史書記載
早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。《金匱要略•悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。《諸病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛套用的犀角地黃湯即首載於該書。《濟生方•失血論治》認為失血可由多種原因導致，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調因於熱者多。《素問玄機原病式•熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫學正傳•血證》率先將各種出血病證歸納在一起，並以“血證”之名概之。自此之後，血證之名即為許多醫家所採用。《先醒齋醫學廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《景岳全書•血證》對血證的內容作了比較系統的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。
臨床表現
血證臨床血證以出血為突出表現，隨其病因、病位的不同，而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨症狀等的不同。與出血同時出現的症狀及體徵，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特徵，對於血證的辨證論治具有重要意義。
熱盛迫血證：多發生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質紅，苔黃，少津，脈弦數或滑數等症。
陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反覆出血，伴有口乾咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等症。
併發症
血證咳血 肺絡損傷血液不循常道，經咳嗽而出，或痰中帶血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱咳血。又稱嗽血、咯血等。主要因外邪犯肺、肝火上炎、陰虛肺熱,或氣不攝血等導致肺絡損傷，血液妄行，溢入氣道而成。咳血可分為外感及內傷兩類，當內外之邪干擾及肺，肺氣上逆則為咳，損傷肺絡，血溢氣逆，則形成咳血。在外邪之中，由熱邪、燥邪引起者居多；內傷咳血，多因肝腎陰虧，虛火上亢而成。常見證型有：①風熱犯肺。證見惡寒發熱，痰中夾血，血色鮮紅，口渴咽痛，苔薄黃，脈浮數。治宜清宣肺熱、涼血止血，方用銀翹散去桔梗，加旱蓮草、藕節、茜草根涼血止血。②燥氣傷肺。證見咳嗽，痰中帶血，身熱鼻燥，心煩口渴，咽喉乾燥，苔薄白而燥，脈浮數。治宜清肺潤燥、寧嗽止血，方用桑杏湯或清燥救肺湯，並可加入生地炭、白茅根、側柏葉、十灰散等止血之品。③肝火襲肺。證見咳嗽，痰中帶血或咳出純血，血色鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦而乾，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。治宜清肝瀉肺、涼血止血，方用瀉白散合黛蛤散，並加大小薊、藕節、生地等味，涼血止血。④陰虛肺熱。證見乾咳痰少，痰中帶血或反覆咳血，口乾咽燥，午後顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數。治宜養陰清熱、涼血止血，方用百合固金湯去桔梗加白芨、茜草、茅根等止血，或合十灰散涼血止血。⑤氣不攝血。證見面色少華，神疲乏力，頭暈目眩，心悸耳鳴，或咳或不咳，痰中帶血或咳出純血，或兼見衄血、便血，舌質淡，脈虛細。治宜益氣攝血、健脾養血，方用拯陽理勞湯加減。治療咳血也可採取針刺魚際(瀉法)、尺澤(補法)、大陵、郄門，或艾灸湧泉。
吐血 胃絡損傷，血從胃中經口嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，吐血前多有脘脅脹悶疼痛的病證。又稱嘔血。吐血主要屬胃的病變，飲食不慎、情志過極、勞倦過度等都能損傷胃腑，也可由他髒病變影響，導致胃絡受傷而引起。吐血主要由胃熱灼傷胃絡而致，或中氣虛弱血失統攝而妄溢。其中以飲食不節、胃中積熱，情志抑鬱、肝火犯胃，血熱傷絡、迫血妄行，氣血凝結、瘀血內結，強力努傷等所致的吐血較為多見。常見證型有：①胃熱壅盛。多因久食辛辣動火之物而致胃中積熱。證見吐血色紅或紫黯，多見脘腹脹悶，甚則胃中灼熱疼痛，口臭，便秘或大便色黑，舌質紅，苔黃厚濁膩，脈滑數。治宜清胃瀉火、化瘀止血，方用大黃黃連瀉心湯合十灰散加減。②肝火犯胃。肝火橫逆犯胃，損及胃絡而吐血。證見血色紅或紫黯，血出暴涌，多心煩易怒，寐少多夢，口苦脅痛，吐血前煩躁不寧，舌質絳，苔黃，脈弦數。治宜瀉肝清胃、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯加減。可加入茅根、藕節、旱蓮草、茜草等涼血止血。③陰虛火旺。熱病之後或氣鬱化火，耗傷津液，以致胃失濡養，陰虛火旺，灼傷胃絡。