十二指腸結核疾病概述
十二指腸結核（duodenaltuberculosis）是一種較罕見的疾病。十二指腸梗阻為十二指腸結核最常見的表現，主要表現腹痛和嘔吐。多在進食後出現上腹部飽脹感或疼痛不適，噁心、嘔吐，嘔吐後上腹部疼痛或飽脹感減輕。
世界各國只有少數病案報導，由於缺乏臨床特異性表現，常導致誤診誤治，所以提高對本病的認識,對臨床醫生尤為重要。十二指腸結核缺乏特有的症狀體徵，本病多見於青壯年，好發於20～40歲，尤以女性患者居多。主要經口感染，起病隱匿，進展緩慢，病程較長，早期症狀不明顯。
疾病體徵
十二指腸結構圖十二指腸結核缺乏特有的臨床表現健康搜尋，本病多見於青壯年，好發於20～40歲，尤以女性患者居多。主要經口感染，起病隱匿，進展緩慢，病程較長，早期症狀不明顯。臨床表現如下：
1、十二指腸梗阻症狀，為十二指腸結核最常見，主要表現腹痛和嘔吐。多在進食後出現上腹部飽脹感或疼痛不適，噁心、嘔吐，嘔吐後上腹部疼痛或飽脹感減輕。
2、消化不良症狀表現為上腹不適、腹脹、噁心，服抗酸藥治療無效。
3、結核中毒症狀部分患者可有低熱、盜汗、乏力、厭食和消瘦。
4、其他症狀少數患者可以上消化道出血為首發表現，還有些患者可出現與相鄰組織或器官如腎盂、膽管之間的內瘺。
5、十二指腸結核的體徵主要有上腹部壓痛、右上腹腫塊、振水音陽性、淺表淋巴結腫大。
病因病理
十二指腸結核圖片1、結核菌經血液或淋巴液循環至十二指腸壁黏膜下層或肌層，產生結核灶，進而發展侵及黏膜和漿膜層。
2、鄰近組織或器官的結核灶直接侵及並穿透十二指腸壁。
3、攝入或吞咽的痰液里混有結核桿菌，結核桿菌在十二指腸停留，侵及黏膜和黏膜下層造成感染。另外，由於十二指腸血流十分豐富，也為結核桿菌感染創造了條件。
4、膽管系統也可能為另一感染途徑，如肝結核的結核桿菌可通過肝外膽管到達十二指腸引起感染。十二指腸結核好發部位主要在十二指腸水平部，其次為降部。十二指腸壺腹部的結核常常侵犯到胃。
十二指腸結核同其他胃腸道結核一樣，病變常先發生於黏膜下組織，侵及黏膜則形成大小、深淺不一的潰瘍，少數為息肉狀或大結節狀腫塊，鏡下病變為乾酪樣壞死和典型的結核肉芽腫。病理主要可分為3型：
1、炎性增生型十二指腸黏膜呈息肉樣增生，並有淺潰瘍形成，周圍有纖維組織增生及瘢痕收縮，由於病變附近有腫大的淋巴結相互融合，常導致十二指腸發生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。
2、潰瘍型病變通常先發生於黏膜下層，後侵及黏膜表面破潰後形成潰瘍，一般不累及肌層，病變周圍常有腫大淋巴結。
3、潰瘍增生型潰瘍較大並有纖維組織增生，伴瘢痕形成。
診斷檢查
十二指腸立體切面實驗室檢查：單純十二指腸結核患者全身情況較好時，實驗室檢查多無異常，病程長時可有血沉增快和血紅蛋白降低，為主要的實驗室檢查陽性發現。還可有結核菌素試驗陽性，結核抗體陽性。合併出血時便潛血可呈陽性等。
其他輔助檢查：
1、X線表現對可疑十二指腸結核的患者，需行上消化道鋇餐檢查，在增生型十二指腸結核的患者，常見X線表現為不同程度的管腔狹窄，多為腔外腫大淋巴結壓迫所致，後者可致梗阻部位出現“刀切”征，或十二指腸圈擴大，表現類似腸系膜上動脈壓迫綜合徵，梗阻近端腸管擴張。少數患者表現為腔內狹窄，黏膜皺襞呈息肉狀改變。潰瘍型患者可有球或球後潰瘍，潰瘍多較小，不易顯示，但多伴有十二指腸黏膜皺襞增厚，管腔痙攣和狹窄。
2、腹部超聲和CT檢查對那些病情較重，特別是有十二指腸腔附近淋巴結腫大的患者，可發現上腹部腫塊。
3、內鏡檢查
（1）胃鏡檢查：可見管腔狹窄，內鏡通過困難，狹窄部分黏膜充血水腫，部分患者可有糜爛和潰瘍形成，狹窄近端腸腔擴張。由於結核肉芽腫多位於黏膜下層，加之管腔狹窄，使內鏡活檢比較困難，活檢結果也多為非特異炎性表現，所以內鏡檢查除能明確梗阻部位外，對診斷意義不大。
（2）腹腔鏡檢查：可以直接對病變部位進行觀察，發現可疑病變行活組織檢查，避免了剖腹探查，故對診斷也有一定價值。
影像學表現
影像學檢查（l）因潰瘍常較小而不易顯示，但局部“激惹征”顯著，病變範圍長短不一。
（2）腸腔殘留鋇劑時，顯示黏膜皺襞粗亂破壞，有頻繁的往返蠕動。
2、增殖型：
（1）病變範圍較短，腸管狹窄變形，黏膜皺襞呈息肉狀改變。
（2）由於腸外腫大淋巴結壓迫推移，使十二指腸圈擴大，受壓移位。
（3）發生梗阻時，病變以上腸管擴張。
診斷鑑別
十二指腸結核1、十二指腸壺腹後潰瘍有潰瘍症狀，如空腹痛、反酸和燒心等，且易合併上消化道出血，抗酸藥治療有效，胃鏡或十二指腸鏡檢查可資鑑別。
