簡介
結石標本流行病學
尿石症根據1983年全國各省市部分醫院成人泌尿外科住院病人統計：廣西、廣東貴州湖南、江西省的尿石症的發病數最高，占30%以上而內蒙古山西黑龍江青海甘肅和寧夏諸省及自治區尿石症較少北京兒童醫院1955～1972年共收治尿石症160例其中腎結石11例，輸尿管結石3例膀胱結石62例，尿道結石84例近年來小兒膀胱及尿道結石明顯減少腎及輸尿管結石相對增高。僅就北京兒童醫院成立泌尿外科病房9年來(1972年8月～1981年7月)，共收治患兒1205例尿石症52例占4%其中腎結石13例輸尿管結石5例膀胱結石15例尿道結石19例。一般結石是在腎和膀胱內形成，經過管腔狹小的輸尿管和尿道時就停留於該處。由於女孩尿道短寬，遇有細小結石易於排出故膀胱及尿道結石絕大多數發生在男孩，而上尿路結石性別差異較小。上述北京兒童醫院上尿路結石32例中，男性24例，女性8例，而下尿路結石180例中，僅有女孩膀胱結石2例。
醫學歷史
尿石症在我國古代醫書《黃帝內經》和華佗的《中藏經》中已有記載，被稱為“淋”、“石淋”和“砂淋”，表示經尿道排出砂石，其辯證施治方劑至今仍用於臨床。19世紀中葉，德國Simon首次成功地實施了腎切除術治療腎結石。19世紀末，由於膀胱鏡和X線診斷技術的發明和套用，尿路結石的手術從此能在診斷明確的基礎上實施，隨之出現了各種尿路取石的方法。在20世紀70年代末、80年代初，尿路結石的治療有了重大的突破，包括1976年瑞典Fernstorm和Johansson首次採用經皮腎鏡取石術（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）去除腎結石；1980年德國Chaussy開始採用體外衝擊波碎石（extracorporesIshockwavelithotripsy，ESWL）治療尿路結石獲得成功。不久，這兩種技術在我國北京、上海、廣州等地相繼開展，並在全國各地迅速推廣和發展。
病因
尿石症尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積集聚而成。結石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結石的形成顯然不盡相同。
有些與外界環境有關有些則與患兒內在因素有關，如營養不良、維生素A缺乏、地理環境飲食習慣遺傳趨向代謝改變和尿路局部改變，均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進尿路梗阻、感染異物等，與尿石形成的關係已完全肯定。
雖然部分腎結石有明確的原因如甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒海綿腎痛風、異物長期臥床、梗阻和感染等，但大多數含鈣結石的形成原因目前仍不能完滿解釋。
1.結石形成的有關因素
(1)尿液質和量的改變：
①尿中形成結石的物質濃度過高：多見的為尿中鈣、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液濃縮，可致尿中所有溶質濃度增高。
②尿pH值改變。
③尿中抑制晶體沉澱物質減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖鎂等減少
④尿中的菌落壞死組織膿塊均可成為結石核心
(2)泌尿系統局部因素：
①尿淤滯：如尿路狹窄梗阻、憩室可使尿液淤積成石物質沉積。
②尿路異物：如長期留置的導管、不可吸收的縫線、彈片、塑膠管、頭髮夾等都可成為結石的附著體。
(3)全身因素：
