簡述
下肢靜脈瓣膜關閉不全下肢靜脈瓣膜關閉不全是一種常見疾病，多發生在持久從事體力勞動或站立工作人員，在農民、理髮員、運動員、外科醫師等人群中發病率較高。
下肢靜脈瓣膜關閉不全主要產生患肢沉重、酸脹、乏力，並可有表淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎、腫脹和經久不愈的潰瘍，不僅病人頗感痛苦，且影響勞動力。
下肢靜脈瓣膜關閉不全手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動、套用彈性繃帶等。在術前、術後均可作為輔助治療。
下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可採用不同的手術方法。
病因
下肢靜脈瓣膜關閉不全 病因重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關閉不全。負重時腹腔內壓力升高，下肢靜脈回流受阻，而持久站立，下肢肌內較少收縮，影響靜脈回流。靜脈壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢靜脈瓣膜關閉不全。
病理
靜脈瓣膜閉合不全致靜脈血逆流靜脈血管擴張深靜瓣膜關閉不全，血流向遠端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴張，管壁變薄，使毛細血管充血，肢體處於長期水腫狀態，淋巴管可繼發阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴重。持續深靜脈高壓和穿通支靜脈關閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發性靜脈曲張。
肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細血管壁通盤性增加，紅細胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積於皮下，常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發生營養不良，抵抗力降低，易併發症疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。
臨床表現
臨床表現 皮膚萎縮、色素沉著在患肢，尤其小腿前內側，淺靜脈隆起、擴張、蜿蜒迂曲，甚至捲曲成團呈靜脈瘤樣改變，站立時列為明顯。病程較長者，小腿特別是踝部皮膚常有營養性改變，色素沉著、脫屑，甚至濕疹形成。
一般較少有小腿腫脹，如發生常提示不但有淺靜脈瓣膜關閉不全且有深靜脈瓣膜關閉不全。下肢腫脹較深靜脈后綜合征輕，一般較健側周長大2～3cm，很少有超過4cm者。
曲張靜脈易並發血栓性靜脈炎，該時曲張靜脈處疼痛，呈現紅腫硬索，有壓痛。由於患肢組織缺氧，皮下組織纖維化，血液代謝產物滲出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在輕微損傷和感染時，都可引起頑固性不愈潰瘍。據Hoave統計他所經治的800例靜脈曲張患者，有10%合併有靜脈郁滯性潰瘍。潰瘍最常見於內踝上方，因該處位
臨床表現 濕疹形成曲張靜脈由於外傷等原因，可造成急性出血。往往發生於足靴區，萎縮的皮膚光薄如紙，其下可見有承受高壓的怒張小靜脈，輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈，也常可因外傷引起出血。
輔助檢查
根據臨床表現，尚需作一些理學檢查和實驗室特殊檢查，特別是下肢靜脈造影。
下肢深靜脈通暢度試驗（Perthes試驗）1、下肢周徑測量將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處皗長，一般以髕骨下緣（測小腿時）和髕骨上緣（測大腿時）為定點，測量數值健側和患側對照，術前和術後對照。
2、下肢深靜脈通暢度試驗（Perthes試驗）用以測定深靜脈回流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈乾，囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動。由於肌肉收縮，淺靜脈血流應回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。
對深靜脈瓣膜有否關閉不全，目前尚無一種理學檢查（指以上不用儀器的手法檢查）可測知其病變。
Trendelenburg試驗（二）實驗室無損傷檢查 都卜勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。
（三）下肢靜脈造影 肢體腫脹或存在經久不愈潰瘍時，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜脈炎后綜合征相鑑別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關閉不全的程度，為制訂手術方案提供依據。
一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜脈瓣膜是否有病變。
1、上行性靜脈造影 主要用於觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能。方法：病人仰臥，取半直立位，呈45º，踝部扎一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行，用穿刺針頭直接經皮穿刺入足背淺靜脈，儘快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在電視螢幕引導下攝片，先攝小腿X線片，讓患者以患肢趾著力，作足跟劑濃度以40%泛影葡胺為佳，濃度過大可致淺靜脈炎。造影結束，可注入生理鹽水作血管沖洗。
靜脈造影3、原發性深靜脈瓣膜關閉不全的X線表現，主要有以下幾點。
（1）深靜脈內瓣膜影存在但模糊不清、造影劑通過這些瓣膜向遠側倒流。所顯示靜脈有時可呈竹節樣，造影劑一節比一節淡，說明瓣膜仍起一部分作用，有一部分血液被瓣膜阻擋。一部分血液從下垂鬆弛的瓣葉間逆流，越往遠端，逆流的造影劑越少。
（2）靜脈管腔明顯擴大。
