一側前額部骨瓣；②腦內徹底清創後取筋膜將硬腦膜破口嚴密修補；③切除額竇內壁，將竇黏膜經額鼻管向下推入鼻腔內，或將黏膜刮除，竇口處填塞帶蒂肌肉塊或經額鼻管放置一引流管，每日逐步外移、剪短，最後全部拔除。
(5)矢狀竇傷清創：①如小凹陷骨折片損傷矢狀竇邊緣，患者一般情況良好，可不處理骨片；②大的碎骨片或金屬異物刺入矢狀竇內損傷時，應備血2000～3000ml，在外圍咬除一圈骨質，最後取出刺入竇內的骨片或異物，立即用肌片、筋膜或明膠海綿覆蓋竇的破口，止血後，在肌片、筋膜片或明膠海綿的邊緣用生物膠或縫合固定。竇壁損傷嚴重時，可將鄰近硬腦膜作成方形片進行修補；③矢狀竇前1／3損傷嚴重不能修補時，可以結紮。中或後1／3損傷嚴重時，可行血管移植重建。
(6)腦室傷清創：腦室內有血腫或異物時，清創應進入腦室內，清除血腫或異物後，將硬腦膜嚴密縫合或修補。術後行腦室持續引流。
(7)腦多發性穿透傷清創：可根據患者全身情況和創傷的複雜性，決定一次手術完成清創或分期完成，一般應先處理有腦受壓症狀的一例。
(8)伴有身體其他部位合併傷：應根據傷情的輕、重、緩、急分別處理。
4.併發症和後遺症的處理
(1)火器傷顱內血腫
①詢問傷後有無頭痛、噁心、嘔吐和躁動，有無意識惡化的過程。
②體檢：創傷部有無張力高、腦組織向外突出、偏癱、失語症狀有無加重或出現新的體徵。有無血壓升高和脈搏減慢，有無小腦幕切跡疝。
③在傷情許可下，應攝頭顱X線平片，行CT掃描。
④出現腦疝時，應迅速將射入口骨窗擴大，清除血腫並止血；如果患者已在專科醫療單位，則清除血腫和腦清創術應一期完成。
⑤遠處或對側半球皮質表面金屬異物所引起的血腫，應另作骨瓣開顱清除。然後作入口處清創。
(2)腦膨出
①問診：詢問創傷部腦突出的時間，有無頭痛、嘔吐、視物模糊。
②體檢：檢查創傷部腦膨出的情況，有無逐漸增大趨勢，基底部有無膿性分泌物瀦留。有無視乳頭水腫和腦局灶體徵，症狀有無加重。
③X線檢查：顱內有無碎骨片和金屬異物，懷疑腦膿腫或血腫時行CT掃描。
④治療：術後腦水腫和局部感染所致者，採用脫水療法和抗感染治療，腦膨出部分以棉圈保護，膨出的基底部每日清潔，防止膿性分泌物瀦留，一般經非手術療法多能治癒。顱內血腫或腦膿腫所致者，應行開顱血腫清除或腦膿腫切除。
(3)顱骨骨髓炎
①詢問頭部創傷癒合情況，有無創傷癒合後再破潰，有無發熱、頭痛。
②檢查創傷局部炎症情況，有無腫脹和壓痛、竇道及膿性分泌物。
③X線檢查：顱骨缺損緣有無蟲蝕樣破壞、硬化，有無死骨形成。
④治療：急性炎症期套用抗生素控制感染，使炎症局限。對慢性期形成不癒合和反覆潰破的竇道，手術切除病變的骨緣，摘除死骨，切除骨質到顯出正常顱骨及硬腦膜處。伴有硬腦膜外膿腫者須將肉芽組織刮除，局部用抗生素，縫合頭皮，皮下引流。
(4)腦膜炎
①詢問有無發熱、寒戰、頭痛、噁心、嘔吐。
②體檢注意體溫、脈搏，有無頸項強直和克尼格征，有無視乳頭水腫和腦病灶症狀。
③檢驗注意血像，腦脊液的白細胞計數、蛋白、糖、氯化物和細菌培養。
④針對不同原因進行相應的治療：創道感染和術後感染引起者周身和鞘內套用抗生素治療。腦內異物引起者，在炎症控制後，應予摘除。腦脊液漏引起者，在炎症控制後應修補硬腦膜撕裂處。腦膿腫破入腦室所致者應清除膿腫，沖洗腦室，靜脈、腦室內和鞘內套用抗生素並行腦室引流。
(5)腦膿腫
①詢問傷後曾否進行腦清創，了解清創時間，腦內碎骨片和大型金屬異物已否摘除。有無頭痛、嘔吐、視物模糊，有無偏癱和言語不清。
②體檢：創傷局部張力是否增高，有無視乳頭水腫，偏癱、失語有無加重。
③腰椎穿刺顯示腦脊液壓力增高，白細胞數正常或增多，蛋白量中等增高。
④顱骨X線平片可見碎骨片和大型金屬異物；重複攝片有時可見異物位置的變動。CT掃描能確診。
⑤治療應針對膿腫部位、包膜厚薄和全身情況，決定行膿腫摘除術或引流術。穿刺抽膿可暫時緩解症狀，但最後仍需再次手術摘除異物。
(6)外傷後癲癎：同閉合性顱腦傷後抗癲癎治療。
(7)顱骨缺損：同閉合性顱腦傷後顱骨缺損處理。
(8)顱內金屬異物：對腦內直徑>1cm的大型金屬異物，可直接摘除或在立體定向儀導引下用磁針吸除。<lcm的小異物，若部位可及，磁針易於吸出，且不增加腦功能障礙者，也可考慮摘除。但無不良影響的小異物，及位於深部重要結構，手術有致殘或生命危險者，不宜摘除。
