基本信息
準分子角膜切削術利用準分子雷射的高光子能量對生物組織產生光化學分解作用，用電腦控制雷射的能量強度，發射頻率和光圈大小等參數，直接對角膜光學區進行切削，切削深度精確，切削麵光滑，而對臨近組織無損傷，因此被用來改變角膜表面彎曲程度，降低角膜曲率以矯正近視和散光。
後來，在PRK的基礎上發展了LASIK（準分子雷射角膜原位磨鑲術）。可矯正近視150－3000度，散光400度，遠視100－1000度。
儘管準分子角膜切削術（PRK）在治療中、低度近視具有相對安全和預測性好的特點，但仍屬損傷性手術。隨著時間的推移，人們對其不足和併發症的認識不斷加深。PRK除了存在與RK手術相似的過矯和低矯的問題，與準分子雷射有關的中央島和角膜霧狀混濁等併發症在臨床中也很常見。因此，深入理解各種PRK術後併發症的發生機理，將有助於更好地進行預防和處理。
手術探討
準分子角膜切削術資料和方法
一般資料：術後隨訪7～16mo58眼，其中1a以上46眼，年齡18a以上，－15D〈近視〈－18.75D，散光〈－6.50D。屈光穩定2a上，無其它眼病、無糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕體質等，術前檢查視力、散瞳驗光及復驗、眼前段及眼底檢查，眼壓、角膜厚度、角膜曲率等。
方法：術前常規2～3d抗生素滴眼。選擇美國VISX20/20B型準分子雷射儀，波長193nm，脈衝頻率6Hz，採用自動多光區切削，最小光區2.1mm，最大光區6mm，表麻下手術，採用雷射加機械除上皮，然後由電腦控制自動多光區切削。術畢用瀟萊威眼液和妥布黴素眼膏塗眼並包紮。術後1～3d每日換藥，術後1mo內每周複查1次，2mo內每15d複查1次，以後每月複查1次。常規作視力、小瞳檢影、角膜曲率、裂檢、眼壓及角膜厚度等檢查，術後一般用1g•L－1艾氟龍6mo左右，按月序每天分別為4、4、3、2、1、1次，其後用安賀拉加海珠神眼液，每日各3次，使用5mo左右。
準分子角膜切削術儀器套用準分子切削角膜中央前表面，即除去上皮層、前彈力層和淺基質層，使角膜前表面彎曲度減少。屈光力減低，焦點向後移至視網膜上，達到矯正的效果。
PRK手術的適應症：
1、年齡18周歲至50周歲。
2、近2年屈光度穩定，屈光度加深發展每年不大於50度。
3、近視1200度以內，散光400度以內，遠視800度以內者。
4、眼部檢查無活動性眼部病變或全身病。
5、有較好的矯正視力。
6、患者本人有較為強烈摘掉眼鏡的要求。。
PRK手術絕對和相對禁忌症
1、眼部患有活動性炎症病變，包括結膜炎、角膜炎和慢性淚囊炎等。
2、嚴重的角膜營養不良。
3、視網膜脫離等眼底病變患者。
4、患有乾眼症、圓錐角膜、青光眼、糖尿病、膠原性疾病者。
5、瘢痕體質。
4、孕婦和夜間行車的駕駛員。
5、戴鏡矯正視力極差的重度弱視者。
6、對視力要求極高、對手術思想顧慮極大者。
準分子角膜切削術術前檢查
一項完美的準分子雷射手術，詳盡的術前檢查是非常重要的，它可幫助醫生設計最適合個人的手術方案，為良好的術後效果奠定了基礎；而且還能夠發現您是否真正適合進行雷射矯正手術，預計術後療效，以避免不必要的遺憾。
1、視力檢查：包括遠、近裸眼視力和最佳矯正視力。
2、屈光度：驗光度數正確與否直接影響手術效果。一般採用電腦驗光、檢影驗光和主覺驗光相結合的方法,精確屈光度數。同時綜合考慮患者的職業、年齡、角膜厚度等因素，確定所需矯正最合適的屈光度數。
