體徵
吞咽困難病因
吞咽困難2.食管疾病食管炎(細菌性、真菌性、化學性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。
3.神經肌肉疾病延髓麻痹、重症肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、環咽失弛緩症等。
4.全身性疾病狂犬病、破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合徵)等。5.對於肺癌患者來說癌腫侵犯或壓迫食道可引起吞咽困難，甚至侵蝕穿透管壁，形成支氣管-食管瘺，導致進食嗆咳及肺部感染。
吞咽困難的原因超過一百種。有些原因並不是消化系統病變，很多原因對治療有良好反應。比如缺鐵性貧血出現吞咽困難。
臨床表現
1.吞咽困難伴聲嘶多見於食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結腫大及腫瘤壓迫喉返神經。
2.吞咽困難伴嗆咳
見於腦神經疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩症致瀦留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重症肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進食時間延長而漸進加重。
3.吞咽困難伴呃逆
一般病變位於食管下端，見於賁門失弛緩症、膈疝等。
4.吞咽疼痛
見於口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽後壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進食後食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸後、胸骨上凹及頸部，則多見於食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進食過冷、過熱食物誘發疼痛，則常為瀰漫性食管痙攣。
5.胸骨後疼痛和（或）反酸、灼熱
常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現。
6.吞咽困難伴哮喘和呼吸困難
見於縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯後咳嗽則多見於反流物誤吸，見於延髓性麻痹、賁門失弛緩症、反流性食管炎等。
7.吞咽困難伴反流
進食流質食物立即反流至鼻腔並有嗆咳，病因可能為咽部神經肌肉功能失常。進食後較長時間發生反流提示食管梗阻近段有擴張或食管憩室內有滯留。如反流量較多，並含有宿食，有發酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩症，常於夜間平臥時出現，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見於晚期食管癌。
8.有物體阻塞感
在不進食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞，常提示癔球症。多見於年輕女性，病程遷延，症狀時輕時重。
9.其他
應注意營養狀況，淋巴結有無腫大，咽部有無炎症和潰瘍及警惕咽部、食管、賁門癌及咽部炎症性病變引起吞咽困難。注意有無神經系統體徵，如軟齶麻痹、味覺障礙、聲帶麻痹、吞咽運動異常及腦神經損害體徵。
生理
吞咽困難1.機械性吞咽困難機械性吞咽困難是指吞咽食物的腔道發生狹窄引起的吞咽困難，以食管腔狹窄為主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴張受限時就能出現吞咽困難，這類吞咽困難在臨床上常見，例如食管受到化學性灼傷後，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞咽困難；食管癌時可因癌腫浸潤，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現為進行性吞咽困難。
2.運動性吞咽困難運動性吞咽困難是指隨意控制的吞咽動作(始動因素)發生困難和(或)隨後一系列反射運行障礙而發生的吞咽困難，包括支配吞咽動作的神經中樞受損害和參與吞咽的肌肉的器質性損害或功能失調，最常見的是各種原因導致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。
檢查
吞咽困難(2)病史與誘因：食管有腐蝕劑損傷史者應考慮食管炎、良性狹窄；有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或鹼性反流)；食管癌高發地區患者應首先考慮食管癌；吞咽困難由情緒激動誘發者，提示可能系食管賁門失弛緩症、原發性食管痙攣或神經官能症(癔球症)所致。
(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起；中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起；食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩症等疾病所致。
(4)與進食的關係：機械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質依次出現梗阻症狀；運動性吞咽困難如食管賁門失弛緩症、食管痙攣患者進食固體或流質食物均出現吞咽困難；如系腦神經病變引起吞咽肌麻痹、運動不協調者可表現為飲水反嗆(水嗆入氣管)。
吞咽困難①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下端病變如賁門癌、賁門失弛緩症、膈疝等。
②伴嘔血者見於食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。
③伴吞咽疼痛者多見於口咽部炎症或潰瘍、食管炎症或潰瘍、食管賁門失弛緩症等。
④伴單側性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側主支氣管可能。
2.體徵體格檢查時應注意患者營養狀況，有無貧血、淺表淋巴結腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞咽肌活動異常
吞咽困難實驗室檢查：
1.飲水試驗患者取坐位，將聽診器放置於患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s後可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現，梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。此方法簡單易行，可作為初步鑑別食管有無梗阻的方法。
2.食管滴酸試驗對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。患者取坐位，導入鼻胃管固定於距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min後，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內出現胸骨後燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。
3.食管24小時PH監測食管腔內行24小時pH監測，對診斷酸性或鹼性反流有重要幫助。
4.進行有關免疫學及腫瘤標誌物的檢查。
