疾病概述
前十字韌帶損傷由於這兩條韌帶在膝關節內的穿越時呈現交叉的狀態，故稱為十字韌帶。前十字韌帶又稱為前交叉韌帶（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是預防脛骨在股骨的下面進行前向的運動。而後十字韌帶是預防脛骨向後運動的主要韌帶。這兩條韌帶是保證膝關節穩定的十分重要的韌帶，特別是在體育運動中需要有鏇轉動作和突然改變方向的動作中非常容易發生該韌帶的損傷，如：足球和橄欖球運動中。
疾病原因
1、病因
前十字韌帶損傷2、發病機制
ACL斷裂多為膝關節強力過伸或強力外展損傷的結果。在非負重下強力過伸可發生單純ACL損傷膝關節過屈也可以發生ACL損傷。ACL在體部損傷比在股骨髁部附著點和在脛骨附著點要高，脛骨附著點部損傷有時表現為撕脫骨折，Kennedy(1974)統計50例以韌帶中段損傷最常見占36例(72%)，而股骨髁部附著損傷僅9例(18%)，脛骨附著點損傷2例(4%)不明3例(6%)筆者近兩年來關節鏡下修復重建陳舊性ACL損傷30餘例除1例脛骨撕脫骨折外均為韌帶實質部斷裂
美國德克薩斯大學休斯頓醫學院的DP博士及其同事連續選取1375名患者，對患者性別、損傷年齡或損傷時活動水平是否與前十字韌帶（ACL）損傷後發生附加關節損傷的危險相關進行了研究。在這項回顧性病例系列研究中，科研人員套用生存分析法來分析每一因素的影響，並對ACL損傷後接受重建術的時間所產生的影響進行了統計學對照。結果顯示，男性受試者中半月板損傷的危險明顯較高（優勢比[OR]=1.5，P＜0.001）。若在損傷後超過6個月才接受ACL重建術，那么男性受試者發生半月板損傷的危險增加1.5倍（P=0.021），而女性受試者增加3.4倍（P＜0.001）。與損傷後2周內接受ACL重建術的患者相比，在損傷後超過6個月才接受ACL重建術的患者發生半月板損傷的危險明顯較高（OR=2.2，P＜0.001）。與損傷後2周內接受ACL重建術的患者相比，在損傷後超過1年才接受ACL重建術的患者發生關節
軟骨損傷的危險明顯較高（OR=2.1，P＜0.001）。研究人員總結認為，男性中半月板損傷的發生率總是高於女性。隨著時間的推移，女性中半月板損傷增加的比率更高。損傷後超過6個月才接受ACL重建術的患者發生半月板損傷的危險增高。損傷後超過1年才接受ACL重建術的患者發生關節軟骨損傷的危險增高。
臨床要點
前十字韌帶損傷--影像疾病診斷
外傷史和明顯的膝部體徵結合X線MRI檢查一般診斷不難少數患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護性痙攣，前抽屜試驗陰性，需在麻醉下進一步檢查方法詳見後十字韌帶損傷。
膝關節鏡檢查沖淨積血，可見ACL斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷在關節鏡下貌似正常，但其長度及張力異常可提示本損傷的可能性。膝關節X線檢查，可顯示脛骨髁間隆凸骨折，內外應力檢查時可見一側關節間隙加寬。
輔助檢查
前十字韌帶損傷2、膝關節X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內、外翻應力檢查時，可見一側關節間隙加寬。偶爾
可見Segond骨折。
3、MRI急性期MRI檢查確診率可達5%以上慢性期由於體徵明確，MRI檢查並非必要。
4、膝關節鏡檢查。
疾病症狀
1、在損傷的當時可以聽見膝關節發出的“趴趴”聲音。
2、出現傷後的銳痛。
3、膝關節迅速腫脹。
4、出現炎症反應。
5、伸膝關節無力。
6、進行膝關節的前抽屜實驗呈現陽性體徵。
7、如果出現膝關節的側搬實驗陽性，說明有側副韌帶的損傷。
疾病治療
前十字韌帶損傷1、競技運動員或者運動的熱衷者在進行一段正規的康復訓練之後效果仍不理想者。
2、膝關節不穩定和不願意改變生活方式，如有些生活習慣或者工作中要求具備強壯的膝關節的需要進行較多活動的人群。
3、在日常生活或者日常活動中膝關節不穩定的患者，如在爬樓梯時，膝關節會“打軟腿”的動作。
4、在初次損傷後膝關節總是存在反覆腫脹的患者。
5、接受6月的時間進行一個康復訓練而沒有獲得理想效果的患者。
二、ACL損傷後在急性期是保守治療還是手術治療一直是有爭議的話題一般認為急性期手術修復重建會加重創傷，造成術後關節功能恢復差。Noyes等通過大批後期隨診發現經保守治療1/3的病人無關節不穩1/3的病人運動時出現不穩，1/3平時活動時有不穩感這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點或脛骨附著點撕脫最好早期手術治療這樣交叉韌帶功能恢復較好。
