後十字韌帶損傷後十字韌帶損傷(injury of posterior cruciate ligament of knee)為強大暴力所致，後交叉韌帶損傷在所有膝關節韌帶損傷中占3%～20%。其中30%是單獨損傷，70%是合併其他韌帶損傷因為在膝關節韌帶結構中，PCL最為強大生物力學實驗證明，PCL對抗外力的強度相當於ACL的兩倍它是膝關節屈伸及鏇轉活動的主要穩定結構，相當於膝關節鏇轉活動軸。因此，PCL損傷後不僅造成關節直向不穩還可以導致膝關節鏇轉不穩後交叉韌帶損傷後功能喪失程度從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發生。後交叉韌帶損傷可以導致膝關節次要穩定因素的進一步鬆弛造成局部疼痛、腫脹和不穩定已證實在內側和髕股關節間隔中這種損傷的結果是退行性骨性關節炎。臨床必須進行適當的治療。
病因
後十字韌帶損傷屈膝位脛骨上端向後的暴力及膝過伸暴力均可致損傷。
發病機制：
1.屈膝位脛骨上端暴力作用
使小腿上段突然後移，引起PCL斷裂若脛骨上段繼續後移，膝後關節囊也被撕裂這一損傷還可以合併股骨脛骨及髕骨骨折脫位此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。
2.膝過伸暴力
暴力迫使膝關節處於過伸位首先導致PCL斷裂，若暴力繼續使膝過伸繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其他部位損傷發生率較低。
3.後鏇暴力
當足部固定脛骨上端受到來自前方的暴力並同時鏇轉，這種損傷機制常造成複合損傷即合併有側方結構的損傷，脛骨向後半脫位要比單純PCL損傷嚴重。
臨床表現
後十字韌帶損傷患膝受損傷時常可聞撕裂音或有撕裂感倒地，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹初限於關節內，當後關節囊破裂時，腫脹蔓延至膕窩部並累及小腿後側逐漸出現皮下淤血斑表示關節內出血溢漏於膝後及腓腸肌、比目魚肌間隙若合併膝MCL或LCL損傷可出現內外翻異常運動和內外鏇轉不穩現象，韌帶局部可出現疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側鏇轉不穩證明膝關節MCL(包括MCL和內側關節囊韌帶)損傷常需在急性期過後才能檢查。其法為：令患者仰臥，屈髖45°屈膝90°，同時內鏇脛骨，並於小腿上端施以外翻應力然後逐漸伸直膝關節至20°～30°位時，外側股骨與脛骨關節面可發生半脫位。如果當膝關節再進一步伸直時發生自然復位出現彈動感和響聲則為陽性另法為：伸膝位將小腿外鏇或中立，對膝關節試以外翻應力逐漸屈曲至20°～30°位時有彈響聲和脫位感為陽性。
1.抽屜試驗 屈膝90°後檢查後抽屜試驗陽性。但由於屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣，後抽屜試驗往往難以進行，有的則以陰性結果而致誤診可所示檢查屈膝小腿後掉徵令患者平臥伸膝，完全放鬆對PCL斷裂檢查者雙手緩緩地抬起患側大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向後滑移髕下段明顯塌陷對ACL斷裂檢查者雙手緩緩抬患側小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向後滑移，髕上段塌陷每例應在膝上下各抬高檢查一次，雙側對比即可判明有否前或PCL損傷。
2.台階征(step sign) 屈膝90°拇指從股骨內髁向下滑動，如觸及的脛骨內側平台台階較對側變小或消失為陽性提示PCL損傷。
3.關節穿刺 可抽得全血，血內有油珠者為有關節內骨折。
4.脛骨外鏇試驗(dial test) 為了檢查受傷膝關節的後外側不穩可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外鏇。可取仰臥或俯臥位屈膝30°時與對側比較外鏇增加＞10°且有疼痛但90°時無此表現，單純後外角損傷。在屈膝30°和90°時外鏇均超過10°則提示PCL和後外側角均受損傷。
併發症： 可並發關節內骨折或撕脫骨折晚期可並發膝關節退行性骨關節炎。
診斷： 根據外傷史、症狀、體徵X線MRI檢查，大多數患者可明確診斷當後抽屜試驗陰性時，應在麻醉下再做檢查，及上述X線檢查常可獲陽性結果。
檢查
