簡介
壞死性淋巴結炎發病機制
細胞凋亡是近年本病組織學上最重要的發現之一。Takakuwa等套用DNA末端標記法在本病受累組織中發現了細胞核DNA斷裂的現象，此為凋亡的早期特徵。Takano等在油鏡下發現了受累組織中確有凋亡細胞的典型形態學改變，如核染色質的凝聚及凋亡小體的形成等。Kikuchi病壞死區的原位免疫組化分析顯示Fas及FasL存在於許多組織細胞和某些淋巴細胞中，perforin( )的淋巴細胞亦多見。研究顯示CD8 的細胞多表達Fas及FasL,CD4+則較少表達，而本病損害區以外的組織或反應性淋巴結增生組織中，Perforin及Fas和FasL的細胞均難以見到。免疫組化顯示bcl-2在本病損害區中的表達明顯降低，相反bax的表達則升高。Bcl-2能抑制細胞凋亡，而bax則有相反作用。
組織病理學改變, 受累淋巴結直徑1～2cm，很少大於3cm，被膜薄。光鏡下，可見到多少不等，大小不一的凝固性壞死灶。壞死灶中有數量不等的組織細胞、漿細胞樣單核細胞，免疫母細胞浸潤，可見到組織細胞吞噬碎片現象，但缺乏中性粒細胞。壞死灶周圍也有大量的組織細胞浸潤。在損害區中可見到凋亡細胞的形態學特徵，如細胞體積縮小，胞質及核染色質凝聚，凋亡小體等。電鏡下，可以從超微結構方面獲得本病所累及的組織中確有凋亡存在的證據。研究發現，凋亡小體的形成主要在壞死灶周圍的區域，同時還可以見到部分組織細胞有吞噬凋亡小體及細胞的現象。
免疫組化染色顯示，壞死區中的細胞主要是CD4 、CD8 及CD68 ，許多細胞中含有HLA-1顆粒，NK細胞及B細胞則少見。用一種特殊識別漿細胞樣單核細胞的單克隆抗體MIP染色顯示，MIP(+)的細胞與CD3 及TCR 無關，而多為CD4 ，因此，壞死區中CD4 主要是MIP(+)的漿細胞樣單核細胞。本病受影響區CD45RO+(+)細胞多於CD45RA (B)，並呈混合性分布，說明淋巴細胞不是克隆性增生。
症狀
1.多見於青年女性，以春夏發病較多，部分患者病前常有病毒感染史、咽峽炎史等。
2.發熱 熱型不一，可呈弛張熱、低熱或不規則熱、最高可達39～40℃，亦可呈間歇性發熱，部分患者體溫可正常。發熱持續1～2周，個別患者可持續高熱達1～2個月或更長，一般可自行消退。
3.淋巴結腫大 多位於頸部，亦可累及腋下、鎖骨上、肺門、腹股溝等部位，活動，質地較軟，起病急者常伴疼痛或壓痛，局部無明顯炎症表現。淋巴結常隨發熱高低而增大或縮小。這與淋巴瘤和惡組等血液系統惡性腫瘤的淋巴結腫大、質地韌或較硬，進行性增大而無壓痛的特點不同。
4.皮疹 部分患者可出現皮疹，表現為蕁麻疹、丘疹、多形紅斑，往往為一過性，持續3～10天后消退。
5.肝脾腫大 30%左右的病例可見輕度肝大，50%的病人亦可呈一過性脾大，發熱消退後即可恢復正常。
80%以上的病人以頸部淋巴結腫大為首發症狀，耳前、腋下、腹股溝多處淺表淋巴結及腸系膜淋巴結也可累及，少數可出現全身淋巴結腫大。腫大的淋巴結由1至數個，相互之間不融合，可以活動。腫大的淋巴結常有壓痛。40%的病人有38℃以上的發熱，病人可驟起高燒持續不退，或持續低燒，常伴有上呼吸道症狀，似流感樣。20%的病人可見藥疹樣皮疹，有些病人無明顯症狀。
檢查