①新陳代謝異常：甲狀旁腺功能亢進鈣磷代謝異常可致高尿鈣症；痛風病時尿酸排出增多；家族性遺傳性胱氨酸代謝異常，可致胱氨酸結石。
②飲食結構：兒童缺乏動物蛋白易發生膀胱結石。動物蛋白維生素D攝入過多，纖維素過少易誘發上尿路結石飲水少、尿濃縮晶體易形成。
葡萄球菌(4)環境因素：乾燥相對高溫環境、活動少、飲用水水質差都可促使尿石形成。
2.結石的性質結石成分多是混合性的，但以一種為主。以下分別敘述：
(1)鈣性結石：小兒尿石症中最常見的是草酸鈣，可能找不出任何原因，也可能並發於高鈣血症，如甲狀旁腺功能亢進，類肉瘤病長期臥床和維生素D過高等血鈣正常而有高尿鈣症可見於給呋塞米(在新生兒可形成結石)或未能控制的遠端腎小管酸中毒完全胃腸道外營養或鹼中毒。在絕大多數病人，高尿鈣症導致結石形成是原因不明。有時小兒有高尿鈣症在第一塊結石檢出以前，常已有數年的反覆肉眼血尿及腰痛。草酸鈣結石可發生於患小腸病變及腸道吸收障礙的小兒因結腸再吸收過多的草酸鹽所致。原發性高草酸尿症常始於4～5歲前可形成腎結石及腎鈣化呈進行性病程以致發生腎衰
(2)胱氨酸結石：胱氨酸結石約占泌尿繫結石的1%是先天遺傳性的腎小管功能缺陷性疾病。
(3)感染性結石：能分解尿素的細菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成結石。
(4)尿酸結石：尿酸結石占泌尿繫結石的5%～10%小兒有Lesch-Nyhan綜合徵及患者有葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(G-6-PD)也可形成尿酸結石。小兒有短腸綜合徵(尤以帶迴腸造口)慢性脫水及酸中毒有時並發尿酸結石尿酸結石最常見原因之一是有些腫瘤及骨髓增殖性病並發嘌呤快速過多轉化的情況治療尿酸結石時有引起核蛋白迅速破壞充滿全集合系統導致腎衰甚至無尿的危險此外尿酸也可存在含鈣結石內則結石的形成是多因素的近期才認識的一個相關病變是2，8-雙羥腺嘌呤(dihydroxyadenine)結石，是由於腺嘌呤磷酸核糖合成轉化酶(adeninephosphoribosyltransferase)缺乏所致。該結石也是透X線的，易溶於鹼性尿。
發病機制
尿石症 1.發病機制上尿路與下尿路結石的形成機制、病因結石成分和流行病學有顯著差異結石形成的基本學說有數種如腎的局部病損，過多尿石成分排泄沉澱學說抑制因素缺乏學說游離顆粒和固定顆粒成石學說，結石基質成分和基質的作用，取向附生，免疫機制學說等等。上尿路結石大多數為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨結石較上尿路多見。根據上尿路結石形成機制的不同可分為與代謝因素有關的結石和與感染因素有關的結石。
(1)代謝性結石：是由於代謝紊亂所致，如長期臥床骨脫鈣，甲狀旁腺功能亢進尿鈣增高；痛風患者尿酸排出增多；體內合成草酸增加或腸道吸收草酸增加造成高草酸尿症。尿持續鹼性磷酸鹽易沉澱；持續酸性則使尿酸鹽形成結晶如甲狀旁腺功能亢進，各種原因引起的高尿鈣症高尿酸尿症、高草酸尿症和胱氨酸尿症等高濃度化學成分損害腎小管，使尿中基質物質增多，鹽類析出形成結石。因腎小管對胱氨酸賴氨酸，精氨酸和鳥氨酸的重吸收不良，以致尿內的濃度過高，僅胱氨酸能形成結石。
尿酸結石：尿酸結石占泌尿繫結石的5%～l0%。高尿酸尿量少和持久性酸性尿是促進尿酸結石形成的因素。結石是透X線的如尿持續酸性並有尿酸鹽結晶應考慮尿酸結石高尿酸是由於嘌呤代謝異常產生過多的尿酸。
(2)感染性結石：是由於產生尿素酶的細菌分解尿液中的尿素而產生氨使尿液鹼化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處於相對過飽和狀態，發生沉積所致細菌、感染產物及壞死組織亦為形成結石之核心。
