毛細胞性白血病疾病概述
毛細胞性白血病本病最早於1923年描述，開始稱為白血病樣網狀內皮細胞增生，毛細胞的概念自70年代中期才開始採用。後來逐漸發現HCL的毛細胞常有單克隆免疫球蛋白基因重排，表達pan-B細胞分化抗原，提示HCL為一種B細胞惡性腫瘤。80年代中期以前這類疾病對大多數治療藥物無效，主要的治療手段是脾切除。80年代中期發現一些新的藥物（如2-chlorodeoxyadenosine）對HCL較敏感，改善了其預後，目前認為HCL是一種有治癒可能的疾病。
主要症狀
毛細胞性白血病病起病隱襲，出現症狀至確診的時間平均為1年。常見的臨床表現為面色蒼白、乏力、眩暈及心悸；出血常表現為瘀點或瘀斑、鼻衄或齒齦出血等；約1/4的患者出現感染，以上呼吸道感染為多見。
檢查可發現：脾臟顯著腫大，占78%～92%，大多在肋下6cm以上；極少的病人兼有肝腫大。占31%～50%，常在肋下1～3cm；淺表及深部淋巴結不大或輕度腫大（7.3%）。
外周血象：多數患者呈全血細胞減少，貧血多為正色素正細胞性貧血，個別為溶血性貧血；白細胞在5.0×109/L以下者約占50%，在（1.0～3.0）×109/L之間者約占20%，僅5%的患者白細胞超過10.0×109/L。外周血可見到毛細胞，其出現頻率不一，在0～95%之間，白細胞總數越高，則毛細胞出現率也越高。血小板減少，69%～94%的患者低於100×109/L，伴有巨脾者，血小板減少更為明顯。少數病例白細胞數不減少，甚至增加，中性粒細胞和單核細胞絕對值也不減少，此種病例稱為毛細胞白血病的變異形，又稱Ⅱ型毛細胞白血病。
骨髓象：骨髓穿刺常為"乾抽"，若穿刺成功可見漿細胞增多，髓系列細胞減少，尤以粒細胞減少為甚，淋巴細胞相對增多。骨髓塗片中毛細胞出現率與外周血象基本相同。而骨髓活檢結果可見較多的毛細胞浸潤，呈散在分布，一般不見分裂象。嗜銀染色可見纖維增生，在細胞間可見到厚而較緻密的網硬蛋白增加，為造成骨髓"乾抽"的原因。
毛細胞形態特徵
毛細胞性白血病1.普通光學顯微鏡觀察：胞體稍大，直徑約12μm～20μm，形態不一，可見到圓型、橢圓型或多角型，胞漿周邊不規則呈鋸齒狀或偽足突起，有時呈細長毛髮狀伸出；細胞核呈橢圓型或凹陷核裂；染色質緻密或疏鬆，偶見核仁；胞漿中等量，瑞氏染色呈天藍色。
2.相差顯微鏡觀察：用相差顯微鏡觀察新鮮標本對毛細胞更易辨認，在細胞分散充分的標本中可見細長毛髮狀的胞漿突起，有時可見到毛的活動以及毛相交的吸附現象。
3.電子顯微鏡觀察：掃描電鏡觀察可見細胞表面有較多散射的細長毛狀突起，最長可達4μm，延伸的毛有交叉現象；另一部分細胞表面呈皺摺狀突起。透射電鏡為另一種識別毛細胞的手段，除表面有偽足突出外，胞漿內可見核糖體板層複合物（RLC），高爾基體發達。
4.細胞化學染色：糖原染色（PAS）一般呈陰性反應，少數呈陽性或弱陽性，且不被氧化鈉所抑制；核糖核酸呈一般陽性反應；酸性磷酸酶（ACP）陽性不被酒石酸鹽所抑制（TRAP）（淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞可被抑制；非特異性酯酶（αNAE）陽性率為44%，表現為彌散性分布的細小顆粒以及聚集成半月型的粗顆粒，不被氟化納抑制（單核細胞、漿細胞和巨噬細胞被抑制）。TRAP和αNAE均陽性則診斷意義更大。
5.免疫球蛋白表型：屬於成熟B淋巴細胞，膜表面免疫球蛋白（SmIg）大部分陽性；有人提出同時存在CD22和CD11c是特別可靠的毛細胞表面抗原標記。
6.TPA反應：毛細胞及Ⅱ型毛細胞在體外培養，對小劑量TPA反應極為迅速，24小時內細胞可完全貼壁，並伴有長枝狀突起，幼淋巴細胞白血病無此反應。毛細胞白血病變異形的毛細胞多數有核仁，胞漿絨毛較多。超微結構顯示，細胞核圓形、居中，多數細胞有一個中等大的核仁，染色質在核周濃集，無RLC，細胞表面可見短絨毛及寬大皺摺，其間夾雜著長絨毛，還有少數細胞表面有球狀突起。細胞膜單克隆抗體表型為：αHC2隻對毛細胞白血病有反應，而對Ⅱ型毛細胞白血病無反應；表面免疫球蛋白螢光強度：毛細胞白血病IgG/IgA/IgM為++/+++，而Ⅱ型毛細胞白血病則為IgG+，B-幼淋巴細胞白血病IgM/IgD為++/+++。細胞容積：毛細胞白血病偏大，Ⅱ型毛細胞白血病居中，B-幼淋巴細胞白血病偏小。