1.血象:多數病例外周血白細胞減少，分類提示淋巴細胞增高，部分患者可見異形淋巴細胞(傳染性單核細胞增多症亦可出現異淋，但白細胞總數往往明顯升高，異淋比例亦較高，常>10%)。本病患者血紅蛋白及紅細胞、血小板計數多在正常範圍內。
2.骨髓象:多數呈感染性骨髓象伴粒細胞退行性變，個別患者可見到粒細胞成熟障礙及反應性組織細胞增多。
3.淋巴結活檢:為本病確診的依據。
淋巴結正常結構消失，副皮質附近有大片壞死，其內混雜以多數碎片，壞死區周圍有大量組織細胞而無粒細胞浸潤。組織細胞可吞噬核碎片，亦可見到組織細胞崩解，僅見細胞碎片及完全壞死；
可見變異淋巴細胞(即免疫母細胞)和漿細胞樣單核細胞同時出現；
有殘存的淋巴小結，免疫組化顯示CD45RO+(T)細胞較CD45RA+(B)細胞多;CD68+和lysozyme+細胞主要分布於壞死區，僅見少數散在於交界區和邊緣區。CD15陰性或僅見於嗜酸性粒細胞陽性，提示病灶為非化膿性，同時亦可排除髓系白血病細胞浸潤。
診斷
目前國內尚缺乏統一的診斷標準。
三大主要表現：輕度痛性淋巴結腫大，以頸腋部淋巴結為主；發熱，抗生素治療無效，而對糖皮質激素敏感；一過性白細胞減少，特別有粒細胞減少。2、次要表現：血沉增快，一過性肝脾腫大，皮疹，難以用其他疾患解釋的多臟器損害，結合腫大淋巴結的病理檢查可確立診斷。鑑別
本病極易誤診為傷寒、傳染性單核細胞增多症等傳染病；惡組、惡性淋巴瘤等血液腫瘤；女性患者易與SLE等結締組織病混淆，應注意鑑別。
1.惡性組織細胞病(惡組)惡組為一兇險的血液系統惡性腫瘤。臨床上常以長期高熱伴進行性全身衰竭，淋巴結、肝、脾進行性腫大，還可有黃疸、出血、皮膚損害和漿膜腔積液等，實驗室檢查常發現全血細胞進行性減少，血塗片可發現異常的組織細胞或不典型的單核細胞；骨髓塗片有數量不等形態不正常的組織細胞及多核巨組織細胞。而組織細胞壞死性淋巴結炎為一良性自限性疾病，全身衰竭及出血較少見，血象異常一般僅限於白細胞伴有粒細胞的減少，而無紅系及血小板的異常。惡組與本病的病理特徵亦不一樣。惡組為組織細胞惡性克隆性增生，而本病為反應性增生。惡組受累組織免疫組化檢查CD68 和lysozyme，組織細胞呈散在或簇狀分布，與本病呈大片狀分布在壞死區不同;惡組常伴染色體異常，如1p11易位(1qter→1p11)、t(2：5)(p23;q35)，尤其是17p13異常；而本病鮮有染色體改變。
2.非霍奇金淋巴瘤(NHL)臨床常以無痛性淋巴結腫大為主，結外可侵犯其他任何臟器。20%～30%的患者出現發熱、體重減輕、盜汗等全身症狀，是一組異質性疾病。骨髓受累時可發生血細胞減少。組織細胞壞死性淋巴結炎的淋巴結大多伴有輕度疼痛及壓痛，一般來說腫大的程度較NHL為輕，質地比較軟，NHL的淋巴結質地比較韌，飽滿，晚期可融合。結外浸潤在NHL多見。NHL的病程呈進行性，一般無自限性，這與本病不同。病理組織活檢在兩者鑑別中起很大作用。NHL淋巴結正常結構被破壞，多數淋巴濾泡和淋巴竇消失，惡性增生的淋巴細胞形態呈異形性，多為單克隆性(T細胞或B細胞)淋巴包膜及周圍組織亦被侵犯，與本病不同。免疫組化顯示NHL，惡性細胞表現為T細胞或B細胞標記的陽性細胞一種占絕對優勢，而另一種僅少數散在分布，屬反應性細胞成分，這與本病T、B細胞呈混合性增生而非單一性或單克隆增生明顯不同。有無片狀壞死也是區別NHL。與本病的一個重要病理學特徵;因此，從臨床經過與病理學檢查不難將兩者鑑別。3.