1.非手術治療單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位注意在石膏成型前將患側脛骨上端向後推，固定4-6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓練
2.手術治療
前十字韌帶損傷--治療①脛骨、股骨止點撕脫骨折者閉合不能復位應早期手術復位。
②有內側半月板破裂伴膝關節交鎖不能自解者應手術探查。
③膝關節脫位斷裂，合併PCLLCL斷裂，宜早期修復LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及後外角損傷，合併內側副韌帶損傷可先保守治療。
b、ACL修複方法：
單純前十字韌帶斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30度位，注意在石膏成型前將患側脛骨上端向後推，固定6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓練，防止肌萎縮，
前十字韌帶斷裂，合併內側韌帶損傷，或合併後十字韌帶斷裂，或並外側韌帶損傷，膝關節明顯前外側或前內側鏇轉不穩，或出現內、外翻異常活動時，均宜早期手術修復．或施行韌帶重建手術。若伴有內側半月板破裂，應切除半月板。
對陳舊性單純前十字韌帶損傷，膝關節不穩定者，應考慮重建韌帶。但少數患者由於股四頭肌代償功能良好，能較有效的控制患側脛骨後移不穩時，可暫不予處理．
早期前十字韌帶修複方法(爭取l周內修復)：
前十字韌帶損傷--修復（2）脛骨附著點撕脫修復：通過自脛骨上端前內側向脛骨髁同隆突部鑽通隧道,韌帶斷端縫以固定線，並將縫合線自隧道引出固定於脛骨上端前內側．為供應已損傷韌帶血運，取寬l厘米、長4厘米一段滑膜和脂舫墊自近端游離，遠端保持連續，形成蒂狀，縫合於韌帶表面。將縫合線牽緊，韌帶斷端埋植於骨孔後。結紮固定縫線於患膝屈曲30度位．
（3）韌帶實質斷裂修復：在韌帶實質斷端兩頭，分別用Bennel法縫合固定，近股骨髁附著點一側的縫線自脛骨上端骨孔穿出後固定，靠脛骨附著點一側縫線自脛骨外髁骨孔穿出固定；同樣，還可以利用帶蒂的脂肪墊縫合於韌帶中部，有利於蒂部血供進入修復韌帶．若斷端對端靠攏有困難時，則可利用髂脛束中l／3加強之：取長14～20厘米，寬2．5厘米，將近端游離然後縫成管狀，通過脛骨骨孔，達到前十字韌帶在脛骨的附著部位，穿過髁間窩再繞過脛骨外髁後側頂部，穿過外側肌間隔並縫合固定。
（4）脛骨髁間隆突部撕脫骨折修復：對撕脫骨折片較大者可用螺絲釘固定。當骨折片較小時，可用鋼絲縫過腱骨聯接部或橫穿骨片後，再穿過脛骨前下方骨孔作結固定。晚期前十字韌帶重建：由於其它韌帶的萎縮．關節軟骨面的退行變、肌肉萎縮．半月板損傷等因素的影響，而重建的前十字韌帶尚不能完全替代原有韌帶生物特性和生物力學功能，因此，晚期重建手術的效果不如早期修復的效果好．而重建的韌帶由於長期處於不適應性的替代運動中，缺少血供及營養；易於較早形成萎縮和瘢痕，韌帶的功能漸趨減退。所以，手術適應證、手術方法應慎重選擇。首先要對患者的年齡，關節有無退行性變，日常生活、工作特點對膝關節的要求，此外應考慮適應能力、關節不穩定的程度和通過積極鍛鍊能否有所改善等方面進行斟酌。Larson(1980)對年齡大，關節有退行性變化者，不主張採用關節內韌帶重建法治療膝前內與前外側複合不穩定，不是投有道理的。關節外重建法：對輕度前內側或前外側鏇轉不穩，或關節內重建前十字韌帶後，以加強側方和鏇轉運動的穩定性。如前十字韌帶完整或部分損傷，但未完全失效時，即所施行關節外重建法來達到治療目的。
鵝足成形術（1）、鵝足成形術：適於膝關節前內側鏇轉不穩定，目的為加強脛骨內鏇作用．術中將鵝足(縫匠肌，股薄嘰和半腱嘰腱)的下2／冬向上翻轉縫合於髕韌帶的內側，使其成為水平走向。這種動力修複方法，有一定效果．但有學者對之進行改進，將縫匠肌進行移位利用。方法是：在上述鵝足成形術的基礎上，將縫匠肌游離並向前方移位，與股內飼肌及其擴張部、髕韌帶內側縫合固定．本術除鵝足成形術本身加強內鏇，在脛骨平台頸部形成領套增加穩定作用外，借縫匠肌的動力，增加膝前方的穩定性。
（2）、髕韌帶部分移位術：可選用髕韌帶內側或外側l／2向內下方或外下方移縫於脛骨之前內或前外側，其深層之關節囊及伸膝支持帶切開後，均向中線拉緊，與髕韌帶切開緣縫合，可以分別用以加強膝關節前內側或前外側。
（3）、E1lison手術：把髕脛束自脛骨外髁的止點部即Gerdy結節處游離，向上翻轉，向近端剝離後，穿過外側副韌帶的深面，再重新固定於原來的止點處．認為本法是治療前外側鏇轉不穩的常用方法。