3、眼前段檢查：包括角膜、結膜、前房、晶體、玻璃體前段。暗光下瞳孔直徑的測量，瞳孔直徑大，近視度數高的患者可能會出現夜間視覺干擾(如眩光、光暈)。
4、眼底檢查：術前必須散瞳仔細檢查眼底，排除視網膜裂孔、脫離、變性、出血等眼底疾病。
5、眼壓檢查：以排除高眼壓和青光眼的可能性。監測手術前後眼壓的變化情況，防止術後激素性高眼壓造成眼的損害。
6、角膜地形圖檢查：可直觀地表達整個角膜的前表面形態，了解其規則性和對稱性，排除圓錐角膜的可能性，監測術后角膜形態的改變。
7、角膜厚度測量：角膜厚度對於手術的選擇及切削量大小的設計等有著決定性的作用。角膜厚度的測量，將使手術獲得更精確的預測結果。
8、波前像差檢查：檢測人眼的整體像差，包括近視、遠視、散光等低階像差和用眼鏡無法矯正的高階像差，根據不同的個體，確定個性化切削方案。
準分子角膜切削術1、術前患者平均最佳矯正視力為0.69±0.19，術後裸眼視力平均為0.61±0.11，術後趨於穩定，屈光度平均回退3.15±1.56D，術後Haze0.53±0.17級。
2、病例中近視與散光合起來度數最高的個例(患者均系術前角膜偏薄，通過本機電腦作切削厚度計算，不適於作LASIK而採用PRK方式治療)。從他們當中可以看出我科目前PRK治療的最高極限,。
討論
1、由於LASIK術後基本無角膜混濁及回退較小，而使其在治療高度及超高近視方面具有獨特的功效。但其術中操作風險明顯比PRK大，且近來隨著時間的推移，人們逐漸發現其某些潛在較為嚴重的術後併發症暴露出來，比如術後園錐角膜問題，目前很多屈光專業書中並未將其列為術後併發症之一。但隨著LASIK手術的推廣使用和時間的證明這一問題漸漸增多，足以引起我們真正重視它了。LASIK術后角膜基質到底保留多厚才是真正安全的(雖然目前認為是250μm)。另外LASIK術中突然給眼球增壓及減壓是否會使那些超高度近視患者本來就較為薄弱的視網膜變得更為脆弱，而激發某些術後的眼底併發症，如網脫的機率或眼底出血的機率是否會增加還有待進一步證實。由此看來並非高度近視就一定適合作LASIK，LASIK的篩選必需要嚴格。
2、由於PRK操作安全性高，所以早在1a前我們就在逐漸探索PRK的極限值，從－12D逐漸往上做，作到現在這樣高的度數這是我們以前也未曾想到的。在此我們並不主張大家都做這么高，因為每個機器的性能不一樣，我們僅是對PRK的極限做的一種探索。從工作中發現機器的狀態良好與否直接關係到你能否做好高度近視。一般在雷射傳送鏡片較新的情況下，在氟化氬氣體新鮮的情況下，治療超高度近視可一次完成，且回退及Haze均較少。另外我們的手術室是1千級標準的潔淨手術室，空氣中塵粒很少，這也可能使得發出的雷射散射少，能量均勻。第三由於我們使用的機型可自動進行多光區切削，使得切削表面光滑也是能治療超高近視的一個重要方面。如果有的機型不能1次作這樣高的度數，而患者又不適合作LASIK，可給患者講明分2次做PRK。
3、PRK治療高度近視最常遇到的是回退和Haze問題，對此我們採取對超高度近視早期過矯3D左右然後讓其逐漸回退。對於防止Haze形成我們掌握以下幾個原則：(1)必需在機器狀態良好的情況下才作超高度近視；(2)操作熟練、減少操作時間；(3)術後及時聯合套用艾氟龍及安賀拉，因為我們發現這樣比單純用艾氟龍更能控制Haze形成。我們術後Haze一般控制在1級以內，術後3mo左右最明顯、6mo後逐漸消退，有人可能會認為超高度近視患者術後運用激素時間比一般患者長，這樣容易引起激素性青光眼。其實對超高度近視患者的術後激素運用時間與一般患者相同，約6mo左右。為了保證其停激素後不會出現明顯回退和Haze，我們採用安賀拉與海珠神眼液聯合用藥5mo左右，取得滿意效果。
