流行病學
潰瘍穿孔的發生率約每年每10萬人口有7～10例，穿孔病人的年齡多在30～60歲(占75%)，約2%DU患者穿孔作為首發症狀。近年來60～80歲年齡組發病率逐年增高其中主要是胃潰瘍穿孔潰瘍穿孔男性多於女性。病因
胃潰瘍性穿孔導致DU病人穿孔的因素很多，主要危險因素有：
1.緊張與勞累精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經興奮，使潰瘍加重而穿孔。
2.飲食過量過量飲食使胃內壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。
3.非類固醇抗炎藥的套用非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關。對套用此類藥物治療的患者進行觀察顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進因素。
4.免疫抑制劑套用尤其在器官移植患者中套用激素治療，會促進DU穿孔的發生。
5.其他因素包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創傷、大面積燒傷和多發性器官功能衰竭等。
發病機制
胃潰瘍穿孔多發生於慢性潰瘍的病理基礎之上在情緒緊張疲勞、飲食或藥物等因素作用下，胃潰瘍活動期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。穿孔多位於前壁，胃潰瘍穿孔大都位於小彎前部或前上部。穿孔多為單發，偶可為多發穿孔70%的穿孔直徑小於0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。
潰瘍穿孔後，胃內容物溢入腹腔高度酸性或鹼性的內容物可引起化學性腹膜炎。約6h後可轉變為細菌性腹膜炎。病原菌多為大腸埃希桿菌。後壁潰瘍在侵蝕至漿膜層前，與鄰近器官多已愈著形成慢性穿透性潰瘍，因而很少出現急性穿孔。
臨床表現
急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數周可有短暫的上腹部不舒服有潰瘍病史者在穿孔前常有一般症狀加重的病程，但少數病例可在正規內科治療的進程中甚至是平靜休息或睡眠中發生。
DU穿孔的典型症狀是突發性上腹劇痛，呈刀割樣可放射至肩部很快擴散至全腹。有時消化液可沿右結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出現面色蒼白、冷汗肢體發冷、脈細等休克症狀，伴噁心、嘔吐病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發的確切時間。2～6h後，腹腔內大量滲液將消化液稀釋，腹痛可稍減輕。再往後，由於發展至細菌性腹膜炎期而症狀逐漸加重。
體徵：病人呈重病容強迫體位呼吸表淺。全腹壓痛，反跳痛，但以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。胃穿孔後胃內空氣可進入腹腔站立或半臥位時,氣體位於膈下，叩診肝濁音界縮小或消失即所謂“氣腹征”。若腹腔內積液超過500ml以上時，可叩出移動性濁音。聽診腸鳴音一開始即可消失，所謂“寂靜腹”。通常的高熱。
併發症：
病情嚴重者可發生膿毒症或感染性休克。
診斷
胃潰瘍性穿孔根據病史體檢以及腹穿X線腹部立位平片等一般均可明確診斷。
鑑別診斷：
急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑑別：
1.急性胰腺炎 有上腹劇痛，伴噁心嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當胃穿孔進入小網膜腔內時也有背部放射痛，需仔細鑑別胰腺炎發病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”實驗室檢查血、尿液澱粉酶常升高。
2.急性闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內容物可沿右結腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆闌尾炎多以陣發性臍周絞痛開始，以後逐漸加重腹膜炎體徵以右下腹最明顯穿孔前常表現為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔後可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體徵最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克症狀，總之沒有胃穿孔那么嚴重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。
3.胃癌穿孔少見。單從症狀體徵難以鑑別，但年長者胃病史短應考慮到此病的可能，術中送快速病理切片檢查。另外尚應予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑑別。
