病因
近端腎小管酸中毒原發性近端腎小管酸中毒是由於近端腎小管HCO-3重吸收的先天缺陷所致。
近端腎小管HCO-3重吸收缺陷時，血漿HCO-3濃度如正常，濾液中HCO-3在近端腎小管重吸收減少，大部分流入遠腎單位，腎小管分泌的H+大部分用以滴定HCO-3，使尿液中酸的排出減少，尿pH升高呈鹼性。由於近端HCO-3重吸收的
近端腎小管酸中毒減少，血漿HCO-3的濃度降低，也是產生酸中毒的原因之一。但是，當血中HCO-3濃度降低到低於遠腎單位重吸收能力時，小管液中的HCO-3可以被遠腎單位完全重吸收，尿中無HCO-3排出。由於遠端尿酸化功能正常，此時尿pH可低於正常（尿pH≤5.5）。
近端腎小管酸中毒時Na+和水的重吸收減少，細胞外液容量減縮，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統的分泌和活性增加，促進Na+-K+交換，尿排鉀增多，血鉀降低。
近端腎小管酸中毒時多數不出現腎鈣化、腎結石和佝僂病。PRTA產生高氯性酸中毒的真正機制還不清楚，可能與Na+和Cl-的重吸收增多有關。
PRTA患兒的生長落後可能與酸中毒有關，有資料證明酸中毒時hGH的分泌減低，酸中毒還可影響膠原的合成，可能是多種因素影響生長，當高氯性酸中毒被糾正後生長恢復正常。
症狀
腎小管測腎HCO-3閾值的方法：腎小管重吸收HCO-3的閾值是指尿中開始出現HCO-3時血漿HCO-3的最低濃度。方法是給病人足量的NaHCO3，於血漿HCO-3濃度正常（≥25mmol/L）後停藥，血漿HCO-3將逐漸下降，遂每天測血中HCO-3肌酐和尿中HCO-3；肌酐和尿pH1～2次，或者用5％NaHCO3500ml，以4ml/分鐘的速度靜脈滴人，每30～60分鐘起立排尿一次，同時取血測血和尿中的HCO-3及肌酐濃度，測尿pH。當尿中HCO-3全吸收，尿pH降為5.5～6.0時，血中HCO-3的濃度即為腎HCO-3的閾值，正常人的腎HCO-3閾值1歲以內嬰兒為21～22mmol/L，兒童為22～24mmol/L。病人則低於正常。用血和尿肌酐計算出腎小球濾過率（GFR），再用以下公式計算出腎小管HCO-3的重吸收率和排泄分數，PRTA患兒當血漿HCO-3濃度正常時，腎HCO-3最大排泄分數常＞15％，HCO-3的重吸收率降低。
腎小管HCO-3重吸收率（％）＝
尿HCO-3mmol/L
血HCO-3mmol/L×GFR
腎小管HCO-3排泄分數（％）＝
尿HCO-3（mmol/24h）×血肌酐（μmol/L）×100
血HCO-3（mmol/L×尿肌酐（mmol/24h）
診斷PRAT時應排除繼發性原因，測定尿常規、尿糖、腎功能及胺基酸等，以除外某些代謝性疾病所致PRTA。詳見有關章節。
原發性PRTA病例有家族史的多為女性，症狀開始常在生後一年半之內。除有生長緩慢外，可有酸中毒症狀如噁心、嘔吐、厭食疲乏等。也可出現肌無力，便秘、脫水症狀。一般無骨骼改變，亦不出現腎鈣化。並發於Fanconi綜合症、胱胺酸症、肝豆狀核變性或半乳糖血症等遺傳性疾病者，可有其原發病症狀。
檢查
1．血液生化檢查①血pH值、HC03—或cch結合力降低；②血氯顯著升高，血鉀顯著降低，陰離子間隙可正常。
2．尿液檢查①尿比重和滲透壓降低；②尿PH>6，當酸中毒加重，血HCO3—<16mmol／L時，尿PH<5．5。
3．HC03—排泄分數(FEHC03—)>15％。
4．氯化銨負荷試驗：尿PH值<5．5。
治療
腎小管PRTA的治療目的是經常維持血中HCO-3的濃度在正常範圍，酸中毒得以糾正，生長速度正常。長期服用鹼性藥物治療無明顯副作用，當生長停止後，臨床無明顯症狀時可以停藥。如再出現症狀可再服藥治療。
