病因學
下背部痛病因多樣,可能與急性韌帶損傷或肌肉勞損有關,有自限性的傾向；或與慢性的骨關節炎或腰骶區強直性脊柱炎有關.發病率有隨年齡上升的趨勢,在大於60歲的人群中高達50%.背部痛可受長期睡眠不足,疲勞,體質虛弱,社會心理問題和情緒等各種因素的影響.這些因素經常能改變病人對肉體疼痛的感受和描述,也能影響病人功能紊亂,喪失勞動能力的程度和治療效果.
症狀,體徵和診斷
急性,自限性下背痛患者既往無慢性不適,典型起病常與過度勞累,扭傷,外傷或應激反應等有關.詳細的病史和體驗足以診斷.特異性的評價要點詳見下文.慢性腰背痛的鑑別診斷是困難的,可以細緻確定起病情況,疼痛的特徵和精確的定位開始.疼痛可能為局部性(在病變部位感覺到且有壓痛點),如纖維肌痛症；或瀰漫性,如原發性纖維肌痛症.疼痛也可以由深部組織引起,如腰椎慢性骨關節炎的腰痛；呈放射性,如坐骨神經痛；或牽涉性(由內臟或脊髓疾病引起,該臟器與感到疼痛的部位由同一脊髓節段的神經支配),如漿膜炎,腎盂腎炎,骨質疏鬆症,壓迫性骨折或骨髓炎.因疼痛,肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛引起的背部活動受限,是所有影響肌肉骨骼和神經系統的疾病所共有的特點(機械性疼痛),疼痛在休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,這是纖維肌肉起源的特徵.但內臟牽涉痛(非機械性疼痛)則無此情況,典型的內臟牽涉痛不因活動而加重,也不因休息而緩解,通常是持續的且在夜間加重.Valsalva試驗(用力,咳嗽,打噴嚏時)疼痛加重,直腿抬高受限,反射消失和感覺變化是脊髓神經根和坐骨神經受累的特徵.
坐骨神經痛,疼痛沿坐骨神經走行放射,多數放射至臀部和下肢的後側.有或無下背部疼痛.最常見的原因是椎間盤突出或脊髓內腫瘤壓迫周圍神經根；也可因脊椎前移,腫瘤或骨的異常在椎管內或椎間孔產生壓迫(如骨關節炎,脊椎炎)；亦可是神經在脊髓外,骨盆或臀部受壓.中毒或代謝的原因(如酒精中毒,糖尿病性神經炎)引起者少見.這樣的病變由於有感覺或運動障礙,臨床或電學診斷結果而得以證實(參見第183節神經根疾病).
脊髓狹窄症是坐骨神經痛的一種不常見的形式,由腰段椎管變窄產生,壓迫走出椎間孔前的神經根(或壓迫脊髓,但少見),由於類似間歇性跛行而疑似血管疾病,脊髓狹窄症多見於中年或老年人,可由骨關節炎,Paget病或脊柱前移及馬尾水腫引起,表現為步行,跑步和蹬梯時臀部,股或小腿的疼痛.站立不動並不使疼痛緩解,但彎腰和坐姿則可減輕疼痛(雖然感覺異常可持續存在).步行上山比下山容易,因為上山時彎腰姿勢,休息及背部屈曲能減輕疼痛程度.
儘管其表現類似跛行,但除非血管功能不全獨立存在,一般表現不明顯.體格檢查可有或無神經學異常.血管性因素引起的跛行,動脈搏動減弱,皮膚萎縮.通過超聲檢查外周血流可排除血管性因素,椎管狹窄的診斷需行X線及CT檢查,但最好是MRI.保守療法(如改善體位,減輕體重和加強腹肌鍛鍊)無效時,可能需要在幾個椎骨上進行椎板切除減壓術.
其他引起下背痛的原因還有很多.先天性骨缺陷,退行性疾病或骨畸形可作X線檢查,如攝取顯示椎間小關節面的斜位片.椎間盤破裂,韌帶扭傷和肌肉撕裂為突然發病,症狀常在舉重物後24小時內開始.特定部位局部壓痛和肌肉痙攣是有意義的,提示為背部本身的病變而不是骨盆內或腹膜後疾病.CT掃描或MRI檢查可提供有價值的縱軸空腔變形的圖像.骨折與骨折脫位可通過病史,創傷的性質,X線檢查,CT掃描,骨掃描(如99m鎝焦磷酸鹽標記)來排除.椎體後小關節的慢性關節炎通常與退行性椎間盤疾病有關.前者有骨關節炎的特殊臨床表現與X線徵象,後者有神經根激惹症狀.過度伸展通常加重受累椎體後小關節的疼痛.較年輕的成人逐漸發生的下背部痛提示潛在的骨異常,如脊椎前移或脊椎關節病(如強直性脊椎炎或骶髂關節炎)；青春期發病高度提示脊椎關節病.盆腔與腹膜後疾病有相應的症狀,無腰部的局部體徵.腫瘤與感染較難診斷,可類似破裂的椎間盤.占位性腫瘤常由CT,MRI或脊髓造影診斷.腦脊液檢查不一定能鑑別腫瘤與椎間盤破裂,兩者的腦脊液蛋白含量都可以升高,但此項檢查在診斷腦脊膜炎和其他感染是必要的.纖維肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感,為其局限性(肌筋膜)或瀰漫性(纖維肌痛)症狀的一部分.此外,下述幾點可供診斷：伴有肌肉勞損,疲勞,睡眠不能促進恢復,焦慮或緊張,分散的壓痛點,無炎症或X線改變.
