簡介
軟骨肉瘤是第二常見的原發惡性骨腫瘤，約占全身骨組織肉瘤性病變的四分之一。軟骨肉瘤一詞代表了一組形態學特點不同的病變，包括從生長緩慢、不轉移的腫瘤到侵襲性生長並轉移的肉瘤，90%以上被稱為傳統性軟骨肉瘤（conventionalchondrosarcoma）。根據腫瘤的組織學特性（核的異型性和多孔性），傳統性軟骨肉瘤有進一步分為1-3級，反應腫瘤的臨床行為。大約90%的傳統性軟骨肉瘤為低-中度性腫瘤，臨床行為不活躍、轉移傾向低。僅5-10%的傳統性軟骨肉瘤達到3級，轉移性強。發病比例
傳統性軟骨肉瘤被定義為一種軟骨性惡性腫瘤，腫瘤基質為均一的軟骨。軟骨肉瘤是繼骨肉瘤之後第二常見的原發惡性骨腫瘤，占全部惡性骨腫瘤的20%~27%。發病隨年齡增長，多發於30~70歲。20歲以下發病者少見。軟骨肉瘤有累及軀幹骨的傾向，約占45%（骨盆25%，肋骨20%）。髂骨是最好發的部位，約占所有病例的20%，其次是股骨（15%）和肱骨（10%）。脊柱的發生率約為10%。男性多於女性。發生於髓腔者為中心型，發生於骨膜者為骨膜型，另有少數可發生於軟組織。腫瘤好發於四肢長骨與骨盆，亦可見於椎骨、骶骨、鎖骨、肩胛骨和足骨。病原學
發病原因不明。本瘤是從軟骨細胞或間胚葉組織發生，並起源於軀體任何軟骨內化骨的骨骼。GiovanniTallini等學者研究發現軟骨骨瘤患者常常會多一條7號染色體。GⅢ軟骨骨瘤患者常有17p1的異常。提示CerbB-2癌基因異常表達，7號染色體的增多，17p1的改變可能與軟骨肉瘤的發生有關。發病機制
1.軟骨肉瘤發病原因不明，實驗性病理認為軟骨肉瘤與病毒感染有關，而邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關。2.大體病理軟骨肉瘤多數瘤體較大，一般腫瘤最大直徑均超過4cm，大的可達到20cm以上。有報導稱有50%的軟骨肉瘤最大直徑超過10cm。發生在髂骨、肩胛骨、肋骨等扁平或不規則骨上的軟骨肉瘤，常常是腫瘤長到很大才出現臨床症狀，中央型軟骨肉瘤常發生在長管狀骨且常造成骨皮質破壞和侵入到軟組織當中，這是它區別於內生軟骨瘤的重要特點。周緣型軟骨肉瘤外觀上是一個大的骨外的結節狀腫瘤，即便是侵入了軟組織，常常也有較好的分界線。軟骨帽蓋的厚度及形狀對診斷有幫助。在成人良性骨軟骨瘤的軟骨帽蓋厚度常小於1cm，若軟骨帽蓋厚度大於1cm，可疑惡性;大於2cm則可肯定有惡性變。在兒童和青少年例外，他們的良性骨軟骨瘤帽蓋厚度可達2.5～3.0cm。除此之外，典型的良性骨軟骨瘤的帽蓋是均勻而光滑的，但在軟骨肉瘤，則為不規則，粗糙或呈顆粒狀。大體標本切面中，腫瘤呈分葉狀，灰白色或灰藍色具有光澤的透明軟骨。腫瘤的內容是堅實的，但在沒有鈣化的區域用力易於切開。在一些病例中可有出血，黏液樣變及囊性變。中央型軟骨肉瘤的髓內界限，單憑肉眼難以分清，因其邊緣常常模糊不清，這一點與成骨肉瘤不同，後者的腫瘤大體範圍常易確定。在分化較好的軟骨肉瘤中，常有斑點狀的黃至黃白色鈣化灶。3.顯微鏡檢查在軟骨肉瘤當中，對高度惡性及分化差的軟骨肉瘤診斷容易，而區分低度惡性及分化較好的軟骨肉瘤與內生軟骨瘤則很困難。有人提出，基於軟骨肉瘤的腫瘤細胞數目、細胞分化程度、核分裂程度等組織學特點，可將軟骨肉瘤分為4級(Ⅰ～Ⅳ)，數字越小，表明腫瘤分化程度高，侵襲性小，據統計多數病例屬於Ⅰ、Ⅱ級。通常情況下，軟骨肉瘤含豐富的圓形至卵圓形的有肥碩核的細胞，細胞核深染;有大量雙核細胞、單核或多核的巨大腫瘤細胞。在高度惡性腫瘤中，這種細胞具有多形性，有時能見到有絲分裂，軟骨肉瘤多由軟骨小葉組成，這些小葉與通常在良性內生軟骨瘤中所見的不同，沒有編織骨或板層骨組成的周圍邊界。良性骨軟骨瘤惡性變前後的組織學鑑別，主要根據細胞的排列，在軟骨肉瘤中細胞排列雜亂無章，而在骨軟骨瘤中軟骨細胞呈顆粒狀排列。病理改變