1.X線檢查 示膝關節間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例筆者用股神經與坐骨神經阻滯下屈膝90°做前、後抽屜試驗照膝側位X線片進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平台水平線做垂線將水平線分為前後兩段任何一段比健側同段長5mm以上，是為陽性前段長者為ACL撕裂，後段長者為PCL損傷。
2.MRI診斷 急性PCL損傷確診率100%但對於陳舊損傷，有假陰性。
治療
PCL損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題。大多數作者建議對單純PCL撕裂採用非手術治療Dandy和Pusey報導20例患者中，經7.2年隨訪82%能夠恢復他們理想的運動水平。Akisue等報導48例PCL損傷非手術治療後69%恢復僵硬終末點，病人無症狀且75%的病人MRI恢復連續性但並非所有單純的膝關節PCL，撕裂均預後良好。近期研究顯示膝關節的功能隨著時間增加而趨於變壞，大部分患者最終出現不同程度的功能障礙在Parolie的研究中52%的膝關節出現疼痛，48%長時間坐後膝關節僵硬，20%膝關節打軟36%X線片有骨關節炎的改變Kennedy報導傷後平均61個月PCL損傷保守治療出現關節退變。1983年，Clancy等報導在使用游離髕腱移植替代後交叉韌帶的33例慢性不穩定患者中發現關節軟骨退變許多患者的主訴無功能性不穩，但有膝關節疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現關節軟骨退變超過4年90%的患者出現退變基於此Clancy等提出後交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩定也是為了防止骨關節炎的發生。
1.非手術治療 非手術治療的常用標準是：脛骨鏇轉中立位後抽屜征＜10mm(Ⅱ級)異常鏇轉鬆弛度＜5°；沒有明顯的內外翻異常鬆弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態一致，固定6周固定中鍛鍊股四頭肌，以免肌萎縮。
2.早期手術修復韌帶
(1)適應證：
①脛止點撕脫骨折移位者；
②合併有半月板損傷有關節交鎖，不能自解者，應早期手術修復；
③嚴重膝關節脫位m前後交叉韌帶斷裂後外角損傷應急診手術特別是後外角損傷應早期修復。
(2)手術要點：PCL修復的切口，視有無合併其他韌帶損傷而定。
①單純PCL損傷，或PCL損傷並膝MCL損傷，取膝後內側切口，經MCL後束之後方進入。
②PCL損傷並後外側結構損傷宜取膝後外側切口，經股二頭肌前緣進入探查和修復外側韌帶及膕肌腱。
③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者可選擇後S形切口將腓腸肌內側頭牽向外側以保護膕窩血管神經骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定這種損傷提倡早期修復。
④韌帶實質斷裂就採用自體或異體肌腱重建，合併膝MCLLCL損傷時，應先縫合LCL，最後拉緊後十字韌帶固定。
(3)術後處理：單純PCL損傷伸直位固定6周，如後關節囊同時損傷時則應屈膝20°位固定6周去石膏鍛鍊膝關節活動
治療結果以脛骨止點撕脫骨折復位縫合者為最好，均恢復優良。
3.晚期PCL損傷
(1)手術適應證：患者年輕，一般45歲以下膝關節反覆疼痛、腫脹有不穩感，後抽屜征Ⅲ級(後方鬆弛＞10mm)，一般考慮手術重建，如同時伴有後外或後內側鏇轉不穩定是絕對手術適應證對於運動員手術指征可稍放寬。
(2)手術方法：
①膕肌腱重建後十字韌帶：Barford(1971) 報導此方法取膝後切口或後外側切口。切斷腓骨頸游離並牽開股二頭肌及腓總神經，在股骨外髁內側附著部切下膕肌腱向下游離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節後面中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定在肌腱與肌腹交界處，相當於脛骨平台正中後緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定再把該腱從後向前穿過脛骨骨孔，結紮固定於脛骨前方使膕肌的走向儘可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)對膕肌腱重建PCL的方法做了三點改進：後外側切口從股二頭肌前緣進入既不顯露腓總神經也不切斷腓骨頸；將膕肌腱引入關節固定於股骨內側髁；腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節後外側之穩定性。
