簡介
休克是兒科常見的危急重症，根據引起的原因不同可分為：感染性休克、 過敏 性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經源性休克等，其有效循環血量減少，是共同的病理生理基礎。血容量減少、心輸出量降低及微循環障礙，則是休克發生髮展的關鍵環節。
病因
小兒休克①感染性休克是在嚴重感染的基礎上，多種因素相互作用的結果，既有體液因子的作用與細胞功能的損害，也有微循環障礙的變化，共同形成錯綜複雜的病理生理過程。
②低血容量性休克多由於失血、失液，使血容量急劇減少所致。
③心源性休克則由於心臟泵血功能失常，使心輸出量急劇降低引起。
④過敏性休克是外界抗原性物質進入體內後所產生的全身性強烈反應，導致血管擴張，通透性增加，血漿滲出，循環血量急劇減少而致。
⑤神經源性休克發生於劇烈疼痛引起血管擴張，微循環淤血，有效循環血量急劇減少時，因創傷時多見，故又稱創傷性休克。
臨床表現
臨床表現不同原因所致休克的臨床表現具有一定的重疊性和共性。
(1)休克早期：表現為呼吸和心率加快，其程度與體溫升高不平行;反應差，輕度煩躁不安;肢端及全身皮膚溫暖，血壓正常或稍低。可有全身性炎症反應表現如：發熱、白細胞增加、中性粒細胞比例升高及中毒顆粒出現。
(2)休克中、晚期：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、尿量減少，有嚴重缺氧和循環衰竭表現：如呼吸急促、唇周發紺、煩躁不安、意識障礙、動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降、代謝性酸中毒;心率增快、四肢及皮膚濕冷、出現花紋。
體溫：體表溫度是較為簡便、有效的監測外周灌注情況的指標。全身皮膚溫度低，提示休克處於嚴重狀態。有研究資料顯示，預後佳者趾端溫度與外界溫度差大於4℃以上，而趾端溫度與外界溫度差在1～2℃者，預後兇險。
血壓：血壓是休克監測的重要指標，尤其是脈壓差對估計心輸出量情況很有價值。脈壓差降低，表明心室射血功能下降，外周阻力增高。當脈壓差<20mmHg時，提示心輸出量不足。血壓降低，收縮壓可低於40mmHg以下，尿量減少或無尿，晚期可有DIC表現。
2.心源性休克 尚有原發疾病的症狀和體徵，如室上性陣發性心動過速者，心率可達250次/min以上，有陣發性發作病史及心動圖改變。心包填塞者則有頸靜脈怒張、奇脈和心音遙遠等體徵。過敏性休克可因喉水腫而迅速出現呼吸困難、氣促、胸悶、發紺，嚴重者因窒息、腦缺氧致腦水腫而出現意識喪失、抽搐昏迷。
3.感染性休克 依臨床病情輕重分為2型(表1)。
表一：重型休克臨床表現做好監護對評價患兒病情、指導治療和判斷預後具有積極意義。基本的監護包括神志、心率、脈搏、呼吸、血壓、體溫、尿量、血乳酸含量測定和血氣分析等，也可根據情況選用有測血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、胃腸黏膜內pH值和超聲心動圖監測等。
診斷
1、主要根據臨床表現，各類型休克臨床的共同特點是：面色蒼白、四肢厥冷、呼吸急促、脈搏細弱、血壓下降、尿量減少、精神委靡或煩躁不安等。
2、嬰幼兒在感染的基礎上，有發熱或體溫不升、面色蒼白、四肢厥冷、厭食、嗜睡或煩躁不安、雙眼凝視、呼吸不勻、心率＞160次／分，應考慮休克。
3、較大兒童，反覆寒顫後出現高熱、或肛指（趾）溫差>6℃以上，精神不振，在無明顯體液丟失情況下眼窩凹陷，脈搏與體溫不成比例，大汗淋漓，脈壓差小，亦應考慮休克存在。
4、晚期病情多已發展成重型，有呼吸節律不整，皮膚黏膜發紺，四肢厥冷，周身出現花紋，脈搏細數或捫不到，血壓降低或測不出，尿量減少，神志不清或驚厥，且常伴有器官功能 衰竭 。
監測