某些有生理或心理障礙的患者,常有輕微外傷史,傷後引起不成比例的劇烈疼痛,以致失去活動能力,但找不到損傷或其他原發性疾病.此外,通常存在焦慮和抑鬱等因素,但這些持續存在的症狀不能用下背部痛作充分解釋.仔細獲取患者對疼痛的描述和檢查所見往往是非特異性的,或與任何已知的神經解剖路徑或疾病過程不一致.當損傷或器質性疾病的排除後,症狀與功能障礙仍繼續存在甚至惡化,許多這樣的表現會進展為更典型的纖維肌痛症.
治療
幾乎每個單次發作的患者均可在數天至1周完全恢復,但在各種情況下可以反覆發作或症狀轉成慢性,特別是從事超越其生理心理承受能力的活動時.
急性下背痛治療是緩解肌肉痙攣,以舒適的位置臥床休息(兩髖和兩膝彎曲)1~2天即可(如果疼痛不能忍受),局部熱療,按摩,口服止痛劑(阿司匹林,總量每日可達3.6g或與非類固醇抗炎藥相當的劑量,麻醉劑口服每4小時1次).肌肉鬆弛劑口服48~72小時(如舒筋靈1~2g,每日4次；肌安寧350mg,每日3~4次；環苯扎林10mg,每日3~4次；地西泮10mg,每日3次)可選擇性用於急性痙攣的患者.這些藥老年人應慎用.通常不需要牽引.如疼痛僅由肌肉痙攣引起,推拿術可能有幫助,但必須注意操作,因推拿可加重炎性關節的疼痛或使椎間盤進一步破裂.透熱療法(深部熱療)可減輕急性期後肌痙攣和疼痛.症狀允許時,為了加強背部支持結構的力量及防止病情演變為慢性或復發,需增加腹部肌肉力量的鍛鍊和腰骶屈曲運動(減少腰段脊柱前突和增加腹內壓).
慢性下背部痛的治療是針對病因,使之得到緩解(如肥胖者減輕體重,改善肌緊張度和肌力,改善姿勢).對椎間關節的關節炎病人,採用專門的背甲和加強腹肌鍛鍊有良好療效,腰骶屈曲運動也可改善肌緊張症狀和預防復發(表62-6).
解熱鎮痛劑可緩解疼痛,應避免使用麻醉性鎮痛劑.軟組織內注射不同濃度的醋酸地塞米松,醋酸氫化可的松,醋酸甲基強的松龍或雙醋酸氟羥強的松龍0.25~1ml(適於肌注),並用2~5ml1%局麻藥(如利多卡因),是解除壓痛點,恢復活動能力的最有效方法.尤其對於肌筋膜或肌纖維綜合徵引起的慢性腰背痛,療效更佳.
根據病因採用外科療法,對緩解頑固性疼痛或椎間盤疾病與脊髓狹窄所致神經症狀可能是必要的(參見第183節神經性疾病).這些病人常有陽性神經體徵.在手術前應進行綜合的保守治療試驗.如有椎體不穩定和嚴重的但定位明確的1或2個椎間的關節炎,則為椎體融合術的指征.
行椎盤切除術的絕對緊急指征是中央型突出者引起進展性神經受損,表現為膀胱肛門括約肌功能障礙或馬尾綜合徵.其他主要指征為(1)椎間盤突出伴括約肌障礙和進展性神經性受損；(2)無法忍受且難治性的疼痛影響日常工作生活.
局限性椎板切除術需要從經典的解剖途徑進入.對於局部突出,手術也可用顯微外科進行,這樣可減少手術創面.髓核化學溶解療法是將術瓜凝乳蛋白酶注入髓核,它和經皮解剖一樣,指征有限,一般很少採用.
對於症狀嚴重的椎管狹窄症,手術治療應對受壓神經根進行適當減壓.有時需要在2或3個水平上切除椎間盤並行融合術,這樣可增強手術節段脊椎的穩定性.
慢性韌帶或肌肉損傷者(如肥胖或妊娠者)穿著腰骶背甲以夾住受損的肌肉直至訓練後肌力恢復,有助於治療.要獲得緩解需要有效的減輕體重.
精神病學因素應作為疾病的中心或相關問題在疾病早期評價.當主要問題是急性焦慮或創傷時,在細緻地詢問病史和體格檢查後,迅速而有力地消除病人疑慮常已足夠.此外最重要的治療原則包括：醫生不應表現出猶豫不決或採取非難的態度；不應拖延必要的檢查(如X線,血沉,肌電圖)或必需的手術(如脊髓造影,髓板切除)；不應給予麻醉性鎮痛劑.最好是不厭其煩地,和善和堅定地允許病人談論他所關心的事來表示支持,給予非成癮性藥物和理療,耐心地等待症狀的緩解.小劑量三環類抗抑鬱藥可改善睡眠和有助於減輕慢性肌肉痙攣.如果經過相當長的時期症狀仍沒有改善,就應與精神病科醫生私下討論有關轉診問題.