（4）、McIntosh手術：適於膝前外側鏇轉不穩的患者．採取髂脛束長16厘米、寬1．5厘米，自近端切斷，保留
前十字韌帶損傷--CT由以上各種方法可以看出，ACL斷裂部位不同，其修複方法亦在病例中以ACL脛骨附著點撕脫骨折，用鋼絲縫合固定修復組的效果為最好皆達到優級。韌帶附著點撕脫用鋼絲縫合修復的結果就不如前者。
其原因有二：①撕脫骨折癒合比韌帶癒合快外固定時間稍短關節活動功能較早恢復；②兩種方法對韌帶附著點的修復不同如前面解剖所述，韌帶中各部纖維的附著點呈一定形式排列，撕脫骨折者，於骨折復位後韌帶附著點即完全恢復正常。而撕脫韌帶的縫合，雖然附麗部位直視下尚準確，但韌帶各部分的排列與緊張度，卻很難達到原解剖結構。
陳舊性ACL損傷。陳舊性ACL損傷有兩種情況：
(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由於骨折移位，在膝關節內前部對膝關節活動發生阻擋作用，膝關節伸直受限對其治療應行手術切開復位。若撕脫骨折在移位處並未完全骨性癒合可以清除骨折凹中的瘢痕組織將撕脫骨折塊復位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定術後效果仍然很滿意時間久者即使韌帶有些攣縮，術中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關節，都能使骨折復回原位如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢復至優良級。
(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要症狀為膝關節不穩定，為前直向不穩定或伴有鏇轉不穩定膝關節活動正常。
康復護理
髕骨活動1、髕骨活動（重點是上下滑動）。
2、活動控制支架0-90°。3、股四頭肌或直腿抬高練習（注意持續伸直）；
4、俯臥或站立位膕繩肌收縮；。5、被動伸膝（全伸）俯臥時懸膝，足跟下墊枕。
6、被動、輔助主動與主動屈膝活動：a.牆上滑動坐位滑動b，俯臥牽拉毛巾。
7、加壓泵控制水腫;。
8、四頭肌肌力不足時進行電刺激。9、活動控制支架鎖在完全伸直位時，可扶拐50%-70%負重，可忍受時棄拐負重。10、睡眠時活動控制支架鎖在伸直位。
目標
1、伸膝活動範圍正常
2、屈膝範圍達90°
3、四頭肌功能正常
4、步態正常。
第二階段2-4周
控制支架2、第四周活動範圍達120°
3、逐漸直腿抬高及俯臥或站立位膕繩肌負重屈膝
4、活動範圍足夠時，開始進行腳踏車低阻力活動練習
5、下蹲、快走
6、扶拐完全負重，無跛行時棄拐
7、開始雙腿機械踝平台系統訓練，逐漸轉向單腿
8、開始輕重量雙側壓腿
9、脛骨垂直於45°斜坡上，時間逐漸增加
10、能單腿1/4下蹲時側上台階
11、直腿抬高10磅時重物套用髖、膝活動機12、向前後推磨，重點是步態正常
13、對抗理療師手法阻力下60°-90°伸膝
目標：
活動範圍達0-120°棄拐完全負重，無跛行
4-6周
1、第6周逐漸增加至全範圍活動
2、開始Kin-Com膕繩肌練習（等張/等力）
3、使用抗剪力墊開始Kin-Com40°-90°等張活動練習股四頭肌
4、前後上下樓梯
5、漸行閉鏈練習（注要指股四頭肌和膕繩肌的活動）
6、第6周開始股四頭肌的Kin-Com40°-90°等張活動練習（起始速度要快且持久）
7、水中運動
8-10周
1、加強上述練習
2、戴運動帶向前、後慢跑
3、不同速度下(60,90,120）四頭肌等力練習
4、開始突然加速行走或跑
5、第10周開始滑板運動與fitter或運動
第三階段12-16周
檢測股四頭肌2、使用輕量高頻伸膝機
3、側方運動帶訓練（慢而有控制地進行）
4、Kin-Com練習檢測膕繩肌，肌力達90%則停止膕繩肌練習
5、16周時進一步進行等力股四頭肌練習至膝關節完全伸直
第四階段16-18周
1、Kin-Com練習檢測股四頭肌，必要時重新檢測膕繩肌 2、如股四頭肌肌力達65％,無滲出,可全範圍活動,膝關節穩定,則可開始折返跑和跳繩活動。
3、如股四頭肌肌力達65％，可開始長距離慢跑
第五階段5-6個月
1、靈活性訓練
2、特殊運動技巧訓練；如跳克力歐卡舞（caiioca），45°側蹬和走8字
3、如必要再測股四頭肌肌力
第六階段6個月
1、如果活動範圍大於130°，膕繩肌肌力大於90%，股四頭肌肌力大於85%，完成了特殊運動靈活性訓練，可恢復正常體育活動2、每周繼續訓練2-3次