休克的監測：監測目的是早期診斷、判斷療效和預後。準確、穩定和安全監測是休克治療成功的基礎，監測內容應包括血流動力學、內環境、臟器灌注和臟器功能四方面。休克監測涉及監測途徑、項目、頻度等內容，這些需根據原發病種類、休克病情嚴重度、存在的併發症和治療反應隨時做出調整。反覆、仔細體格檢查和綜合的生命體徵監測是最基本的措施。對神志狀態、面色、心音強弱、呼吸節律、發紺、四肢溫度和毛細血管再充盈時間等應進行重點觀察。持續實時監護內容應包括心電、心率、經皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。具體說明如下：
1、休克高危患兒的監測：除上述體格檢查外尤其要注意血小板、凝血相、血氣CO2分壓、BE值、血糖、尿量和出入量平衡關係及肝腎功能變化，在上級醫師指導下仔細分析，區別系原發病所致或是休克早期細胞代謝的變化。並及時評估治療效果，回顧性判斷是否存在代償性休克。
2、尿量監測：插導尿管收集尿量是近於實時的尿量監測，Foley導尿管適用於各年齡小嬰兒，很少出現尿道損傷或感染。正常小兒尿量為2～3ml/(kg· h)，如小於1ml/(kg·h)，即可評定為少尿。少尿反應了腎臟低灌注。有人認為，少尿可發生在平均動脈壓下降和心率增快前，是臨床最實用敏感的血容量監測指標。繼發性休克時，除有效循環血量減少外，心功能，腎臟微循環障礙或藥物腎損害均是影響因素。尿量也可作為療效和病情狀態的指標。一般感染性休克早期，每15～60分鐘觀察記錄尿量，對擴容有較好的指導意義。尿量<1ml/kg提示有效循環血量不足，反之則已恢復正常。但需注意高血糖、甘露醇等滲透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿鈉>50mmol/L提示腎性腎功能損害。
3、脈衝血氧飽和度監測法(pulse oximetry)：脈衝血氧飽和度(spo2)，也稱經皮氧飽和度，被稱為第五生命體徵參數，已被廣泛套用於臨床。該儀器具有對血氧含量和血流量變化的雙相反應。敏感度高、抗干擾能力強的最新脈衝血氧儀尤適合休克病人的監測。據稱在心輸出量下降而導致外周灌注不良時，2min內即可做出反應。適用於早期低氧血症監測和液體復甦、氧運輸的評估。但休克時可受監測局部血流、微循環功能影響，此時應同時進行血氣測定對照。必須指出目前臨床使用的脈衝血氧飽和度監測儀性能差別較大，文獻報導在Hb<10g/dl時某些儀器可出現數值誤差。另外，我們在臨床上發現某些患兒SpO2可高於動脈血氣計算出的氧飽和度(SaO2)，原因不明，是否因大量輸入2-3 GPD減少的庫血，使氧離解曲線左移導致實際SpO2值升高，有待觀察。
4、關於動脈血壓監測：血壓是判斷循環功能的重要指標。但小兒各年齡組血壓正常值有波動範圍，聽診或無創血壓監測儀所測血壓存在較大的測量者個體判斷差異和各種干擾因素。在重症休克搶救中應及時放置橈動脈導管，進行實時動脈血壓監測，通過收縮壓、舒張壓和平均動脈壓監測，結合其他監測指標來選擇、評價血管活性藥物種類和劑量。
5、中心靜脈壓(CVP)監測：擴容50～100ml/kg後休克仍未糾正，或者原已存在心功能不全難以掌握擴容液量時，應進行CVP監測。一般認為CVP正常值為5～12cmH2O，如動脈血壓低，CVP亦低於正常提示循環血量不足;如血壓低，CVP反高於正常，提示右心功能不全或輸液過量。但近年認為：在血容量恆定時，右室心肌收縮力、後負荷(肺血管阻力)和順應性(右心和靜脈血管)變化可明顯影響CVP值，循環血量不是CVP的主要決定因素。休克搶救時，由於治療複雜，影響CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺動脈高壓、肺水腫、心包積液、三尖瓣反流、縮血管藥物套用、正壓通氣(尤其是呼氣末正壓)和腹脹，均可使CVP升高。除血容量不足外，血管擴張劑可使CVP下降。因此，在採用複雜治療措施時，動態觀察CVP的變化更有指導意義。
