流行病學
本病為一種少見病，其發生率國外報告每10萬人中僅約0.5～1人，占食管疾病的2%～20%。可發生於任何年齡，但最常見於20～40歲的年齡組；兒童很少發病，5%的患者在成年之前發病。男女發病率相似，約為1∶1.15，較多見於歐洲和北美。在巴西，失弛緩症發病率明顯增高，是由於克魯斯錐蟲感染導致食管內在性去除神經支配的結果。這種病人的食管病變常與其他部位的病變，如巨輸尿管或巨結腸同時存在。病因
賁門失弛緩症的確切病因及發病機制仍不明確。其基本缺陷是神經肌肉異常。病理所見為食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經叢病變存在。Auerbach叢內單核細胞浸潤到整個神經節細胞為纖維組織所替代。迷走神經有Wallerian變性，背運動核內喪失神經細胞體。食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現為微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發或繼發還不清楚。總之，經組織學、超微結構及藥物學研究的結果表示失弛緩症的食管已失神經支配。病變位於腦幹、迷走神經纖維、Auerbach神經叢及肌內神經纖維，但不能澄清原發病灶在何處，可能是有瀰漫性神經退行性變或向神經毒性物質影響了從腦到肌纖維的所有神經系統。病理生理
疾病病因1.輕度食管腔無明顯擴張或擴張僅限於食管下段，一般管腔的直徑＜4cm，無或僅有少量食物及液體瀦留，食管可見推動性收縮。
2.中度食管腔擴張明顯，管腔的直徑＜6cm，有較多的食物及液體瀦留，食管少見推動性收縮。
3.重度食管腔極度擴張，腔的直徑＞6cm，有大量的食物及液體瀦留，食管見不到推動性收縮。
症狀體徵
症狀表現1.吞咽困難最常見的症狀是吞咽固體及流質食物困難。開始時，症狀間歇發作，逐日有變化，情緒緊張、快速進食或飲食的冷熱可使症狀加重。以後每餐甚至每次吞咽時均可出現吞咽困難。病人可自行做不同動作而解除吞咽困難，如大量飲液體、用力咽空氣或站著進食等。症狀有間歇期。病人因進食困難，造成心理障礙，只願單獨進食。
2.反流嘔吐比咽下困難發生較晚，常在進餐中、餐後或臥位時發生。發病早期在進餐中或每次進餐後反流嘔吐出少量剛進的食物，此可解除病人食管阻塞感覺，隨疾病的進展，食管容量亦有增加，反流嘔吐次數很快減少。反流出大量未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時，可容納大量食物及液體，病人仰臥位時即有反流嘔吐。尤其是夜間反流嘔吐時可發生陣發性咳嗽及支氣管誤吸，發生呼吸道併發症，如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。在老年人中更易發生。反流內容有血染物時，醫師應警惕並發癌的可能。
3.胸部不適或疼痛為嚴重自發性胸骨下疼痛，可向下頜、肩及臂放射，持續幾分鐘至幾小時，常發生於疾病早期，尤其是嚴重失弛緩症病人，並不一定與進食有關。測壓檢查發現有高振幅收縮，可能是與食管肌發生痙攣有關。有些疼痛可因進食太快或食物卡在食管下端括約肌部時發生。對長期患病食管擴張已呈S狀的疼痛症狀就不大明顯。
4.體重下降及貧血均因吞咽困難而影響進食，並與進食的質及量有關，可發生於疾病的任何時期，但很少因飢餓而發生死亡者。營養不良還可出現維生素缺乏症及貧血。
診斷檢查
診斷檢查診斷
根據臨床病史、X線檢查、食管鏡檢查、壓力測定及閃爍圖檢查可作出失弛緩症的診斷。
其他輔助檢查
1.X線檢查胸部X線平片中有時可見擴張的食管，胃內氣泡消失。有肺炎或肺膿腫時肺野有改變。最常見的是胃氣泡消失。擴張明顯的食管在後前位胸片上像縱隔增寬，有時可見液平面，在側位片上見到氣管前移，早期病例，在X線檢查時可能不出現異常。2.鋇餐檢查食管鋇餐造影在失弛緩病例中是一項重要的診斷性檢查。檢查時要注意食管體部及遠端括約肌的形態學及功能特徵。X線電影照像或錄像較透視更能提供食管蠕動活動的動態觀察。檢查時病人取平臥位及站立位，以便觀察食管運動功能。若食管有明顯擴張或大量食物殘渣，造影前應插管吸出或沖洗，以免食物在X線影上與腫瘤混淆。失弛緩症的X線主要特徵為食管體部蠕動消失，吞咽時遠端括約肌失鬆弛反應，鋇在胃食管接合部停留。該部管壁光滑，管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變。