（3）整個靜脈系統未見血栓形成遺留的病變，造影劑一部分逆流，一部分也朝近心端回流。
診斷
下肢靜脈瓣膜關閉不全2、患肢腫脹，久立時出現膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的症狀與體徵。
3、靜脈壓測定、方向性都卜勒超聲檢查有助於診斷。
4、靜脈造影 ①順行造影。深靜脈主幹呈筒狀擴張，失去竹節狀形成，瓣膜影模糊，常伴有淺靜脈擴張。②逆行造影。可確定瓣膜功能：Ⅰ級—瓣膜功能健全，平靜呼吸無造影劑向遠側倒流；Ⅱ—輕度瓣膜功能不全，少許造影劑倒流，不超過大腿近端；Ⅲ、Ⅳ級—中度瓣膜功能不全，造影劑倒流，分別達膝及膝下，但仍有相當的造影劑向回漢；Ⅴ級—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影劑逆流，直達踝部。
鑑別診斷
鑑別診斷 淋巴水腫（二）下肢動脈靜脈瘺 下支動靜脈瘺也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需與本病鑑別。如為創傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透傷、銳器刺傷等病史，局部可捫及持續性血管震顫，聽診時有持續性血管雜音；如為先天性，則自幼年即發現，肢體可增長增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽到血管雜音，鑑別診斷一般並不困難，必要時作下肢動脈造影，可進一步明確診斷。
（三）淋巴水腫 某些肥胖病人患下肢深靜脈瓣膜關閉不全，淺靜脈曲張可不明顯，這些病人尚需與淋巴水腫鑑別。淋巴水腫存在下肢腫脹，但無色素沉著和潰瘍發生，皮膚常增厚，小腿、踝部、足背部腫脹最甚，而靜脈瓣膜關閉不全的腫脹以小腿為主，踝部、足背部罕有腫脹。靜脈瓣膜關閉不全的靜脈血液郁滯主要在小腿不明顯。淋巴水腫眩要發生在皮下，踝部、足背部其它軟組織較少，故腫瘤明顯。必要時作下行性靜脈造影。淋巴水腫患者無靜脈逆流。
（四）Klippel-Trenaunay綜合徵 本病可有下肢淺靜脈曲張及肢體腫脹，故也需與本病鑑別。Kilppel-Trenaunay綜合徵為先天性血管畸形，有淺靜脈曲張，肢體增長，皮膚血管瘤一組三聯征。常有皮溫增高，病變除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性靜脈造影可顯示靜脈畸形，多數為膕靜脈或股靜脈先天閉鎖。鑑別診斷也不難。
（五）單純的大隱靜脈瓣膜關閉不全 根據下行性靜脈造影可鑑別單純的大隱靜脈膜關閉與深靜脈瓣膜關閉不全。深靜脈瓣膜關閉不全常合併大隱靜脈瓣膜關閉不全和深、淺靜脈穿通支瓣膜關閉不全。二者在臨床症狀和體徵上極難區分。某些深靜脈瓣膜關閉不全因小腿肌泵的代償作用，幫助下肢靜脈血回流，下肢也無腫脹，通過大量靜脈造影發現，過去診斷為單純大隱靜脈曲張的病人約有66%同時伴有深靜脈瓣膜關閉不全。因此我們認為二者可有為同一疾病，只不過處於疾病的不同階段，或病變程度不同而已。
治療
本病的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動、套用彈性繃帶等。在術前、術後均可作為輔助治療。下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可採用不同的手術方法。現將常用手術方法介紹如下：
治療 穿（醫用）彈力襪手術步驟：在股動脈內側約2cm，自腹股溝韌帶向下作縱切口，長約5～6cm。直切口比橫切口好，橫切口顯露較差，並且常將卵圓窩處的淋巴管切斷。切開皮膚、皮下組織，找到大隱靜脈，並顯露卵圓窩，即可發現大隱靜脈與股靜脈的匯合處，並可見鏇髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側、股內側靜脈等分支，這些分支需一一加以切斷、結紮，然後在距大隱靜脈入口約0.5cm處鉗夾，切斷大隱靜脈，近心端結紮後再貫穿縫扎。遠心端內置入剝脫器，並儘可能將其送向遠端，在不能再向下送處，再作一小切口，顯露並切斷靜脈，近端用粗線縛緊於剝脫器錐形尖端的上方，向上抽剝。在抽剝時，助手用紗布壓迫已剝脫大剝離區皮膚以能置入剝脫器之較大分支，直到內踝處。若在抽剝時，發現某處有較大阻力，常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈，可於此另作一小切口，將其結紮、切斷。不能置入剝脫器而呈團塊狀的曲張靜脈，需另作一切口，在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除。逐層縫合皮膚，切口覆蓋敷料後，自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括。
術後處理：術後鼓勵病人較早起床行走，一般在術後第二天可試行下地活動，但不宜久坐和站立。臥床時應抬高患肢，鼓勵踝關節自主活動，以防深靜脈血栓形成。術後10天左右拆線，可長期穿醫用彈力襪擴腿。
（二）筋膜下穿通支靜脈結紮術 適合Trendelenburg試驗或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈瓣膜關閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者，均可作為大隱靜脈剝脫術加筋膜下穿通支靜脈結紮術。
手術步驟：自膝下起沿大隱靜脈行經作一長的縱切口直徑內踝。在大隱靜脈旓稍前方縱行切開深筋膜。在深筋膜下向前後游離，前方至脛骨邊緣，後方至小腿後面中線。結紮並切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運。穿通支靜脈在膝關節附近和踝關節上4cm處較為粗大。結紮穿通支靜脈後縫合深筋膜及皮膚。術後處理同大隱靜脈剝脫術。
手術治療1、靜脈瓣膜成形術 適合下肢腫脹或潰瘍且下行性靜脈造影示股靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ—Ⅳ級，靜脈無陳舊炎症表現者。
2、靜脈瓣膜移植術（或稱帶瓣膜靜脈段移植術）適合下行性靜脈造影示原發性深靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ—Ⅳ級，因瓣膜缺如或鬆弛過多無法作瓣膜成形術者。