6、彩色超聲心動Doppler心功能監測：用於心臟結構觀察和心功能、肺動脈壓動態監測，對小兒尤其有利。射血分數(EF)和短軸縮短率(FS)正常值分別為0.67±0.08和0.31±0.04，反應左心室收縮功能，但可受前負荷和後負荷的影響。彩色都卜勒超聲心動圖還可測定心輸出量、肺動脈壓、心室舒張功能，動態觀察這些參數可指導抗休克治療。缺點是結果易受探頭角度影響，宜由專人操作。
7、氧代謝監測：休克時氧和能量代謝異常是近年來深入研究的熱點，並在成人ICU臨床中進行了較普遍套用。如氧供依賴性氧耗、氧攝取(O2ext)抑制、高乳酸血症、混合靜脈血氧飽和度相對增加等。這些異常被視為氧運輸不足或利用障礙和能源物質不足的表現(儘管存在相反觀點)。套用上述參數監測，使心輸出量逐漸提高達到氧供非依賴性氧耗水平，在指導心源性休克和低血容量休克的治療方面具有肯定價值。在兒科臨床，由於放置肺動脈導管困難，不易獲得上述參數。但近年逐漸強調對重症休克和多臟器功能不全綜合徵監測氧代謝的重要性。
並發疾病
隨病情演變，可進一步出現MOF的徵象，相繼波及肺、胃腸道、腦、腎、心臟及肝臟，表現為呼吸窘迫、嚴重低氧血症和高碳酸血症，腹脹、腸鳴音減弱、消化道出血，精神淡漠、昏迷，少尿或無尿、血尿素氮升高、血清肌酐升高，心功能衰竭，心肌同工酶升高，肝臟腫大，黃疸，血清膽紅素升高、白蛋白降低等。循環衰竭，代謝性酸中毒，晚期可有DIC表現。
預防措施
做好各個年齡段小兒的預防保健工作，提倡母乳餵養，做好預防接種，增強小兒體質，整治環境、空氣污染、全民講衛生、防疾病等。預防各種感染和創傷等。
治療用藥
(一)治療
1.感染性休克 感染性休克病情變化急驟，應及時施以綜合治療措施，包括復甦搶救、糾正代謝紊亂和臟器功能支持、可能的病因治療等，以達到糾正異常血流動力學狀態、清除感染源的目的。
(1)擴充血容量：是感染性休克治療最基本和最有效的措施，以儘可能保證組織和器官的有效灌注，改善微循環，阻止休克的進展。首批快速擴容以15～20ml/kg計，在1h內快速輸入，常選用2∶1溶液、低分子右鏇糖酐，也可輸血漿或5%白蛋白15ml/kg。繼之予繼續輸液，在快速擴容後6～8h內，以2∶1等張含鈉液，按30～50ml/kg繼續靜脈滴注，並在休克糾正後的24h內，按50～80ml/kg維持，10%葡萄糖與等張含鈉溶液之比為3∶1～4∶1。有條件應以CVP指導擴容，注意避免危急狀態下高血糖症的加劇。
(2)血管活性藥物：
①多巴胺(dopamine)：具α、β和多巴胺受體興奮作用，使心肌收縮力加強，血壓升高，心輸出量增加，改善臟器灌注，常用劑量2～2μg/(kg·min)。
②多巴酚丁胺(dobutamine)：能增強心肌收縮力，提高心輸出量，與擴容相結合可改善組織氧利用，通常不升高血壓。常用劑量2～20μg/(kg·min)。
③腎上腺素(epinephrine)：有加強心肌收縮力和升高血壓作用，兼具抑制炎症介質釋放作用，減輕炎症反應，主要用於嚴重低血壓時。但因會增加代謝率，提高乳酸水平，在感染性休克時不作首選。常用劑量0.1μg/(kg·min)。
④莨菪類藥物：能解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，改善微循環。常用山莨菪鹼(654-2)，一般每次0.3～0.5mg/kg;重者可增至0.5～2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘1次，至面色紅潤、肢暖、血壓回升、尿量恢復後減少劑量及延長用藥間隔。阿托品每次0.03～0.06mg/kg，用法同上。注意血容量的補充。
⑤納洛酮(naloxone)：為內啡肽拮抗劑，能逆轉低血壓，改善意識狀態，其臨床療效有待進一步評價。劑量為0.1mg/kg靜脈注射，15～30min後可重複，也可於首劑後以0.1mg/(kg·h)連續靜脈滴注。
(3)糾正酸中毒：休克時因組織缺血缺氧，多發生代謝性酸中毒，但治療關鍵是改善組織器官的有效灌注。有成人研究資料顯示，危重病人用碳酸氫鈉糾正酸中毒並不改善血流動力學狀況或增加心血管系統對兒茶酚胺的反應性。碳酸氫鈉的使用須結合臨床情況慎重考慮。對病情重、已有器官受累或年齡較小的嬰兒，宜選用1.4%碳酸氫鈉等滲溶液。不主張大劑量快速靜脈滴注。新生兒復甦搶救僅在pH低於7.1和肺灌注和功能足以排出CO2時使用碳酸氫鈉。