其他輔助檢查：
1.X線檢查X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變為梗阻性或肌蠕動失常性。必要時採用氣鋇雙重造影了解食管黏膜皺襞改變。內鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無狹窄或局限性擴張、有無賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑑別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
2.食管測壓食管測壓可判斷食管運動功能狀態，一般採用導管側孔低壓灌水測壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內壓＞1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內壓＜0.8，提示胃食管反流。但人們發現胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊，後多改用導管抽出法測壓，取呼氣末期LES壓值為準。食管賁門失弛緩症患者測壓僅見非蠕動性小收縮波，吞咽動作後無明顯蠕動收縮波；而食管痙攣患者可測出強的食管收縮波，LES弛緩功能良好。
診斷
食管有腐蝕劑損傷史者應考慮食管炎、良性狹窄；有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎（酸性或鹼性反流）；食管癌高發地區患者應首先考慮食管癌；吞咽困難由情緒激動誘發者，提示可能系食管賁門失弛緩症、原發性食管痙攣或神經官能症（癔球症）所致。胃腸道疾病引起的吞咽困難往往是食管、賁門異常所致，如食管蠕動減弱、消失或異常，以及各種原因引起的食管狹窄。這其中包括單純性的食管病變，如賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣、食管癌；某些全身性疾病在食管中的反映，如皮肌炎、硬皮病等；還有食管鄰近器官疾病對食管的影響，如縱隔腫瘤、主動脈瘤等。影像學檢查有助於明確本病的病因。
鑑別
吞咽困難2.食管賁門失弛緩症因食管蠕動波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞咽困難多呈間歇性發作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導致吸入性肺炎。患者常無顯著進行性消瘦症狀，X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯後賁門暫可舒張，可使鋇劑通過；食管測壓僅見非蠕動性小收縮波；食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內無新生物，有時內鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細胞。
3.胃-食管反流病因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內容物經常反流入食管，最終導致食管黏膜慢性炎症，甚至形成潰瘍。主要表現為胸骨後灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發的食管痙攣引起。在後期常並發良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值，對酸、鹼反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時，可見黏膜呈炎症、糜爛或潰瘍表現。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄狹窄多由腐蝕性因素、食管手術後、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長，可進行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺徵象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.瀰漫性食管痙攣多繼發於反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發性瀰漫性食管痙攣的病因不明，可見於任何年齡而無食管炎基礎。主要症狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動等精神因素而誘發。吞咽疼痛可位於前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，如壓迫了食管均會導致吞咽困難。但根據症狀、體徵、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變在食管吞鋇檢查時，均可見到食管腔受壓的改變。
治療
引起吞咽困難最常見的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關的神經肌肉病變及某些全身性疾病
吞咽困難1.口咽部疾病咽喉部結核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽後壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數經五官科治療後，吞咽梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病治療原則一般是積極治療各種食管的原發病，在此基礎上進行適當的對症支持治療。
(1)反流性食管炎：可套用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動力劑及胃黏膜保護劑(鉍製劑、鋁碳酸鎂、複方三矽酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質子泵抑制劑。套用胃黏膜保護劑及抑酸藥物的目的是減少酸或鹼性物質向食管內反流。
(2)賁門失弛緩症、食管瀰漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓症：為了使平滑肌鬆弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等；症狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪鹼(解痙靈)20mg；如藥物治療效果不滿意時，可考慮行食管下段狹窄部擴張術或外科手術治療。近年來，已開展在內鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。
(3)食管癌：如果患者已失去了手術時機，為了提高其生活質量或延長其生命，可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療，也可套用雷射或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時的緩解效果，有利於流質或半流質飲食通過狹窄部。其他疾病嚴重貧血導致的吞咽困難應積極糾正貧血，貧血改善後，吞咽困難即可消除；重症肌無力導致的吞咽困難，在採用抗膽鹼酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療後，症狀可得到緩解或消除，如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療。