研究結果表明，採用準分子角膜切削術治療超高度近視仍不失為一種安全、有效且穩定性較好的方法，當然應根據機型和其當時狀態而定。
併發症
準分子角膜切削術疼痛的高峰期往往在術後6-12小時內，角膜刺激症狀的加重則發生在上皮癒合的最後6-12小時。患者常有兩類不同感受的疼痛：表淺的刺激性疼痛和深處的鈍痛。劇烈的疼痛使一些男性都難以忍受。疼痛和近視的矯正度數無關。
處理：口服麻醉藥僅對較深的鈍痛有效。在美國最常用的全身性止痛藥是度冷丁和非那根的合成藥。繃帶型隱形眼鏡和非甾體類激素（0.1%雙氯芬酸鈉）的聯合使用對於90%的患者能有效緩解術後不同性質的疼痛。加壓包紮在澳大利亞很流行，它幾乎可以完全消除隱形眼鏡引起的微生物感染。睫狀肌麻痹劑無濟於事還加重畏光症狀。冷敷、暗室、太陽鏡都有助於減輕疼痛。術後患者活動太多可加重疼痛，過松和過緊的隱形眼鏡會加重疼痛和延遲上皮癒合，因此，患者應選擇合適基弧的隱形眼鏡。
2、上皮延遲癒合
99%患者在72小時內癒合，癒合時間範圍為2-7天。年齡是影響癒合的因素。包眼對患者很不方便，但加快癒合。過松和過緊的隱形眼鏡以及嚴重的乾眼減緩上皮的癒合，血管膠原性疾病嚴重影響上皮癒合。
處理：術後2-3天密切觀察角膜重新上皮化，如有角膜上皮癒合延遲表現，則重新評估繃帶型隱形眼鏡是否配戴合適，過松或過緊的鏡片應重戴。如術後第3天仍有2/3的上皮缺損未被覆蓋，則停戴隱形眼鏡，並加壓包紮。術中機械性去除角膜上皮時表現為與基質連線鬆散、很容易刮除的患者角膜延遲癒合的可能性最大。如眼部很乾燥，可使用潤滑劑。如懷疑是藥物引起的，應停用非甾體類激素和氨基甙類藥物。每天服用VitaminC1500mg有助於上皮的癒合。
3、微生物性角膜潰瘍
患眼疼痛且在角膜上皮剝脫區內有中央和旁中央型角膜浸潤。炎症性浸潤的發生率約為0.2%。對隱形眼鏡的停戴和局部抗生素的治療敏感。嚴重潰瘍的發生率約為0.1%，術前眼瞼和眼部的藥物控制可減低發生率至0.05%或更少。
處理：1、微生物培養。2、在結果出來之前，每小時點用強效的抗生素。
4、復發性角膜糜爛
患者常有清晨醒來時短暫的銳痛，還有流淚、畏光和視力模糊的症狀，一般在1小時內能自發的消退，往往說明存在復發性角膜糜爛。切削區外、上皮刮除區內是糜爛的發生部位。裂隙燈下有時可見微小囊泡、非隨機性的淚液染色、基底膜贅生物。
處理：復發性角膜糜爛的治療與外傷性角膜糜爛類似，潤滑劑和高滲性眼膏是主要的治療藥物。如果保守治療失敗，可施行準分子雷射治療性角膜切削術（PTK），在角膜上皮破潰處切削，切削厚度約5-7微米，切削前先刮除病變的鬆散角膜上皮。
準分子角膜切削術曾有一例角膜基質溶解導致穿孔，只能施行角膜移植手術保持眼球完整性的報導。該患者後來被證實患有系統性紅斑狼瘡。
處理：所有膠原血管性疾病和其他自身免疫性疾病將影響角膜創口的癒合，屬於絕對禁忌症，術前應仔細排除該類患者。
6、非病毒性角膜炎
少數患者術後可有瀰漫的非特異性中央區角膜炎，主訴有視力減退、眩光和輕度的刺激征。點狀角膜炎通常出現於術後1周，術後第4周消退。
處理：潤滑劑，特別是在睡眠時點用不含防腐劑的眼膏和增加濕潤性的藥物有助於康復。
7、虹膜炎
虹膜炎的發病率低於0.1%，通常發生於過去有虹膜炎或HLA-B27陽性的患者。發生在術後早期，隨局部激素的套用在第一周內迅速消退。
處理：特發性虹膜炎病史不是禁忌症。睫狀肌麻痹劑和局部激素有良效。
