經皮腎鏡技術
(PCNL)
近年來隨著臨床實踐技術及器械的改進，其操作方法和治療範圍又有了很大發展和擴大，並且手術方法更加微創化。
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歷史
Good1955年win利用穿刺針行經皮腎穿刺治療腎積水。1976年Femstram經皮腎鏡取石(PCNL)成功。此後，經皮腎鏡開始廣泛套用於治療腎結石。1983年Whitfield完成第一例經皮腎鏡腎盂輸尿管連線部內切開術，擴大了經皮腎鏡的套用範圍。80年代，隨著ESWL和輸尿管鏡技術的普及，經皮腎鏡一度進入低潮。近年來，認識到ESWL對腎臟有損傷作用，建立了經皮腎穿刺微造瘺技術，出現了更有效的雷射、氣壓彈道等碎石方法，經皮腎鏡技術又得到新發展。
與ESWL和開放手術相比，MPCNL的優點是:能直視下發現結石並碎石取石。可一次將結石擊碎、當時全部取出;操作可以隨時停止、分期進行.可與ESWL配合治療結石;損傷比開放手術小，比反覆ESWL小。
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適應症
2.1各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:
(l)大於2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；
(2)複雜腎結石、有症狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合併連線部狹窄的結石等;
(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。
2.2輸尿管上段或連線部狹窄。
2.3取腎孟、輸尿管上段的異物。
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器械
3.1穿刺引導設備:B超和X線透視機。超聲引導穿刺安全、準確。X線透視是必需的；
3.2穿刺器械:包括穿刺針、導絲、擴張器、操作鞘。導絲一般用超滑導絲。擴張器為一組以2F遞增的塑膠或金屬器械。Teflon操作鞘有一定韌度，可以保持竇道，又可以適當變形，對腎臟損傷小，還利於結石的取出;
3 .3腎鏡:有硬性和軟性之分，輸尿管鏡可用於微造瘺經皮腎鏡。
輔助器械:取石鉗、套石籃、輸尿管導管、D－J管、腎造瘺管、尿管等;
3 .4碎石設備:氣壓彈道碎石、超聲碎石、雷射碎石等。
3.5壓力灌注泵:保持視野清晰，衝出碎石;
3.6其他器械用品:手術刀、縫針縫線、針持、導流貼膜等;
3.7輔助藥品:抗生素、止血劑、地塞米松等;
3.8灌注液:一般用生理鹽水，加熱到37度。
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微創經皮腎鏡的分期
4.1 一期手術 腎穿刺造瘺和碎石同時進行。多數PNL都可以實行一期手術。優點：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院時間短，費用低。缺點：易出血，視野不清，操作鞘脫出後容易失敗。
4.2二期手術 先期腎穿刺造瘺，經過一段時間竇道形成，身體狀況改善後，再行手術。適合於合併感染、腎後性腎功能不全者；有出血傾向者；一期操作出血嚴重者；一期或開放手術後殘餘結石者；優點：竇道已經形成，出血少，視野清楚。預先決定行二期手術者，可以在B超引導下局麻穿刺造瘺。沒有腎積水的鑄形結石，B超引導穿刺置管的失敗率較高。二期手術可不麻醉。
術前準備
5.1 明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結構和結石部位，選擇最適合穿刺腎盞。
5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手術者，有出血性傾向者要控制穩定；
5.3 治療泌尿系統感染：術前尿常規異常和發熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制後二期手術。
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麻醉、體位、術中用藥
6.1 麻醉:單純腎造瘺在局麻下即可完成。一期PNL採用連硬外麻醉，可以保證長時間手術，利於患者屏氣配合操作。經皮腎鏡操作中患者體位變動大，腰麻平面不穩。另外對血壓影響大。