疾病病理
毛細胞性白血病致病因素：1.感染性單核細胞增多症；2.化學藥品（如農藥等）；3.EB病毒感染的。
致病機理：HCL多見於男性，約為女性的4倍；家族患病亦有報導。儘管沒有發現HCL的發生與哪種人類白細胞抗原（HLA）單型有關，單在家族性病例中發現累及相同的HLA單型，推測HCL的發生可能有遺傳學基礎。毛細胞是惡性B淋巴細胞，常有單克隆免疫球蛋白基因重排，表達pan–B細胞表面分化抗原CD19、CD20、CD22和單克隆表面免疫球蛋白，常有多種重鍊表型；IgG陽性細胞主要表達IgG3。毛細胞常表達IgG3、IgA和早期漿細胞標記PGA—1，而無CD21表達，說明細胞起源於B細胞發生的晚期(如前漿細胞)。HCL免疫球蛋白可變區基因的體突變提示毛細胞處於D細胞分化過程的濾泡後中心階段，可能為記憶D細胞階段。毛細胞還可表達B細胞不常見的表面抗原，包括CDllc、CD25、CDl03。毛細胞可以加工細胞因子(TNF—a。)，可能與其臨床特徵有關，如紅系造血受損、全血細胞減少。
病理變化：主要為毛細胞的浸潤，浸潤脾臟所致的進行性脾腫大和脾功能亢進，組織學檢查顯示脾臟正常結構完全破壞，脾小體萎縮，毛細胞在脾穿刺液塗片中占80%～100%。浸潤骨髓造成血功能抑制，導致任1項血細胞減少，以血小板減少及中性粒細胞減少最常見，多數病人尚有單核細胞減少。
治療時機
毛細胞性白血病毛細胞白血病相對急性白血病來說進展緩慢，不同個體間的臨床表現、實驗室檢查以及細胞增殖特性差異較大。有些病人發展較快，脾大突出和血細胞減少明顯，需要積極治療。約10%的患者病情相對平穩，無任何症狀，脾腫大不明顯，外周血象保持足夠數量的正常血細胞，這類患者可暫不予以治療，其帶病生存可達數年或十餘年。治療方法：大多數患者可用瘤可寧治療，其特點是價格便宜，服用方便。聯合化療主要針對進展迅速的患者。脾腫大伴有白細胞減少的患者，首選的治療方法應是脾切除。對於脾臟肋下不能觸及的患者是否需要脾切治療，目前意見尚未統一，有人認為切脾無益，有人認為如果伴有顯著的血細胞減少的患者脾切除治療可能有益。由於干擾素價格較昂貴，其適應症應為脾不能觸及而骨髓有瀰漫性浸潤者，或不能接受脾切的患者，在此種情況下可用干擾素代替脾切治療。另外，干擾素還可用於脾切後復發的病人。2-脫氧助間型黴素可保留在其他治療方法無效時使用，因為該藥目前僅限於臨床實驗研究階段，且尚無商品製劑，遠期療效正在觀察之中。
疾病治療
毛細胞性白血病1.瘤可寧：對血細胞減少的恢復及降低毛細胞負荷均有較好的療效。常用劑量為4mg/日，連續口服6個月以上。
2.氨甲喋呤：有報導用氨甲喋呤治療脾切後復發的患者有較好的療效。用法為氨甲喋呤2g/㎡，1小時內靜脈滴注，然後用甲醯四氫葉酸鈣解救，用量為25mg/㎡，q6h，需用8次以上。每次化療間隔4～6周，一般需用6個療程以上。
3．聯合化療：聯合化療可試用於進展較快的患者，選擇對淋巴細胞系相對敏感的藥物組成的方案。有人用強化療治療本病，藥用柔紅黴素450mg/㎡，靜脈滴注，第1天；阿糖胞苷200mg/㎡，持續靜脈滴注，第1～5天；環磷醯胺200mg/㎡，靜脈滴注，第5天。雖然強化療能使病人獲得長期緩解，但治療相關死亡率較高，因此風險較大，應嚴格掌握適應症，權衡利弊選擇性使用。
二、2-脫氧助間型黴素（2-deoxycoformycin，DCF）
該藥是從streptomycesantibioticus培養液中分離出來的一種核苷酸，對淋巴組織中活性最高的腺苷脫氨酶（ADA）有強大的抑制作用。已用於治療淋巴增殖性疾病，有報導治療本病的完全緩解率為56%～90%，遠期療效正在觀察中。用量為4～5mg/㎡，每2周用藥1次。主要副作用為腎臟毒性、神經系統毒性和免疫抑制所致的感染。