俯臥或健側臥位手術在氣囊止血帶下施行。膝後外側切口長14～16cm，找到股二頭肌腱於此腱前緣分離進入膕區一般毋需顯露腓總神經，將膕窩血管神經妥善牽開。探查膝LCL及膕肌腱膕肌腱長度有限，游離其上端時，最好帶一小骨片以利引入股骨髁骨洞中癒合找到腓腸肌外側頭肌腱，將此腱從膝後關節囊部切斷做膝關節前內側髕旁切口5～6cm以彎鉗自前而後指向後關節囊，按這一指示點，在靠近脛骨平台正中後緣處切開後關節囊探出彎鉗尖，夾持膕肌腱游離端的縫線把膕肌腱翻向膝後中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運於股骨內髁原PCL附著部股骨內髁內上方鑽粗骨孔從此骨孔引入鋼絲將彎鉗尖持之膕肌腱縫線與鋼絲相結用彎鉗牽腱進入關節內，再用鋼絲牽出此游離腱端拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將游離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定，加強膝關節後外側的穩定性。去除止血帶沖洗切口及關節腔，分層縫合切口。
術後處理：以長腿石膏固定患膝於屈膝20°位6周，在石膏中練習股四頭肌活動，石膏拆除後練習膝關節活動，待膝關節活動恢復至伸屈達90°左右時負重練習。
膕肌與股四頭肌都與PCL有協同作用是膝關節後直向穩定的動力因素在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當近似所以，在膕肌收縮時，可以有效地控制脛後上端向脛後滑移。
②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側臥位，後外側切口，保護膕部血管與神經，經後方入路切開關節囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口解剖出半腱肌脛骨止點游離並於肌肉肌腱連線部切斷半腱肌肌腹的遠端縫於半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鑽孔，在PCL脛骨附著處穿出擴大骨隧道通過前後切口識別PCL的股骨附著處在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前後切口識別PCL的股骨附著處在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節，再從股骨骨隧道穿出，固定於脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合或以螺釘、U形釘等固定。固定時應向前牽拉脛骨並保持屈膝30°。
③套用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節1cm寬、0.4cm厚2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數根導引絲線在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道直徑1cm將移植物置入，上下骨塊分別置於股骨及脛骨骨隧道內以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。
④腓腸肌內側頭重建PCL：切取腓腸肌內側頭的外側部分向遠端游離後自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔後縫合固定於筋膜上。
患膝若合併有後內側鏇轉不穩，在PCL重建時應修復膝關節MCL，包括關節囊和副韌帶緊縮，修復後斜韌帶。
患膝若合併後外側鏇轉不穩，在PCL重建時一併將LCL股骨外髁止點前移同時將膕肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構或行股二頭肌懸吊術來加強患膝採取部分股二頭肌腱將近端移至髕骨側方縫合固定。
國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，隨著關節鏡技術的快速發展，PCL在關節鏡下重建在國內多家大醫院已能開展移植韌帶也由單束重建到雙束重建，並選用力學強度較強的股四頭肌腱重建積水潭醫院報導50餘例手術效果好因此關節鏡下重建PCL將是發展方向，具體手術操作見關節鏡相關章節。