腫瘤大體表現為分葉狀透明軟骨結節，與正常軟骨有一定程度的相像。分葉狀腫瘤的邊緣為比較緻密的礦化區，呈白色的粉筆狀或黃色的顆粒狀。軟骨肉瘤可存在廣泛的灶性象牙樣的軟骨內骨化。另一方面，腫瘤也可呈質軟的粘液樣，伴有出血和壞死。中低度軟骨肉瘤通常表現為軟骨性，中央伴囊性變。惡性度更高的軟骨肉瘤則多呈灰色，質脆，易出血。顯微鏡下病灶表現為顯而易見的軟骨性病變。腫瘤細胞像正常的軟骨細胞一樣位於陷窩內，周圍被透明軟骨包繞。病灶內可有不同程度的鈣化、粘液樣改變或灶性的軟骨內骨化。腫瘤的小葉大小不一，直徑可從1毫米到數毫米。小葉之間可以被狹窄的纖維血管帶分隔。在外周，可以看見腫瘤小葉穿透骨髓腔隙吞噬松質骨小梁。在髓腔內通常沒有或只有很少的反應骨。皮質骨破壞區可見骨膜新生骨。腫瘤細胞可均勻地分布在軟骨基質中，也可以聚集成小簇。軟骨細胞的細胞漿顯示出明顯的多泡性或氣球樣。
從診斷的角度，軟骨肉瘤可以分為兩大類，中低度腫瘤和高度惡性腫瘤。低度惡性或交界性軟骨肉瘤與良性的內生軟骨瘤很相像，其診斷不能僅憑病理學檢查，更需要臨床證據的支持。而2級和3級的軟骨肉瘤則可以通過顯微鏡獨立診斷。
總的來說，孤立的軟骨性病變，如果細胞豐富，並有開放性染色質、核仁明顯、細胞核多形性和雙核等現象時，應該懷疑低度惡性的軟骨肉瘤。但是診斷軟骨肉瘤需要結合臨床和影像學檢查。
軟骨性病灶如果鏡下顯示明顯的細胞核異型性、不典型的有絲分裂，以及多個多形性或多核軟骨細胞就可以診斷軟骨肉瘤。
與其他骨與軟組織肉瘤相反，軟骨肉瘤的組織學分級與臨床行為有很好的相關性。軟骨肉瘤的不同級別很大程度上反映了該腫瘤的生物學行為特性。
臨床症狀
軟骨肉瘤一般發病緩慢，最常見的症狀是疼痛，開始為鈍痛，間歇性，逐漸加重，其後是慢慢增長的包塊。症狀存在的時間平均為1～2年。檢查可發現一個有壓痛的包塊，關節可活動受限，腫塊局部可觸及發熱。
原發性軟骨肉瘤，發病年齡一般都在30歲以下，男性多於女性，好發於四肢長骨，尤以股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的乾骺端最為多見。其他如肋骨、髂骨、肩胛骨或胸骨等亦有發病。發生於短骨者少見。主要症狀為鈍狀為鈍性疼痛。可由間歇性轉為持續性，並影響鄰近關節使之活動受限。有時局部捫及腫塊，但無明顯壓痛，周圍皮膚可有充血紅熱現象。
繼發性軟骨肉瘤，一般為30歲以上成年人，男性多見。好發於骨盆，其次為肩胛骨、股骨及肱骨。出現腫塊為主要表現、病程緩慢、疼痛不明顯，周圍皮膚無紅熱現象，臨近關節時，可引起關節腫脹、活動受限，如刺激壓迫神經則可引起放射性疼痛、麻木等。位於胸腔和骨盆的腫瘤，一般難以發現，直至腫瘤壓迫內臟，產生相應症狀後才被發現。
診斷檢查
X線表現
(一)中央型較周圍型多見，以原發性為多。原發性者，腫瘤發生於乾骺端髓腔內，呈一大的單房或多房狀透亮區，邊緣不規則，其間夾雜不規則的鈣化點和碎骨片。有時可見大量的絮狀鈣化及骨化斑塊遮蓋骨質區，形成一緻密的陰影。腫瘤膨脹生長，可使骨皮質變薄，一旦腫瘤穿破骨皮質或並發病理骨折、腫瘤很快侵入周圍軟組織中，形成軟組織腫塊，其內可見散在鈣化點。由於腫瘤的刺激，骨膜下常有多層狀新生骨形成，使骨皮質增厚或腫瘤穿破新生骨而出現“袖口”征。