檢查
實驗室檢查：
1.血常規檢查
(1)白細胞計數：白細胞計數多在(15～20)×109/L，以中性粒細胞增多為主。
(2)血紅蛋白和紅細胞：常因脫水，血液濃縮而升高
2.血清澱粉酶可中度升高，但血清澱粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常範圍內。
其它輔助檢查：
1.腹腔穿刺或灌洗可得混濁液體，特別是抽得胃內容物有食物殘渣與膽汁時，可立即作出診斷。
2.X線檢查立位腹部平片檢查，80%病人膈下可見半月形的游離氣體影(圖1)。穿孔大滲液多的病例可發現腹腔內液平，腹膜外脂肪線消失或模糊。
3.B超檢查病人仰臥時，可在肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強回聲，其後方常伴有多重反射。坐位檢查，通過肝可以在膈肌頂部與肝之間顯示氣體回聲(圖2)。
治療
有手術和非手術治療兩種方法。
1.非手術治療主要是通過胃腸減壓減少漏出加上抗生素控制感染待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術治療有較高的病死率，尤其潰瘍穿孔患者年齡大，若因非手術治療耽誤太久的時間再施行手術治療將增加手術病死率。非手術治療後半數病人仍有潰瘍症狀，最終還需手術，且再穿孔率可高達8.5%，此外有一定數量的誤診與漏診。因此選擇非手術治療應掌握嚴格的適應證：①穿孔小，空腹穿孔，滲出量不多，症狀輕；②病人年輕病史不詳，診斷不肯定，臨床表現較輕；③病人不能耐受手術或無施行手術條件者；④穿孔時間已超過24～72h臨床表現不重或已有局限趨勢(可能形成膿腫)者。總之飽食後穿孔，頑固性潰瘍穿孔以及伴有大出血幽門梗阻。惡變者均不適合非手術治療。
2.手術治療目前國內大多套用穿孔修補術胃大部分切除術，隨著迷走神經切斷術的開展，胃潰瘍穿孔的手術治療也有了新的變化。另外少數醫院還開展了腹腔鏡穿孔修補或粘補術。
(1)單純穿孔修補術：過去30年對潰瘍穿孔是行單純穿孔修補術還是行治癒性手術存在分歧，焦點是行單純穿孔修補術後有超過半數的病人潰瘍復發，20%～40%的病人還需行治癒性手術。國外報導行單純穿孔修補術後潰瘍復發率可達61%～80%，40%需再手術治療國內約64.8%遠期效果差，因此有人不主張行單純修補術而應施行治癒性手術但國內資料表明急診行單純穿孔修補術占相當高的比例(47.3%～78.38%)；Jcan-Maric等報導占51.23%。這種現象的發生可能有以下幾種原因：①胃潰瘍的發病率較十二指腸潰瘍發病的比例在上升且年齡偏大，行治癒性胃大部切除術的病死率高。②藥物治療的進展外科醫生對於消化性潰瘍手術和術式選擇趨於保守。上海醫科大學附屬中山醫院報導20世紀90年代單純修補所占比例上升至86.91%。湖南醫科大學附屬第二醫院1990年以後單純修補所占比例亦上升至90%以上無論選擇何種術式應掌握適應證。
單純穿孔修補術適應證：①穿孔時間＞8h，腹腔內有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無硬結，病人年輕，無慢性潰瘍病史。③年齡＞65歲。伴有其他慢性疾病者。
手術方法是術前置胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取正中切口。入腹後檢查穿孔位置,吸淨滲液在穿孔周圍取活檢標本後，於穿孔處用細線間斷縫合3針打結前或在打結後覆蓋網膜。沖洗腹腔，放置引流
(2)胃大部切除術：胃穿孔後的胃大部切除術應儘量施行畢Ⅰ式手術術後遠期效果優於畢Ⅱ式手術。
胃大部切除術的適應證：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間＜8h，全身情況較好，可作包括潰瘍灶在內的胃大部切除術。如高位巨大胃潰瘍應先冰凍切片排除胃癌。②DU穿孔曾做縫合修補術後穿孔復發者。③DU穿孔，位於幽門環附近，縫合可能會狹窄者④穿孔合併出血或梗阻者。⑤慢性潰瘍病治療期穿孔者。
(3)胃穿孔修補術＋胃迷走神經切斷術：除以上兩種手術方法以外，國內外還有人提出可行穿孔修補術後附加胃迷走神經切斷術。李世擁等對60例穿孔患者行修補術加擴大壁細胞迷走神經切斷術，術後隨診6年，潰瘍復發率2.3%，僅1例復發穿孔(1.7%)遠期療效良好。潰瘍穿孔行HSV＋穿孔修補術優點在於不切除胃體，手術病死率低。Boey等(1982)報導350例，其中僅2例死亡。Boey等還將穿孔修補加高選迷切術、單純修補術、迷走神經乾切斷加引流術三者進行比較隨診3年以上，發現潰瘍復發率分別為3.8%、63.3%11.8%。Jordan報導一組60例，作HSV術加修補，其中無死亡者，術後遺症極少，復發率約1.7%。
(4)腹腔鏡下胃穿孔的處理：隨著腹腔鏡的套用，國內也有少數單位開展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術或粘補術。
