病因
葡萄球菌發病機制：
縱隔內器管破裂。不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。
急性上縱隔感染，多由於頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管
縱隔右面觀壁等。以往的硬質金屬管鏡檢查比較容易產生這種穿孔。
食管手術後引起之胸內食管胃吻合口瘺，亦是急性縱隔感染常見的原因，不過這種炎症多迅速擴散至胸腔內，覆蓋了急性縱隔感染問題劇烈嘔吐誘發之自發性食管破裂，則主要產生致死性縱隔感染。
經氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因為頸部表淺，便於引流用抗生素也易於控制，所以由頸部蜂窩織炎急性淋巴結炎進展為急性上縱隔感染也是一種產生縱隔感染的原因。胸內化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿症偶爾也可以直接播散達縱隔內。由急性化膿性心包炎和腹膜後區之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見。在心臟手術，特別是正中切口病例，術後需作氣管切開的病人中，由於手術中分離了胸骨上窩使得氣管切口和胸骨後間隙相通，使一些氣管內分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報導。
臨床表現
縱隔結構圖診斷：
診斷方法根據上述病史，食管鏡檢術後或縱隔穿透傷後，很快出現為高熱、寒戰、虛脫與休克，胸骨後劇痛，呼吸困難，心率增快如為氣管或食管損傷，早期可以於頸部呈皮下氣腫及皮下捻發音，皮下氣腫開始於頸區並迅速向全身彌散。白細胞有不同程度增高有的可高達30×109/L（3000/mm3）以上。當急性縱隔感染播散至雙側肺門區域時，有顯著之肩胛區痛。
當胸骨發生不穩定，病人常主訴胸前切口疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動時，可有胸骨摩擦移動感。如不合併感染，一般並無發熱反應。當胸骨哆開較明顯，往往表皮出現裂縫，從切口完全哆開，則可見兩半側胸肌隨呼吸而有大幅度的移動，可有交錯對擾現象，影響呼吸功能，而使病人出現氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側，在深呼吸時可有胸肌移動感較明顯者，尚可聽到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口，在深吸氣或咳嗽時可見小氣泡從縱隔擠出。完全哆開者可從創口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟。
總之，採用胸肌正中劈開切口的心臟手術術後如出現胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動感的體徵，即能作出胸骨哆開的診斷心內直視手術後，如體溫上升至39℃以上，持續4～5d而無下降趨勢，或下降後再出現高熱；仔細檢查切口，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動感或出現膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線照片如示胸骨後增深陰影或積氣亦有助於確診。必要時可縱隔穿刺吸引或經劍突下穿刺可抽出膿性分泌物。
治療
圖1 胸骨劈偏的固定方法心臟手術胸骨哆開的診斷一旦明確，當即再手術皮膚完整而無感染者，只需打開原切口，將鬆弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩定即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對合如一側胸骨松碎或折斷，應採用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開的胸骨有可靠地穩定地對攏。
1.開放引流法這是傳統用的方法，敞開切口，沖洗創面，去除膿液壞死的軟組織和骨質、鬆脫的鋼絲和感染的肉芽組織然後創口和縱隔用濕紗布引流經常換藥，並使用抗生素控制感染，待出現清潔的肉芽面後再二期縫合切口或二期癒合。這種療法的優點是沒有引流不暢所造成的死腔，隨時可處理各處的感染灶其缺點是：①病人的痛苦較大病程較大；②胸骨移動、胸廓不穩定，影響衰竭或肺部併發症；③胸骨、縱隔組織和心臟長期顯露易使心臟縫線和代用品遭受繼發性感染的威脅，常可導致心臟大動脈切口大出血或心內膜炎等。因此開放引流法的治療失敗率較高，僅適用於縱隔炎出現於手術後2～3年星期胸廓較穩定的病例，以及病情嚴重合併有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術的病例。
2.密閉引流法對胸骨哆開縱隔感染一經確診，立即再次手術，徹底清創移除縱隔感染組織和纖維沉積物，並一期關閉切口。術後用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認為較合宜的處理措施。本院17例均採用本法處理，其效果較好具體操作方法如下：
密閉引流法手術結束前即開始連續灌注抗生素溶液，一般可先用慶大黴素，每500ml生理鹽水加8萬U或用甲硝唑，以後可改用其他敏感的抗生素稀釋液如卡那黴素、先鋒黴素、氨苄青黴素或肽黴素等抗生素溶液滴注量為1500～2000ml/d。灌注過程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3～5d後，引流液即由混濁逐漸轉為清晰引流時與灌注量趨於平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7～10d內停止灌注。先拔除滴注矽橡膠管過1～2d再拔除乳膠引流管創口大多一期拆線癒合。此種方法的優點是：①沒有胸骨的移動，胸骨穩定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒有因撐開胸骨對病人有精神刺激。癒合時間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點是可能有引流不暢所造成的死腔。
3.肌肉充填法對於縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴重的感染，甚至壞死。可部分或全部切除胸骨，同時將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然後一期縫合。PairolerRC統計的38例其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建一期關胸，存活33例雖有5例死亡但與胸骨感染無關，效果較好。其優點是癒合時間短、胸廓穩定性好，良好的呼吸功能避免換敷料的並發平，減少精神創傷。本院1例慢性縱隔感染清創後做了部分胸骨切除後，填入胸大肌，一期縫合，癒合較好。該法特別是用於慢性、反覆性發作的病人較好。
所以胸骨裂開縱隔感染一經診斷立即手術。沒有胸肌裂開，或感染不嚴重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時，必需徹底清創，胸骨再固定術。清創後放置引流管，用抗生素沖洗；晚期胸骨感染，手術時要清除胸骨病灶，徹底清創，植入胸大肌。
預防
1.鋸胸骨必須劈正。院17例中，3例縱劈胸骨時劈偏，造成胸骨橫斷。
2.術中止血不完善，過多使用骨蠟、電灼，引流管不暢、血塊積聚和再次開胸均有增加感染的可能性。
3.經胸骨旁肋間隙穿鋼絲固定胸肌可靠，成人不少於5～6根鋼絲Culliford認為2根鋼絲放置胸骨柄，4根鋼絲放置胸骨旁肋間隙中較好。
4.胸大肌筋膜覆蓋鋼絲和胸骨間隙
5.心包儘量縫合，防止感染侵入心包腔造成心臟感染大出血。
6.對有劇烈咳嗽咳痰的病例，疑有胸骨裂開的可能時，用胸帶包紮固定。
7.一般術後5～7d做氣管切開，同時應注意氣管切開後的護理預防傷口感染。