系統性紅斑狼瘡(SLE)女性病人出現發熱、皮疹、白細胞減少、淋巴結腫大、肝脾腫大、尿蛋白及抗核抗體等極易誤診為SLE。但SLE尚有一些其他典型特徵，如光過敏、面頰蝶形、盤狀紅斑及關節炎等，在本病一般不會出現。SLE患者還有一些特異性化驗的異常，如抗dsDNA、抗sm抗體、狼瘡細胞(+)等。如有淋巴結病理活檢，則更易鑑別。SLE患者淋巴結活檢雖偶可見到壞死性淋巴結炎，但無大量組織細胞，可見到中性粒細胞浸潤。而本病一般無中性粒細胞浸潤，但有大量的組織細胞增生併吞噬碎片。值得一提的是本病若伴有抗核抗體陽性，需警惕為SLE的早期表現。4.淋巴結結核患者可出現發熱、淋巴結腫大、白細胞減少等非特異性表現，與本病有相似之處。但結核患者OT試驗或PPD試驗常呈(+)，淋巴結組織切片上有典型的結核結節，免疫組化提示T、B細胞混合性增生，組織細胞呈散在性分布與本病大片狀分布不同。在機體反應低下時，結核乾酪灶周圍往往缺乏結核性肉芽腫或僅有上皮樣細胞圍繞時須與本病仔細鑑別，本病壞死灶周圍增生的小核裂樣T細胞背景，灶內多殘留有核碎片具有參考價值。5.其他疾病感染性疾病如傷寒，根據血培養，肥達試驗，不難區別;傳染性單核細胞增多症根據血塗片、嗜異性凝集試驗，抗EBV抗體測定可明確。其他尚有藥物性壞死性淋巴結炎，有明確的藥物史，淋巴結活檢提示結構似存在少量組織細胞且散在分布，易與本病區別。併發症
發病過程中可並發細菌感染，如肺部感染等。
治療
本病可在1～2個月內自然緩解（自愈），與治療無關，但其中5%的病人在數月以至數年後復發。因此不需要特殊的治療，但發熱、淋巴結疼痛時對症治療是必要的。通常用抗生素無效，症狀顯著時套用腎上腺皮質激素可有效。
1、治療藥物潑尼松(強的松)30～40mg/d；轉移因子10ml，1～2次/d，口服或0.1mg，每周1～2次，皮下注射;干擾素300萬U，隔天1次，皮下注射；無明顯症狀者可不治療。
2、預後本病為自限性疾病，一般預後較好，但也可有多臟器官受損的併發症及演變為系統性紅斑狼瘡，故應儘早治療及長期隨訪。
淋巴疾病食療9方
1 去皮大蒜頭90克,鴨蛋2粒,加水適量同煮,鴨蛋熟後去殼再煮片刻,飲湯吃蛋,每日2-4次 治初期頸淋巴結核
2 鮮刀豆殼30克,雞蛋1個,酒,水煎服,治頸淋巴結核初起
3 紫菜豬肉湯--豬瘦肉100克,紫菜25克共煮湯,加適量食鹽,味素調味食用。有清熱、化痰,軟堅作用。適用於甲狀腺腫大,頸淋巴結結核,腳氣病等症
4 夏枯草煮豬肉--夏枯草30克與豬瘦肉50-100克,共煮湯,煮熟後加食鹽調味,喝湯。有清熱,散結,降壓作用。適用於高血壓,頭痛眩暈,頸淋巴結腫,肺結核,乳房結核,痢疾,傳染性肝炎等症
5 荸薺、海蜇(浸泡去鹽)各50-100克,煎湯分2-3次飲下,此即清代名醫王士雄的“雪羹湯”,有清熱化痰、消積軟堅及降低血壓之效，可用於治療痰熱咳嗽、淋巴結核和原發性高血壓等症。
6 瓦楞子蒸雞肝--瓦楞子6-10克,於火上燒煅,研成細末與雞肝1-2具拌勻,同蒸熟食用。有消積化痰,補肝腎,養血作用。適用於淋巴結核,肺結核,小兒疳積等症
7 用生芋頭3公斤，曬乾研末，另用陳海蜇300克（洗去鹽）及馬蹄300克，兩味加水煮爛去渣，配入芋頭粉製成丸如綠豆大，用溫開水送服，每次6克，一日三次；或用鮮芋頭洗淨放鍋內蒸熟剝去皮，醬油調味，每日當菜吃。治瘰癧，頸淋巴結核等症。