證見胃痛隱隱，吐血量多、色紅，面色潮紅，口渴引飲，煩躁不安，盜汗少寐，大便色黑或乾黑，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰清熱、涼血止血，方用玉女煎加減。可加入丹皮、側柏葉、旱蓮草、藕節、紫珠草以涼血止血。④中氣虛弱。勞倦過度或飲食不節，損傷脾胃，而致中氣虛弱。證見胃痛綿綿，時作時止，痛時喜按，吐血色紅，大便溏而色黑，神疲氣短，頭暈怯寒，面色白，舌淡苔薄，脈虛弱。治宜調補脾胃、昇陽益氣，方用補中益氣湯加減。可加炮姜、白芨、三七以溫陽止血。⑤氣虛血虧。失血過多或脾虛生化無力所致。氣虛不能攝血，血無所主而溢。證見吐血，面色白，頭暈心悸，神疲乏力，便血或鼻齒衄血，皮膚紫斑，舌質淡，脈細弱。治宜健脾益氣、補血攝血，方用歸脾湯加減。可加炮姜溫養止血，阿膠養血止血。
若患者吐血量多，出現面色青白，心慌氣短，汗出肢冷，舌質淡，脈細無力等症，為氣隨血脫之重危證候。當急用獨參湯益氣固脫，或參附湯益氣回陽救脫，並可加入阿膠、三七粉或雲南白藥止血。
血證藥材尿血 小便中混有血液甚至血塊的病證。又稱溺血、溲血。由於出血量的不同，小便可呈淡紅色、鮮紅色或茶褐色。尿血和血淋均表現為尿中有血，二者區別點在於：排尿不痛，或痛不明顯稱尿血；尿血而兼有小便滴瀝澀痛稱血淋(見淋證)。尿血的病位以腎和膀胱為主，主要病機是熱傷脈絡和脾腎不固。熱傷脈絡有實熱和虛熱之分；而脾腎不固又有脾虛和腎虛的不同。臨證時，須辨清尿血是外感還是內傷。外感尿血，屬實證，為感受邪熱所致，起病急，多見發熱惡寒，血色多鮮紅或有血塊，並伴有尿道熱灼感；內傷尿血，無尿道熱灼感，血色淺淡，多屬虛證，常由煩勞過度，耗傷陰精及熱邪耗陰、正虛邪戀所致，起病較緩，一般先有陰陽偏虛、氣血虧虛或脾腎虛衰的全身症狀，其後表現尿血。脾腎不固所致的尿血，主要由飲食不節、勞傷過度、年老體衰及久病遷延等原因引起。常見以下證型：①下焦熱盛。證見小便灼熱，尿中帶血、色鮮紅，心煩口渴，面赤，口舌生瘡，夜寐不安，舌尖紅，脈數。治宜清熱瀉火、涼血止血，方用小薊飲子加減。②陰虛火旺。證見小便短赤帶血，頭暈耳鳴，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質紅少苔，脈細數。治宜滋陰降火、涼血止血，方用知柏地黃丸加減。加入大小薊、藕節、蒲黃涼血止血。③勞傷氣陰。證見小便頻急，尿血，血色鮮紅，腰脊酸痛，或潮熱盜汗，手足灼熱，口燥咽乾，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細數。治宜益氣養陰、涼血止血，方用生脈散合車前葉湯。④脾不攝血。證見久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，面色不華，體倦乏力，氣短聲低，舌質淡，脈細弱。治宜補脾攝血，方用歸脾湯加減。⑤腎氣不固。證見久病尿血、血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質淡，脈沉弱。治宜補益腎氣、固攝止血，方用無比山藥丸加減。
鼻衄
病症部位紫斑 血液溢出於肌膚之間，皮膚表現青紫斑點或斑塊的一種病證。又稱肌衄。外感和內傷均可引起紫斑的發生，兒童、成人都可患本病，女性患者較多。紫斑的治療，熱盛宜清熱解毒，涼血散瘀；陰虛宜滋陰降火，寧絡止血；氣虛宜益氣攝血，健脾養血。預後一般較好，也有少數反覆發作，病程纏綿。紫斑的病因病機主要為熱盛迫血、陰虛火旺、氣虛不攝，其中以熱盛迫血引起的紫斑較為多見。當外邪入侵，釀成熱毒，或因飲食、情志、勞倦等原因導致臟腑內傷，陽氣內盛而蘊生內熱，使血脈受到火熱熏灼，致使血熱妄行，血溢於脈外,瘀積於肌腠之間，使皮膚呈現青紫顏色的斑點或斑塊而形成紫斑。胃和脾同屬中土，肌肉為脾胃所主，熱氣入胃，胃熱熾盛，熏發於肌肉，血液外溢而形成紫斑。因此，紫斑的發生與血脈及脾胃關係密切。紫斑一般多發生在四肢，特別是下肢最為多見。皮膚呈現青紫斑點或斑塊，大小和形狀不一，按壓紫斑處，其色不褪。紫斑面積小，數量少，則出血較少，斑色紅赤，病情較輕；面積大，數量多，則出血較多，斑色紫黑，病情較重。故臨證時，首先應辨析紫斑的數量及顏色。其次要考慮有無其他部位出血，若伴有齒衄、鼻衄或尿血、便血，為病情較重。此外，還要辨別有火無火、屬虛屬實，以便正確地立法、選方、用藥。臨床常見證型有：①血熱妄行。皮膚出現紫紅色瘀點、瘀斑，下肢較多見，紫斑形狀不一，大小不等，有的甚至互相融合成片，伴見發熱口渴，尿黃便秘，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，苔黃，脈弦數。治宜清熱解毒、涼血止血，方用犀角地黃湯合十灰散。②陰虛火旺。皮膚瘀點、瘀斑色紅或紫紅，時輕時重，或有鼻衄、齒衄，常伴頭暈，乏力，肌膚發熱，顴紅心煩，或手足心熱，或潮熱盜汗，口渴，舌質紅，苔少，脈細數。治宜滋陰降火、寧絡止血，方用茜根散加減。③氣不攝血。紫斑色紫黯淡，多呈散在性出現，時起時消，反覆發作，過勞則加重，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，飲食不振，神疲乏力，舌質淡，脈細弱。治宜益氣攝血、健脾養血，方用歸脾湯加味，可酌加仙鶴草、地榆、蒲黃等增強止血及化瘀消斑之力。
預防和護理
血證