6.2 體位：麻醉後先截石位，留置F5-7輸尿管導管和尿管。輸尿管導管的作用是：（1）注水增加腎盂內壓力，利於穿刺成功；適當注入造影劑可使目標腎盞顯影；引導穿刺方向。（2）可以作為辨別腎盂輸尿管的標誌；（3）碎石過程中防止碎石進入輸尿管；（4）通過導管加壓注水，利於碎石從操作鞘中排出。腎穿刺和操作體位;採用俯臥位，將腹部墊高；
6.3 術中用藥：預防性套用抗生素。給予立止血－2KU減少術中出血。予異丙嗪25mg、地塞米松5mg等治療患者寒戰。
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操作方法
MPCNL的關鍵是建立並維持合理的經皮腎造瘺通道。鏡下辨認腎盂、腎盞、輸尿管的方向對於尋找結石也非常重要。然後，要掌握有效的碎石取石方法。
7.1 目標腎盞的選擇：穿刺腎盞的選擇要根據結石和腎盂腎盞的具體情況制定。原則：最好選擇中、下腎盞的後組。經過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結石；經過中盞的穿刺，可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結石、PUI狹窄。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏後位置進入腎實質，沿腎盞軸線方向進入腎盞，避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生灌注液外滲，造成腎臟的移位，竇道的改變，操作失敗。術後容易引起尿囊腫。
7.2 穿刺過程：皮膚穿刺點一般選在脊柱旁開10-12cm，腋後線偏後12肋下或11肋間。先在B超/透視下確定穿刺位點和方向。穿刺部位皮膚小切口。穿刺針進入腎被膜後，隨呼吸上下移動，此時再進1.5-2cm，可進入腎盞，有尿液溢出。將導絲經穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。導絲前端軟的部分要完全進入腎盂。否則，不能正確引導擴張器進入腎盂。用擴張器沿導絲逐級擴張至所需要的管徑。擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致。擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度。擴張後將操作鞘置入腎盞。
7.3碎石方法：一般沿結石的邊緣碎石，這樣容易把結石打成碎末，隨灌注液衝出。鑄形結石在碎完腎盂部分後，可以邊碎邊沿腎盞的邊緣將結石向腎盂方向撥動，可將腎盞的結石分支移入腎盂。
7.4 取石方法：小碎石隨沖洗液流出，較大碎石用異物鉗夾出。
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術後處理
8.1 一般處理
手術結束、經瘺道順行放置D-J管，留置腎造瘺管。術中出血較多者，夾閉造瘺管，利於止血。術後臥床休息，注意是否存在失血過多或水吸收情況，及時處理，套用抗生素。
8.2 殘餘結石的處理
（1） 通過竇道能取的殘餘結石，5-7天后二期取石；
（2） 通過竇道不易取的小結石，行ESWL;
（3） 通過竇道不易取的大殘餘結石，可穿刺第二通道碎石；
（4） 殘餘的胱氨酸、尿酸結石，通過瘺管溶石。
8.3 造瘺管的處理
造瘺管放入合適深度或使用氣囊導管，利於其維持。1周內造瘺管脫落，難以放回，應重新置管。1周以上造瘺管脫落，當時常可經原竇道放回。
造瘺管的拔除：二期手術成功，當日夾閉造瘺管1日，患者如無發熱、腰痛、尿外滲，則可以拔除。一期手術後造瘺保持3-4日，以達到止血目的。
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合併症及其處理
9.1出血:是I期經皮腎鏡的常見合併症。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。
9 .2腎孟穿孔:器械移動幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發現腎孟穿孔立即停止手術.放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充分引流。Ⅱ期治療結石。
9.3稀釋性低鈉血症:水吸收過多所致。停止手術，急查電解質，予高滲鹽水、利尿、吸氧等治療。
9 .4腎周積膿:重在預防。術前準備充分，術後保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢。