繼發性腫瘤的X線表現為：腫瘤的溶骨性透亮陰影增大，邊緣模糊，鈣化點增多，聚集成堆可見鈣化影溶解消失，最後腫瘤穿破皮質，在軟組織中發展並形成鈣化陰影。中央型軟骨肉瘤的重要表現為體積大的厚壁透亮區，區內有小梁形成和中央多葉性的髓腔內骨破壞。區內有許多散在的不規則的點狀、圈狀或片狀鈣化灶，常被描述成“棉絮樣”、“麵包屑樣”或“爆玉米花樣”。至後期，方有骨皮質的破壞，腫瘤穿透的骨皮質變模糊。軟組織內有腫瘤浸潤，但不一定有密度增加的鈣化陰影。骨膜反應較少。骨內膜側的骨皮質常呈貝殼狀凹陷，這是由於腫瘤的小葉狀輪廓造成。病理性骨折可使腫瘤迅速穿入軟組織，在骨外腫塊內出現鈣化的緻密陰影。(二)周圍型軟中央型少見。其中繼發性較原發性為多。骨軟骨瘤的惡性變，常在原發骨軟骨瘤的基礎上顯示軟骨帽增大變厚，形成界限模糊的軟骨組織腫塊，腫瘤內及其周圍軟組織中，有多量散在的斑點狀或絮狀不規則鈣化，有時可有粗而長的新骨形成，骨質部份也可顯示小梁紊亂和破壞徵象。軟骨瘤惡變除顯示生長迅速外並也可由於腫瘤的破壞而使原有之典型軟骨瘤表現消失。少數病例可發生袖口狀骨膜反應。外圍型軟骨肉瘤顯示病損旁的軟組織內有很淡的、鈣化很少的陰影，並有和表面垂直的放射狀骨刺，它們的外側面變為扁平，這是和骨肉瘤的放射狀骨刺的鑑別點。髓腔一般不受累，骨皮質也很少被侵犯，但在早期病例可見骨外膜被掀起，呈唇樣，亦可出現Codman三角。
放射性核素掃描
可用於檢查中央型及周緣型軟骨肉瘤。在中央型成骨肉瘤中，病變部位總是有核濃集現象，而且核素聚集的範圍不超過腫瘤的真正界限。因而採用放射性核素掃描對確定中央型軟骨肉瘤的邊界以及發現隱蔽的播散病灶非常可靠。在周緣型軟骨肉瘤中，放射性核素掃描可以明確腫瘤的代謝活力。對一個骨軟骨瘤來說，檢查中如果沒有放射性核素的核濃集現象，實際上可以除外骨軟骨瘤的惡性轉化的可能性。CT檢查
在中央型與周緣型軟骨肉瘤中均有用途，可以了解腫瘤在骨內及軟組織中的範圍。如果腫瘤的軟組織包塊的生長是偏向一方，呈分葉狀，則說明腫瘤是沿著阻力最小的方向生長，可提示為低度惡性腫瘤。如果腫瘤的軟組織包塊向各個方向生長，而不受解剖界限的限制，則說明腫瘤是高度惡性的。在周緣型軟骨肉瘤的帽蓋的厚度，可以幫助分析原來存在的骨軟骨瘤有無惡變。顯微鏡檢查
主要可見腫瘤組織系排列紊亂，大小不一的軟骨細胞，和少數粘液樣細胞，廣泛散在於成軟骨組織的基質中。部分軟骨有不規則的鈣化或骨化現象。同一腫瘤的不同部分，分化程度也不盡相同，需加以仔細檢查觀察。鑑別診斷
必須與以下幾種腫瘤相鑑別。
1.成軟骨細胞瘤良性腫瘤，多數學者認為其來源於骨骺軟骨，病程較長，平均2年以上。常見部位是長骨骨端中央或偏心生長，表現為圓形或卵圓形溶骨樣破壞，皮質隆起變薄，可有不規則鈣化及粗糙紋理，但其邊界清楚，大體標本見周邊硬化，瘤壁有不規則骨嵴隆起。突出骨外則皮質變薄或僅有纖維包膜。
2.內生軟骨瘤是常見的良性軟骨腫瘤，包括孤立性內生軟骨瘤和多發性內生軟骨瘤兩種。有學者認為該病本質是乾骺部軟骨發育異常，常見部位是手、足小骨，孤立或多發性溶骨性改變，有散在鈣化，可發生病理性骨折，但腫瘤不侵襲軟組織。
3.骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤，是邊緣型軟骨肉瘤的“癌前病變”，發生在長管狀骨幹骺端，為一生長緩慢無痛性腫塊，X線有的如鹿角樣，有的如鳥嘴樣小突起，有的像山丘樣隆突，壓痛不明顯，當腫瘤在短期內增長快，疼痛加劇，且成人軟骨帽蓋厚度大於1.0cm，兒童青少年大小3.0cm時應考慮惡性變。
4.軟骨瘤腫瘤內也有散在砂粒樣鈣化點，但較軟骨瘤小且數量亦少，骨皮質完整，無骨膜反應。