三、干擾素：干擾素能使本病患者的外周血得到暫時恢復，但並不是根治措施，停用後多數患者終將復發。主要用於切脾後復發，並有進行性血細胞減少或需反覆輸血的病人；對於脾大不明顯而骨髓有瀰漫性浸潤的患者，其切脾後緩解率低，緩解期短，在此種情況下干擾素可考慮作為首選治療措施。常用α-干擾素，劑量為2×106IU/㎡，每周3次，肌肉注射。總有效率約90%，但完全緩解率僅為4%～32%。經治1年後無症狀者應停用，繼續用藥雖可推遲疾病的復發，但並不提高完全緩解率，也不改變停藥後緩解期。復發常發生於停藥後的3～25個月，停藥後復發的患者再用干擾素治療往往仍能取效。
四、激素：腎上腺糖皮質激素對少數患者骨髓功能有改善作用，並能使脾臟縮小，療效短暫。該藥有增加感染的危險，主要用於有免疫併發症的患者，如血管炎綜合徵等。對於有骨髓衰竭而出現的血細胞減少的患者可考慮給予雄性激素，如康力隆等。
五、脾切除：毛細胞白血病患者腫大的脾臟對紅細胞儲量極大，可達全身紅細胞總量的15%～48%，伴有脾腫大的患者均有不同程度的稀釋性血細胞減少，其減少的程度與脾腫大的程度相平行。另外，毛細胞生長需要特殊的微環境，通常只在脾臟和骨髓內才能良好生長，因而脾臟蓄積了大量瘤細胞，脾切除後可以消除脾功能亢進症狀，同時也除掉了"瘤細胞庫"。切脾對改善本病患者的血象有明顯的療效，完全緩解率可達40%～67%，中數緩解期為8.3～18.8個月，獲長期緩解者約占10%。脾切除病人的生存期可延長。術後血小板恢復最快，中性粒細胞恢復較差。
六、放射治療：主要用於脾區照射或有壓迫症狀的腫大淋巴結。每療程照射400～900cGy。
七、白細胞單采術：適用於白血病明顯增高的患者，其療效短暫，遠期效果不佳，為臨時治療措施。
八、骨髓移植：骨髓移植治療本病的報導較少，遠期療效目前尚不清楚。對於年齡較輕，又有合適供髓者，可使用異基因骨髓移植治療。
手術方案
毛細胞性白血病脾切除對該病療效肯定，可使全細胞減少和脈管炎得到緩解。
1.對門靜脈高壓患者，術前應改善肝功能，糾正出血傾向。
2.對某些嚴重貧血者，應反覆多次輸血後，再行脾切除。
3.對長期使用激素者，應預防性使用抗生素。
4.按普外科腹部手術前準備。
手術要點
毛細胞性白血病1.手術可取左側肋緣下或上腹正中“L”形切口，術野顯露充分。
2.切睥前宜先結紮脾動脈。
3.脾切除後，脾窩應放置引流管。
4.血液病患者須將副脾一併切除。
5.切除脾臟時注意不要損傷胰尾部，以免術後發生胰瘺。
術後處理
毛細胞性白血病2.引流管一般於術後24～48h拔除。
3.術後每日查白細胞和血小板。術後當血小板超過(0.8～1)×1012／L時，應行抗凝治療。
療效評價
毛細胞性白血病1.完全緩解：體徵完全恢復正常，血紅蛋白≥120g/L，血小板≥100×109/L，中性粒細胞≥1.5×109/L，外周血及骨髓中毛細胞均消失。骨髓活檢證實為緩解，網狀纖維減少，恢復到正常。
2.病理緩解：骨髓或其活檢毛細胞>5%，但比原有基礎減少50%。血象改善如上述。血液緩解：血象改善如上。骨髓象或活檢中毛細胞數量改善不大或減少不到50%。
3.進步：任何1系血象改善或恢復正常。如治療前為正常，治療後反而退步者不列入此。
4.無效：以上各項均未達到標準。
國外資料
毛細胞性白血病與普通人群相比，毛細胞性白血病生存者患霍奇金淋巴瘤的風險增加6.6倍，非霍奇金淋巴瘤風險增加5倍，甲狀腺癌風險增加3.6倍。
美國國立癌症研究所的MichieHisada博士及其同事的這些發現是根據SEER項目3104例毛細胞性白血病患者的信息，這些患者在診斷後至少生存2個月，並被平均隨訪6.5年。
研究組在2月7日的《美國國立癌症研究所雜誌》（JNatlCancerInst2007）上報告，毛細胞性白血病診斷後25年所有第2種癌症的累積可能性為31.9%。除了霍奇金和非霍奇金淋巴瘤以及甲狀腺癌的顯著較高風險，毛細胞性白血病生存者死於白血病和淋巴瘤的風險也增加。
Hisada博士報告，相比之下，毛細胞性白血病生存者肺癌發生風險略低。與普通人群相比，毛細胞性白血病生存者的心血管和腦血管疾病死亡風險也較低。他說，進一步的研究應該闡明治療方案、免疫學損傷、自然史、診斷分類錯誤和吸菸改變等因素對毛細胞性白血病第2種癌症發生風險的影響。