2、十二指腸癌多見於50歲以上患者，病情往往在數月內進行性加重，可表現貧血、嘔血、黃疸和消瘦，內鏡下活組織檢查發現癌細胞可確診。如活檢未找見癌細胞，臨床症狀又無法和十二指腸結核相鑑別，則需動態觀察病情變化，同時找尋有無合併其他部位結核，如肺結核等，如有，則提示十二指腸結核的診斷。
3、胰腺癌也可表現上腹部腫塊，當胰頭和胰體部癌壓迫十二指腸時，也可造成腸腔狹窄、梗阻和黏膜破壞，但患者多有黃疸，且進行性加重，腹部超聲和腹部CT檢查，結合ERCP和MRCP檢查，可資鑑別。
治療方案
抗結核藥傷肝1、內科治療治療原則：對無併發症的早期十二指腸結核患者，應內科治療，需早期、聯合、適量、規律和全程用藥。
（1）一般治療：患者需臥床休息，給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食，糾正營養不良；對腹痛者可用抗膽鹼能藥物，如阿托品、山莨菪鹼（654-2）和顛茄；對腹瀉和入量不足者，可予補液和補鉀治療，以防止電解質紊亂；對那些出現十二指腸不全梗阻的患者，可行胃腸減壓術，以緩解症狀。
（2）抗結核治療：多採用短程療法，一般用異煙肼和利福平聯合治療，療程6～9個月；若同時合併嚴重腸外結核，如粟粒性肺結核和結核性腦膜炎等，常需3藥聯合，可加用下列藥物之一，如鏈黴素、乙胺丁醇或吡嗪醯胺。若十二指腸結核屬繼發，患者過去因肺結核或其他部位的結核接受過抗結核藥物治療，結核桿菌已對第一線藥物產生一定的耐藥性，此時應考慮第二線藥物，用藥時應注意足量給藥，這是藥物治療成敗的關鍵之一，用藥療程一般1～1.5年。
2、外科治療
（1）手術適應證：經內科治療無效和出現併發症者，如合併完全性腸梗阻、急性腸道大出血、急性或慢性腸穿孔、十二指腸內瘺，手術原則上應行剖腹探查術，一可明確診斷，二可治療。
（2）手術方法：手術方案的設計主要根據併發症的情況而定。十二指腸壺腹部結核可行胃部分和病變部位切除術加胃空腸吻合術，亦可採用幽門成形術和迷走神經切斷術，病變不能切除的可用胃空腸吻合等轉流術式。降部以下十二指腸乳頭以上的梗阻可用胃空腸吻合術或胃部分切除術。十二指腸乳頭以下的梗阻應在梗阻部位以上行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術。合併內瘺的，可根據病情選用。腎切除、橫結腸部分切除、內瘺切除等。
（3）手術後抗結核治療：無論何種術式，術後需常規抗結核治療6～12個月。
預防預後
異煙肼預防：做好預防工作是防治結核病的根本辦法。並著重對腸外結核的發現，特別是肺結核的早期診斷與積極的抗結核治療，儘快使痰菌轉陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調有關結核病的衛生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應保持排便通暢，要加強衛生監督，提倡用公筷進餐，牛奶應經過滅菌消毒。
併發症狀
腸結核在慢性演進過程中，可出現各種併發症。
1、腸梗阻：是本病最常見的併發症，主要發生在增生型腸結核。潰瘍型腸結核由於鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉、束縛和壓迫，或因腸潰瘍癒合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻。梗阻多系慢性進行性，常為部分性者，程度輕重不等，遷延時間較長，可嚴重地影響患者營養狀況。少數可發展到完全性腸梗阻。
2、腸穿孔發生率次於腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內形成膿腫，潰破後形成腸瘺。急性穿孔較少見，常發生在梗阻近端極度擴張的腸曲，或見於有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻。潰瘍型腸結核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進入游離腹腔，但在病情發展快，機體反應差時，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。
3、其他有腹膜炎、腸粘連、腸套疊和收縮性憩室等。
保健預防
著重對腸外結核的發現，特別是肺結核的早期診斷與積極的抗結核治療，儘快使痰菌轉陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調有關結核病的衛生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應保持排便通暢，要加強衛生監督，提倡用公筷進餐，牛奶應經過滅菌消毒。
