描述
潰瘍病穿孔體徵
潰瘍病穿孔1.初期在發生穿孔的初期，往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經循環系統的立即反射，可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2.反應期約1～4h以後，腹痛減輕，病人主觀感覺良好，自認為危機已過，如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖，面色恢復常態，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高於正常。此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，3.腹膜炎期一般穿孔12h以後，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口乾、噁心、嘔吐，由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發展到真正休克。體徵呈焦慮不安狀、唇乾、舌乾有苔，眼球內陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促並有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結腸位於肝與前腹壁之間時，亦出現鼓音。為鑑別腹腔有無游離氣體存在，可令病人左側臥位，如於側腹肝區仍叩出鼓音，則可否定為橫結腸積氣造成之假象，能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節段腸蠕動，則仍能聽到少量腸鳴音，或低調氣過水聲。直腸指診，可於右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕，肌緊張限於上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛，而程度亦較過去為重，且限於一個小的範圍內。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。
病因
潰瘍病穿孔1.精神狀態戰時或突擊完成任務時，由於過分緊張地工作，可使潰瘍病惡化而發生穿孔。
2.壓力增加如飲食過飽或從事重體力勞動者，可因胃內壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用長期服阿司匹林，水楊酸製劑或激素者，往往引起潰瘍病急性發作並發展至穿孔。
4.失眠、勞累可增加迷走神經的緊張度，從而使潰瘍病惡化。
5.吸菸與飲酒煙可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力，促進穿孔。
6汽車司機、戰場上的士兵和外科醫師等，容易激發潰瘍穿孔。
生理
潰瘍病穿孔鑑別診斷
潰瘍病穿孔1.急性闌尾炎轉移痛是其典型表現。但有時與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位於右下腹，所以其固定的壓痛點在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎瀰漫。肛門指診有時可在直腸右側觸及壓痛，也有助於闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向後背放射，有時可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿澱粉酶測定，潰瘍穿孔雖也可有澱粉酶升高，但多為中等度增高，若超過700Somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔，同時還可行腹腔穿刺抽液測澱粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色，內無食物殘渣。X線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。膽囊炎右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超常可發現膽囊炎或合併的膽結石，膈下無游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑑別。
治療
潰瘍病穿孔(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應能定時調空。在12h內，每半小時吸引1次，隨著症狀的改善.全身情況好轉，改為每小時吸引1次。(2)輸液：靜脈補液以維持水、電解質平衡。
藥方(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學性刺激外，還有繼發性細菌感染可能，主要是口腔和咽部細菌的污染，培養以鏈球菌居多，故應選擇適當的廣譜抗生素治療。(4)監護：對全身中毒症狀嚴重的病人，應送入ICU內嚴密監護，密切觀察病情變化，凡觀察過程中出現病情加重、全身情況惡化時，應毫不猶豫地改行手術治療。
2.手術治療手術治療分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術套用於腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進行根本性治療，效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應儘可能行胃大部切除術，並取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。
預防
潰瘍病穿孔預防：凡有潰瘍病史的患者，應積極、規範、系統地治療，防止出現潰瘍病併發症——潰瘍病穿孔。
1.休克穿孔後劇烈的化學性刺激可引起休克症狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩定。此後，隨著細菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴重者可發生感染(中毒)性休克。
2.急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實驗室檢查：可見白細胞增高，一般急性穿孔的病例，白細胞計數在1.5萬～2萬/mm3之間，中性白細胞增加；血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔。