1.鹼性藥物 由於遠端腎小管排H+減少在體內瀦留，引起代謝性酸中毒，而近端腎小管酸中毒時，HCO3-重吸收功能障礙，患兒碳酸氫鹽的腎閾降低至17～20mmol/L以下(正常為25～26mmol/L，小嬰兒為22mmol/L)，即使血漿HCO3-正常時，由於腎閾降低，濾液中的HCO3-大量從尿中排出，引起酸中毒。鹼性藥物的套用在於糾正酸中毒，早期使用能使臨床症狀得以改善或完全消失。常用製劑有2種：①碳酸氫鈉和枸櫞酸鹽混合液。碳酸氫鈉可直接發揮作用，急性或慢性酸中毒時均可採用。Ⅰ型患兒碳酸氫鹽丟失甚少，只需中和體內酸性產物，一般給予1～5mmol/(kg·d);Ⅱ型腎小管酸中毒用鹼性藥物治療除要中和體內瀦留的酸性產物外，還須補償尿中丟失的碳酸氫鹽，故需較大劑量，開始可用5～10mmol/(kg·d)，靜脈注射或口服，治療過程中需根據血碳酸氫鹽或二氧化碳結合力及24h尿鈣排出量調整劑量，其中尿鈣排泄量是指導治療較敏感的指標，應調整劑量使24h尿鈣排泄量在2mg/kg以下。炭酸氫鈉劑量過大，可產生腹脹，噯氣等副作用。②枸櫞酸鹽混合液：有2種製劑，一種為枸櫞酸鈉，枸櫞酸鉀各100g，加水至1000ml，每毫升含鹼基2mmol。另一種為枸櫞酸鈉100g。枸櫞酸140g加水至1000ml，每毫升含鈉1mmol。劑量為1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。
2.鉀鹽補充 腎小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由於遠端腎小管腎單位H+排泌障礙，H+-Na+交換減少，競爭性的K+-Na+交換增加，致使排鉀過多，造成低鉀血症;近端腎小管由於NaHCO3的大量丟失，血漿容量減少，引起繼發性醛固酮增多，結果是NaCl重吸收增加，代替丟失的NaHCO3而產生高氯血症酸中毒；吸鈉排鉀引起明顯的低鉀血症，因此鉀的補充十分重要，當有明顯低鉀血症時，應先補鉀鹽再糾正酸中毒，以免誘發低力爭上遊危相。常含有鉀鹽的枸櫞酸鹽合劑，開始劑量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端腎小酸中毒者最大劑量為4～10mmol/(kg·d)方能維持正常血鉀濃度。治療過程中根據病情及血鉀濃度調整用量。因氯化鉀含有氯離子應慎用。
3.鈣製劑套用 慢性酸中毒可導致尿鈣排出增加，妨礙25(OH)D轉變為1.25(OH)2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影響腸道對鈣的吸收，使血鈣偏低。低血鈣可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加磷廓清，血中磷酸鹽與鈣離子降低則使骨質不能礦化，形成枸僂病;在糾正酸中毒過程中也可出現低鈣血症，甚至驚厥。均需要補充鈣劑。嚴重低鈣血症可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀釋後緩慢輸注。同時進行心臟監護，心率低於60次/分時則停止注射，以防發生心跳驟停。必要時可間隔6～8h重複使用。一般低鈣可口服鈣劑，按15mg/kg鈣離子補充。
腎小管5.利尿劑對Ⅰ，Ⅲ型病例可減少腎臟鈣鹽沉積;對重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氫鹽時，不僅可以提高碳酸氫鹽的腎閾，減少尿中丟失，還可以減少鹼性藥物的用量;對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑有助於糾正酸中毒和降低血鉀濃度。