9.5鄰近臟器損傷:11肋間穿刺可能損傷胸膜，利用超聲引導穿刺可以避免。一旦發現患者氣胸，立即停止手術。按氣胸的處理原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。
雙腎結石患者行MiniPCNL術後低鉀1例報導
【關鍵字】 雙腎結石 PCNL 低鉀1 病例報告
患者，女，40歲，以“腰背部酸困4年，加重伴疼痛10餘天”之主訴入院。體格檢查：雙腎區無隆起，雙腎區叩擊痛陽性，以左腎為著，拒按，雙側輸尿管走行區壓痛明顯。輔助檢查：靜脈腎盂造影及B超提示：左腎下盞及右腎多髮結石，最大約20mm×16mm，右腎中度積水。腎功能正常。電解質：Na+ 145.6mmol/L，K+ 3.22mmol/L，Cl- 106.9mmol/L，Ca2+ 2.31mmol/L，CO2 22.4mmol/L；血常規：白細胞總數7.44×109/L，中性粒比例62.5%，血小板總數124×109/L；尿常規：隱血(+)，白細胞()。
入院後在全麻下行右腎經皮腎鏡鈥雷射碎石術(MiniPCNL)。取腎區腹側墊高俯臥位，用9號穿刺針刺入腎中盞，置入斑馬導絲，用擴張器沿導絲從F6擴張至F16，置入F16 Peelaway塑膠套管，然後以輸尿管鏡直視下進入輸尿管腔內，在腎盂內可見多枚大小約2cm×1.5cm結石，鈥雷射碎石，下盞一枚2cm大小結石，碎完石後鉗子夾出大結石，小結石隨沖洗液衝出鞘外，所有操作均在直視下完成，術中出血約100mL，歷時2h。
術後1個半小時，患者突然出現血壓下降(80～90/40～50mmHg)，SpO2 90%～92%，呼吸深快，體溫升高(最高達38.4℃)，留置導尿通暢，淡紅色尿液，B超提示：腎周無滲出。考慮感染性休克，給予抗感染、抗休克治療後，血壓逐漸平穩，SpO2 92%～95%，但不能維持，給予呼吸機輔助呼吸，多巴胺維持血壓，急查腎功正常；電解質：Na+ 145.9mmol/L，K+ 2.64mmol/L，Cl- 114.0mmol/L，Ca2+ 1.89mmol/L，CO2 18.1mmol/L；血常規正常。血氣分析：pH 7.461，PCO2 24.2mmHg，PO2 66.8mmHg，SO2 94.2%。
術後12h，體溫39.3℃，心率93～96次/min，血壓91/98～44/62mmHg，SpO2 96%，給予物理降溫，術後16h患者出現煩躁，情緒激動，心率96～115次/min，血壓89～109/42～68mmHg，呼吸21～26次/min。術後43h患者出現全身發軟，乏力，繼而表情淡漠，出現嗜睡症狀，心率120次/min，血壓128/65mmHg，呼吸22次/min。急查電解質：Na+ 146.9mmol/L，K+ 2.53mmol/L，Cl- 109.1mmol/L，Ca2+ 2.20mmol/L，CO2 14.1mmol/L；血常規：白細胞總數39.39×109/L，中性粒比例93.2%；血氣分析：pH 7.250，PCO2 65.1mmHg，PO2 60.2mmHg，SO2 95.6%，K+ 1.87mmol/L。考慮為低鉀性呼吸肌無力致二氧化碳瀦留，即轉入ICU，患者呈昏迷狀態，測四肢肌力0級，肌張力減低，給予球囊面罩輔助呼吸，建立靜脈通路予以中心靜脈補鉀，患者逐漸清醒，繼續補鉀6g，患者肌力恢復。複查腎功：尿素氮9.0mmol/L，肌酐117μmol/L；電解質：Na+ 143.3mmol/L，K+ 3.71mmol/L，Cl- 108.3mmol/L，Ca2+ 2.19mmol/L，CO2 0.5mmol/L；血常規：白細胞總數13.52×109/L，中性粒比例83.4%；繼續給予抗感染、對症支持處理，術後13d平穩出院。
2 討 論
傳統的經皮腎鏡取石，由於腎實質穿刺孔較大，易引起大出血。MiniPCNL是將傳統PCNL改進，即採用經皮腎微造瘺的方法，擴張通道為F14或F16，用F8/9.8的輸尿管鏡代替腎鏡。它的優點在於：①對患者創傷小，對腎單位損傷少，大大減少了術中、術後出血的可能性，因而一期手術；②輸尿管鏡代替腎鏡，管徑細，可直接進入輸尿管內碎石；③高壓脈衝灌注沖洗，手術視野清晰。
至於本例術後出現低鉀的原因，考慮：①患者術前因疼痛拒絕進食，術前即有低鉀；②術中高壓脈衝灌注沖洗，可能造成大量液體吸收進入體液循環，進一步稀釋鉀離子濃度；③術後患者禁飲食，靜脈補鉀不足。故提醒醫護人員在行經皮腎鏡取石術後如患者出現低血壓並不易糾正，排除腎出血及液體補充不足情況下應考慮低鉀存在，行電解質檢查，術前有低鉀應及時適當補充，術後應密切監測電解質變化。