2.病理生理尿路結石的大小數目、活動度及其所在部位繼發感染和梗阻程度不同，所產生的病理生理改變也不同。一般說來，輸尿管管腔較細結石對其黏膜的機械性損害和管腔梗阻比較嚴重。膀胱結石除局部損害外也可造成膀胱和上尿路的梗阻主要的病理改變如下：
(1)局部機械性損害：結石的刺激和運動使局部黏膜上皮細胞壞死脫落，潰瘍形成，局部炎症和纖維增生，損傷血管則引起不同程度的血尿。
(2)尿路梗阻：尿石位於尿路較細處如腎盞頸、輸尿管、尿道等可造成尿路梗阻梗阻以上的部位有不同程度的擴張積水腎盞、腎盂、輸尿管結石梗阻時腎盞腎盂輸尿管逐漸擴張嚴重者輸尿管變粗、伸長和迂曲管壁纖維化腎實質逐漸萎縮變薄，最後變成紙樣薄，整個腎變成一個大水囊。
(3)感染：多種細菌如大腸埃希桿菌葡萄球菌，都能分解尿素產生氨使尿變鹼性易使磷酸鹽沉澱尿液淤滯易致感染，結石作為異物促進感染的發生病菌的侵入和繁殖能分解尿素的細菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染造成尿鹼化及產生過多的氨導致積墜成磷酸鈣胺和磷酸鈣結石。該結石作用以異物引起梗阻結石也常與細菌密切相關，致使持續出現尿路感染患者有感染性結石也可有代謝異常，故易罹患結石。
腎內的感染包括腎盂腎炎腎實質膿腫、腎積膿及腎周圍炎梗阻與感染均可使結石迅速增大。故結石梗阻、感染三者互為因果，加重泌尿系損害。
(4)合併息肉或惡性腫瘤：結石長期嵌頓於輸尿管對局部黏膜產生損害和慢性機械性刺激使輸尿管產生局限的炎性增生，部分病人形成良性息肉息肉包括炎症性息肉和纖維性息肉，部分息肉具有腫瘤結構特徵，稱為息肉樣腫瘤。結石長期在腎盂或膀胱內偶可引起惡變。
臨床表現
尿石症1.腎結石血尿是腎結石的主要症狀多於劇烈活動後出現，有時血尿較輕，只能在顯微鏡下見到多數紅細胞腰或腹股溝疼痛是腎結石的重要表現在乳幼兒不會申訴時則可哭鬧，甚至嘔吐、顏面蒼白並出冷汗。有一部分病例以全身症狀就診，如低熱，食欲不振消瘦生長發育遲滯等，尿檢查可有多數白細胞即尿路感染症狀偶見腎結石以急性無尿為首發症狀這是由於腎-腎反射所致。
2.輸尿管結石症狀與腎結石基本相同主要症狀是排尿困難和排尿疼痛。排尿困難和疼痛時輕時重痛重時小兒異常痛苦以手牽拉或揉摩陰莖和會陰部有時有尿中斷現象，改變體位後才能繼續排尿。小兒可有慢性尿瀦留，尿滴瀝以及排尿極度困難以致脫肛。由於小兒牽拉陰莖使其經常處於半勃起狀態，故常比同年齡小兒陰莖大只是輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻尿急尿痛等膀胱刺激症狀。
3.膀胱結石膀胱結石都伴感染因之也都有膿尿。
4.尿道結石一般是單發如嵌頓於前尿道，可在陰莖部觸及結石並常見終末血尿常有急性尿瀦留。
診斷
如考慮到尿路結石時腹部X線平片可檢出含鈣的不透X線結石胱氨酸及感染性結石可呈淡不透X線者。而透X線結石則可經B型超聲和靜脈尿路造影或CT呈陽性充盈缺損而被檢出。如診斷有結石須做全套尿路功能及放射線檢查以檢出有無尿路滯留、梗阻及感染。約1/4尿路結石患兒有膀胱輸尿管反流。作為病因的追查應檢查經手術、內腔鏡取出或自行排出結石的理化性質。並行結晶形態分析也須注意代謝異常的因素。
鑑別診斷
上尿路結石的診斷較容易，有時需與膽囊炎膽石症急性闌尾炎及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑑別。
實驗室檢查