6.Ⅳ型腎小管酸中毒的治療除按原則糾正酸中毒外，由於其病理改變缺乏醛固酮或遠端腎小管及集合管對醛固酮反應低下，腎小管對NaHCO3的重吸收減少，NaHCO3排出增多，尿排酸、排鉀、排銨減少，致使H+及K+在體內瀦留，引起代謝性酸中毒和高鉀血症。故Ⅳ型患兒禁忌補鉀。Ⅳ型腎小管酸中毒常見於Addison病，先天性腎上腺皮質增生症(又稱腎上腺生殖器綜合徵)及腎發育不良等，須補充糖皮質激素或鹽皮質激素，目前常用的糖皮質激素為氫化可的松，劑量10～20mg/m2,鹽皮質激素多套用氟氫可的松，劑量0.15mg/m2。
如腎小管酸中毒並有腎濃縮功能受損，必須供給充分的水分，每日大約2～5l/m2。
鑑別
須注意與下列疾病相鑑別：①原發性Fanconi綜合徵；②胱氨酸尿；③肝豆狀核變性；④毒物或藥物中毒等引起的繼發性RTA。
預防
腎小管1、混合型腎小管酸中毒混合型腎小管酸中毒（3型RTA）是近端腎小管HCO-3重吸收障礙和遠端腎小管H+排泌障礙的綜合缺陷，有兩種腎小管酸中毒的特點和臨床表現，治療與I型和Ⅱ型相同。
2、高血鉀性腎小管酸中毒高血鉀性腎小管酸中毒（Ⅳ型RTA），其特點為高氯性代謝性酸中毒伴有高血鉀。ⅣRTA是由許多原因引起的，其中以醛固酮分泌減少或對腎臟作用發生抵抗為主要原因。多數病人是在各種原發的腎臟疾病和腎上腺疾病的基礎上產生的，部分病人為先天性醛固酮合成不足或其受體系統的缺陷，或者是藥物對醛固酮抑制所致。高血鉀性RTA主要是遠腎單位純酸排出減少，鉀的清除減低所致。
此型多見於慢性腎功能不全伴高血鉀性腎小管酸中毒。其中有半數伴有醛固酮分泌減少，通過尿排醛固酮量與血漿鉀濃度的比值低於正常可證實醛固酮分泌減少與高血鉀呈負相關。由於慢性腎功能不全病人腎小球濾過率明顯降低，鉀和NH4排出減少。慢性腎功能不全常有低腎素-低醛固酮血症，同時腎臟對醛固酮的反應性減低，若給生理量的醛固酮不增加尿NH4的排出和糾正酸中毒，只有給超生理劑量才使酸排出量增加和酸中毒被糾正。
慢性腎功能不全伴高血鉀性腎小管酸中毒的治療除應積極治療原發病外，主要是限制鉀的攝入，低鉀飲食可控制高血鉀，血鉀降低H+和NH+的排泌增加，酸中毒可得到糾正。還可用鉀結合樹脂，排鉀利尿劑和每日給碳酸氫鈉1.5～2.0mm0l/kg以糾正酸中毒使血鉀維持在＜5.0mmol/L。速尿有利於ⅣRTA降低血鉀和糾正酸中毒。當無高血壓時速尿可與鹽皮質激素同時套用，效果較好。
高血鉀性腎小管酸中毒不伴有慢性腎臟病時主要由於醛固酮合成和分泌減少，如合併有腎上腺皮質功能不全或先天性皮質酮甲基氧化酶缺乏，或由於腎素-血管緊張素缺乏等產生的低醛固酮血症。此類用生理量的醛固酮類激素代替治療可使高血鉀和酸中毒得致恢復。
此外還有生理量醛固酮不能糾正的Ⅳ型RTA臨床上有典型的假性醛固酮減少症。其中I型發生於嬰兒期，有家族史，脫水，排鈉增多致低血鈉，排鉀減少引起高血鉀和酸中毒，生長障礙。其病因可能是醛固酮與其受體結合過程中的缺陷。血中腎素和醛固酮類鹽激素水平增高或正常，血去氧皮質酮和皮質醇濃度正常。對外源性醛固酮類激素治療效果不明顯，給高鹽飲食，攝入大量NaCl後低血鈉，高血鉀和酸中毒均可得到糾正，生長恢復正常。然後可減少食鹽攝入量，症狀一般不再復發。病人隨年齡的增長可自然恢復。
假性醛固酮減低症Ⅱ型特點是體內產生的腎素-醛固酮均低。臨床有高血鉀、高血壓和高氯性酸中毒，腎小球濾過率正常。認為本病缺陷是原發的腎小管分泌鉀的功能障礙。也有實驗證明是細胞內鉀濃度增高還是原發性鉀轉運的缺陷，導致細胞代謝和膜結構的變化使Cl-重吸收增加。治療主要是限制食鹽攝入和服用促使尿排Cl-的利尿劑，如速尿或雙氫可尿噻可改善高血鉀和酸中毒。
併發症
可有智力障礙、明顯低磷血症以及糖尿、胺基酸尿、蛋白尿等等併發症。