(4)腎上腺皮質激素：皮質激素在感染性休克治療中的作用及是否常規套用仍有爭議。近期在兒科的一項前瞻性觀察研究結果發現，半數以上感染性休克患兒存在腎上腺功能不全。據此，可考慮對感染性休克患兒測定血漿腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素水平，若激素水平低下，則予小劑量氫化可的松(25～50mg)以0.18mg/(kg·h)的速度持續滴注。對臨床表現較為嚴重的感染性休克，可使用氫化可的松，一般主張早期、足量、短程的原則。
(5)控制感染：儘早使用抗生素是全身性感染和感染性休克的重要治療措施。病原菌未明確前，宜選用2種以上廣譜抗生素聯合套用，以兼顧革蘭陰性和革蘭陽性細菌，一旦病原菌明確，則選用敏感抗生素。當腎功能不全時，要慎用有腎毒性的抗生素，如必須使用，應減少劑量，調整給藥間隔時間。鑒於抗生素殺滅細菌，菌體破壞刺激炎症介質釋放，可能加重病情，有學者主張使用激素或非激素類抗炎藥物，以減輕這類炎症反應。
(6)體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：嚴重感染性休克合併MOF時，心、肺功能較差。當常規療法效果不佳時，可使用ECMO，能改善組織氧供，降低病死率。
(7)血液濾過(hemofiltration)：通過體外循環裝置中的細菌篩和碳吸附作用，清除細菌、毒素和大量炎症介質，改善循環並減輕器官損害。
(8)免疫療法(immunotherapy)：近年來，已先後有抗內毒素抗體、抗白介素抗體、抗腫瘤壞死因子抗體等問世，但臨床套用效果有待進一步研究。
(9)重要臟器功能維護：
①肺：積極供氧，糾正低氧血症，必要時予持續正壓給氧、呼氣末正壓呼吸、氣管插管機械通氣。危重者，可予以肺表面活性物質。
②心臟：由於心肌損害及心肌抑制因子等作用，影響心肌收縮力，易引起心力衰竭，常用洋地黃類藥物控制。
③腦：發生腦水腫時，顱內壓增高，可選用20%甘露醇，劑量為0.5～1g/kg，也可與甘油果糖交替使用。
(10)營養支持：是危重患者康復的重要條件，常用靜脈營養。除用葡萄糖溶液供應熱卡外，尚有：①胺基酸注射液，新生兒2～2.5g/kg，嬰兒2.5～3.0g/kg，年長兒1.5～2.5g/kg;②脂肪乳劑，第1天5～10ml/kg，以後每天增加5ml/kg，最大量新生兒40ml/(kg·d)，年長兒20ml/(kg·d)。
2.過敏性休克 立即去除可能引起過敏的原因;靜脈滴注腎上腺素0.01～0.03mg/kg，必要時1～2h後重複;靜脈滴注或推注腎上腺皮質激素：地塞米松0.1～0.25mg/kg或氫化可的松8～10mg/kg加於10%葡萄糖20～40ml中;保持呼吸道通暢;余同感染性休克。
3.低血容量性休克 若系大量失血所致，如肺咯血、消化道出血、外傷等，應及時止血，予神經垂體素、西咪替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等，必要時外科手術治療。積極補充血容量，中度以上失血者(血紅蛋白降至70～100g/L)，應予輸血。
4.心源性休克 積極治療原發疾病，余基本原則同感染性休克，需注意：
(1)莨菪類藥物不宜首選，以免增加心肌氧耗。
(2)常合併心力衰竭，應予洋地黃製劑。
(3)依血流動力學特點，可使用硝酸甘油、酚妥拉明和硝普鈉等擴血管藥物。
(4)輸液量及速度應予控制，一般每天<50ml/kg。
5.神經源性休克 積極去除病因、止痛;立即皮下或肌內注射腎上腺素0.01～0.03mg/kg，必要時10～15min後重複使用;余參見感染性休克。
(二)預後
休克是兒科領域常見的危急重症，病死率高。能爭分奪秒正確搶救，阻斷休克病理過程的惡性循環，常可獲得救治的成功。