1.尿液檢查有鏡下血尿，並發感染時有白細胞增高和膿細胞，有晶體。測定24h尿鈣尿酸、肌酐、草酸含量，以了解代謝狀態，有無內分泌紊亂；尚應做尿液細菌培養小兒有反覆肉眼血尿時須檢查尿鈣量正常的最高限度是4mg/(kg•24h)或尿鈣/肌酐比值大於0.25。
2.血液檢查可有貧血有感染時血白細胞增高雙側積水致腎功能受損，出現尿毒症，血肌酐增高。應測定血鈣磷鹼性磷酸酶及藥敏試驗等。
其它輔助檢查
尿石症 影像學檢查：
1.泌尿系平片(KUB)95%以上的腎輸尿管結石能在X線平片上顯影加拍側位片以排除腹內其他鈣化陰影如膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石、糞石等，這些陰影均位於椎體前緣之前而上尿路結石一般位於推體前緣之後結石過小或鈣化不足常給診斷帶來困難。
2.排泄性尿路造影(IVU)可了解結石、尿路管腔形態和腎功能有無引起結石形成的局部因素透X線的尿酸結石在顯影的腎內表現為充盈缺損。
3.膀胱鏡檢查和逆行輸尿管腎盂造影必要時行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查能窺視嵌頓在輸尿管口的結石逆行輸尿管腎盂插管造影適用於IVU後仍診斷不明的病例以了解梗阻的部位程度和性質。
4.B型超聲檢查腎結石的典型聲像學表現是腎內見強回聲光團，其後伴有聲影但也可因結石的大小成分形態等不同其聲像學表現也有所不同。能發現X線平片不能顯示的小結石和陰性結石，了解腎的形態和腎積水的情況。對一些不適宜作IVU的病例如孕婦對造影劑過敏者無尿或慢性腎衰竭者等，可作為診斷和選擇治療方法的手段。
5.輸尿管鏡檢查當腹部平片沒有顯示結石，IVU顯示充盈缺損而不能確診時作此檢查能明確診斷同時能進行取石或碎石。
6.CT檢查能夠發現平片不顯影的結石。
相關檢查
尿酸
尿鈣
鹼性磷酸酶
靜脈腎盂造影
治療
尿石症 治療尿路結石從兩方面考慮一是治療原發病，如代謝紊亂，感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理結石的併發症即梗阻和感染。
1.大量飲水最簡單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發有感染時大量飲水多可促進引流。
2.鹼化尿液改變尿pH也可防止結石復發胱胺酸更易溶於pH在7.5以上的尿液中蘇打及枸櫞酸鈉可鹼化尿液別嘌醇口服可減少尿酸及28-雙羥腺嘌呤的產生故對控制該類結石復發有效。
3.手術既往手術適應證為：
(1)結石過大，估計不能從尿路排出者。
(2)伴發腎積水感染引起腎功能減退者
(3)經常發生嚴重疼痛及大量血尿影響健康者。
(4)急性梗阻性無尿或少尿者。
(5)經長期施用非手術療法無效者。在梗阻或感染較重的病例以及結石較大用上法不能排出結石時仍應考慮輸尿管切開取石術。
4.針刺和中藥對於輸尿管結石針刺和中藥治療效果都較好較小的膀胱結石，可試用中藥化石及抗感染治療。
5.其他如結石較大則應做恥骨上膀胱切開取石及造瘺近年來小兒腎結石多可經體外震波碎石處理；經內腔鏡經皮取石在小兒套用較受限。
預後
及時診斷及時控制感染和處理結石，預後良好，關鍵應積極預防結石復發。
預防
1.應多飲水，增加尿量，稀釋尿液成人每24h尿量應大於2000ml。
2.根據結石成分調節飲食有草酸鹽結石的病人應少吃菠菜、土豆濃茶等，服用維生素B6可減少草酸鹽的排泄。有含鈣結石者，應限制牛奶、精白麵粉朱古力等的攝入有尿酸結石者不宜用含嘌呤高的食物(如動物內臟)，並可服鹼性藥物，使尿pH保持在7～7.5。
3.及時解除尿路梗阻控制尿路感染及時取出或更換留置於尿路的導管去除尿路異物，鼓勵長期臥床者做功能鍛鍊。