8 海藻.生牡蠣各30克,玄參15克,夏枯草10克(或海藻.夏枯草.香附.浙貝母各10克),水煎服,治淋巴結核腫。
9 黃豆150-200克，海藻、海帶各30克，同煮湯，用食鹽或白糖調味食用。有清熱、降壓、散結、軟堅作用，適用於高血壓、單純性甲狀腺腫、慢性頸淋巴腺炎等症。注意：體弱、胃寒怕冷及大便溏稀者忌食 。
典型
壞死性淋巴結炎多見於年輕患者，伴有高熱寒顫，頸部淋巴結腫大，使用激素治療效果好，樓主可以在排除惡性腫瘤轉移後使用激素治療一下看看反應如何，激素治療後淋巴結消退證明是壞死性淋巴結炎，曾經遇到一個年輕的女性患者，頸部淋巴結腫大，但是沒有高熱，反覆在鼻咽部取活檢，未發現腫瘤。最後患者到上海腫瘤醫院也沒查出什麼，後來切除活檢示頸部壞死性淋巴結炎，後來查文獻看到壞死性淋巴結炎都伴有發熱，我想可能是不典型的病例表現，
據點
本病又稱為亞急性壞死性淋巴結炎，多見於日本，以及東亞地區；歐美少見，國內相應報導也不少，但不常見。本病多見於青年女性，多以頸部淋巴結腫大為主要症狀或體徵，實驗室檢查血沉加快，白細胞計數正常或偏低。一般認為可能與病毒感染有關，僅用一般對症及支持療法，可痊癒。在診斷中易誤診為淋巴瘤。本病對病理科醫生是個考驗，標本要做免疫組化染色以排除淋巴瘤。臨床特點：好發於青壯年，女性多於男性；多數以發熱伴淋巴結腫大為主訴，82%伴有驟起的持續高熱，91%表現為頸部淺表淋巴結腫大，少數伴疼痛及壓痛；血沉加快，血細胞計數正常或偏低，OT試驗陰性，血清學檢查呈多克隆抗體增高；抗生素和抗癆治療無效，對皮質激素反應敏感，僅用一般對症及支持療法，可痊癒，不復發。
病理組織學特點：淋巴結被膜完整，大部分結構消失，在非病變區淋巴結竇、索結構完好，部分病例在病變區周圍有淋巴濾泡殘存；淋巴結內出現形狀不規則、大小和數量不等的凝固性壞死灶，部分病例壞死灶互相融合，幾乎波及整個淋巴結。壞死灶由壞死崩解的細胞碎片和組織細胞構成，有明顯的組織細胞吞噬核碎片現象。壞死灶中心可見壞死的血管殘影和不同程度的出血，但極少有中性或嗜酸性粒細胞浸潤；按壞死的程度和表現，可分為胞核崩解和凝固壞死兩型，後者與前者不僅在壞死程度上有輕重之分，而且後者免疫母細胞及組織細胞增生程度較前者顯著，漿細胞反應亦多見，而核分裂數則明顯低於前者。胞核崩解型多見於高熱期病人的活檢標本，它反映的可能是病變的早、中期階段，而病變中、後期的壞死變化可能與崩解的細胞徹底溶解抑或因血管水腫、供血障礙等因素有關；壞死灶邊緣組織可見漿細胞樣單核細胞及多形核組織細胞呈灶性及片狀增生，這些細胞AACT染色全部陽性，AAT染色部分陽性，少數陰性，可見核分裂象，但無病理性核分裂。有不同程度的“星空現象”；壞死灶邊緣可見纖維素樣壞死性血管炎，病灶間組織有明顯的小血管及內皮細胞增生腫脹、管腔狹窄或擴張、血液淤滯、紅細胞溶解破壞現象。免疫組化，採用克隆係為GP-M1的CD68染色，吞噬碎片的組織細胞和多形核組織細胞顯示陽性，而漿細胞樣單核細胞為陰性。選用克隆係為KP1的CD68染色，以上三種細胞均為陽性，著色部位在胞漿和胞膜。CD45RO和CD20染色，以上三種細胞均為陰性。部分散在小淋巴細胞為CD45RO陽性，生髮中心細胞及散在的淋巴細胞為CD20陽性。
鑑別診斷：惡性淋巴瘤；血管免疫母細胞性淋巴結病(AILD）； 惡性組織細胞增生症。