5.骨肉瘤該由肉瘤性結締組織演變成的腫瘤性骨樣組織和骨組織組成。骨肉瘤含有的腫瘤骨具有特徵性。
6.軟骨纖維樣肉瘤從組織排列形式來看呈良性損害，復發率低。
治療措施
放療
過去認為軟骨肉瘤對放射治療不敏感，因而很少採用放療作為單獨的治療軟骨肉瘤的手段。近年來有少量報導，認為一部分軟骨肉瘤仍對放射治療有一定的敏感性。在採用放射治療的同時如能注射增敏劑，可提高對軟骨肉瘤的治癒率。但所報導的數字小，確切療效還有待進一步觀察。質子治療作為放療中副作用最小的方法得到很多醫生的推薦，以及患者的認可，質子放療軟骨肉瘤針對中腫瘤精準放射，不損害周圍正常組織，現在國內還專門成立了質子重離子放療的公立醫院，但是有些病患是不接收的。國外對質子重離子放療發展和套用都比較早，有些患者就會選擇境外醫療。
化療
20世紀70年代以來化療迅速發展，但採用治療骨肉瘤的化療方案治療軟骨肉瘤無效。這是因為即便在高度惡性的軟骨肉瘤中，DNA的合成速度也很低，軟骨肉瘤的增大主要是基質合成的結果，而不是DNA的複製。因此目前尚無成熟的治療軟骨肉瘤的化療方案。
手術切除
待明確診斷後，分別按具體情況考慮作局部大塊切除節段截除或截肢術。對多數軟骨肉瘤的外科手術應以力求局部徹底切除為主，對復發性者或原發惡性程度高，發展快的病例始作截肢或關節離斷術，對於低度、中度和重度惡性軟骨肉瘤的5年生存率分別為78%、53%和22%。
預防措施
外科專家介紹了軟骨肉瘤發病早期的一些症狀，提示廣大青少年，如有以下症狀要及時到醫院進行檢查：
1、早期患者的患病區域會感覺不適，幾天或幾周后出現腫脹及腫塊，晚期可出現靜脈曲張，局部皮膚溫度升高及充血發紅。
2、一般患者會感覺關節周圍疼痛，最初是間歇性疼痛，一段時間後逐漸加重，轉為持續性疼痛，夜間更為明顯，服用止痛藥無效。
3、患者的關節活動受限，有些病人會發生關節積液，甚至會發生病理性骨折。
預後
手術需徹底，否則容易復發。復發後的軟骨肉瘤侵襲性更強。手術治療的5年生存率為60.9%，10年生存率為34.8%，較骨肉瘤為好。腫瘤組織學分度與轉移相關，是長期生存率的最重要的判定指標。在一項對67例骨盆軟骨肉瘤的研究中，轉移發生率為Ⅰ度0，Ⅱ度20%，Ⅲ度60%，去分化腫瘤75%。因為軟骨肉瘤對放療和化療高度耐受，因而轉移病變危害巨大並難於治療。最近對75例去分化軟骨肉瘤的研究發現，5年生存率為13%。最近在正常和腫瘤軟骨內發現MDR基因表達成分P-糖蛋白，可能是這些腫瘤對化療耐受的原因。因為可能會設計出阻斷P-糖蛋白的藥物，所以化療可能對這些腫瘤有效，改善高度惡性腫瘤的生存率。
飲食護理
1、軟骨肉瘤患者宜吃食物：
（1）宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。
（2）骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。
（3）脾臟腫大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。
（4）貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。
（5）化療期間宜吃甲魚、黃鱔。補白細胞的，化療需要足夠白細胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。
2、軟骨肉瘤患者忌吃食物：
（1）忌菸酒及辛辣刺激食物。
（2）忌霉變、醃製、油煎、肥膩食物。
（3）忌雞肉、羊肉、鵝肉、豬頭肉等發物。