3.內鏡檢查食管下端及賁門持續性緊閉不開放、食管內滯留液體或食物，食管腔擴大。重者食管腔擴張猶如胃腔，偶可見食管的走向扭曲呈S形，食管壁有時可見到輪狀收縮環，常看不到推動性原發性或繼發性收縮。由於食管的擴張、扭曲，食管變長，門齒到賁門齒線常＞40cm。食管下端及賁門持續緊閉，注氣也不開放，內鏡通過有阻力，一般稍加用力即能進入胃腔。翻轉觀察時可見“緊抱征”，即賁門緊抱內鏡鏡身，輕推拉內鏡可見賁門黏膜隨之上下移動。食管的黏膜多伴有瀦留性炎症改變，以下段明顯。與反流性炎症所見到的黏膜充血、色紅不同。食管擴張越嚴重者，黏膜炎症也越明顯。食管下段黏膜明顯變白、增厚、粗糙，可有“龜裂”徵象。嚴重者呈結節狀改變，可有糜爛及淺潰瘍。當出現結節、糜爛、潰瘍時，應警惕並發食管癌。
鑑別診斷
鑑別相似疾病2.無蠕動性異常硬皮症可造成食管遠端一段無蠕動，並造成診斷困難。因食管受累常先於皮膚表現。食管測壓發現食管近端常無受累，而食管體部蠕動波極少，遠端括約肌常呈無力，但鬆弛正常。無蠕動性功能異常亦可在伴有的周圍性神經疾病中見到，如發生於糖尿病及多發性硬化症的病人。
3.迷走神經切斷後的吞咽困難經胸或腹途徑切斷迷走神經後能發生吞咽困難。經高選擇性迷走神經切斷術後約75%的病人可發生暫時性吞咽困難。大多數情況下術後6周症狀可以逐漸消失。X線及測壓檢查中，可見到食管遠端括約肌不能鬆弛及偶然無蠕動，但很少需要擴張及外科治療。根據病史可以鑑別。
4.老年食管老年人中食管運動功能紊亂是由於器官的退行性變在食管上的表現。大多數老年人在測壓檢查中發現食管運動功能不良，原發性及繼發性蠕動均有障礙，吞咽後或自發的經常發生無蠕動性收縮。食管下端括約肌鬆弛的次數減少或不出現，但食管內靜止壓不增加。
5.Chagas病可以有巨食管，為南美局部流行的錐蟲寄生的疾病，並同時累及全身器官。其臨床表現與失弛緩症不易區別。由於繼發於寄生蟲感染使腸肌叢退化，在生理學、藥物學及治療反應上與原發性失弛緩症相似。Chagas病除食管病變外，尚有其他內臟的改變。診斷前必須確定病人曾在南美或南非居住過，用螢光免疫及補體結合試驗可確定錐蟲病的過去感染史。
6.食管、賁門癌賁門失弛症是LES不能鬆弛，僅表現食管下端緊閉不開放，賁門食管黏膜無明顯異常，食管下端及賁門壁被動擴張良好，因此內鏡通過除稍有阻力外，均能順利進入胃腔。食管賁門癌造成的狹窄是由於癌組織浸潤管壁所致，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側為主，狹窄被動擴張性差，內鏡通過阻力較大，狹窄嚴重者，常無法通過，強力插鏡易造成穿孔。
併發症
賁門失弛緩症併發症2.癌腫據報導2%～7%的病人可合併食管癌，尤其病程在10年以上、食管擴張明顯、瀦留嚴重者。主因食物瀦留發生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌層切開或擴張術後並不能預防癌腫的發生，有手術成功後多年仍可發生癌腫的報導。因此，應仔細觀察有無並發食管癌，遇有可疑情況，進行活體組織學檢查。黃國俊及張煒等分別報導失弛緩病合併食管癌患者性別發生率與食管癌相似，以男性為主，但癌並發失弛緩症的發病年齡較食管癌病人為輕。有失弛緩症者平均年齡為48～51歲，無失弛緩症人年齡62～67歲。腫瘤多見發生於食管中段，其次為食管下段及上段。診斷常延誤，因病人的消化道症狀常被誤認為失弛緩症，待癌腫生長至較大體積發生堵塞擴大的食管才注意。症狀是體重下降，吞咽困難從間歇變為進行性，反流嘔吐出現血染性物或貧血時才被發現。疑並發有食管癌病例除鋇餐X線檢查外，做內鏡活檢及細胞學刷檢。
3.食管炎由於失弛緩症的食管內食物瀦留，內鏡檢查可見到有食管炎及其造成的黏膜潰瘍，潰瘍可發生出血，少數發生自發性穿孔，食管氣管瘺。身體衰弱或已接受抗生素治療或粒細胞減少者可合併念珠菌感染。內鏡中見在炎性黏膜上有白斑。標本塗片及活檢可以確診。治療應首先行擴張解除食管瀦留，病情不能耐受強力擴張者可用吸引引流以保持食管排空，同時套用抗生素。
4.其他併發症由於失弛緩症的食管擴張，使管腔內張力增加，發生膈上膨出型憩室的併發症，可隨失弛緩治療的同時處理。少數病人發生類似類風濕關節炎的關節併發症，治療失弛緩症後症狀可緩解。
治療方案
藥物治療1.內科治療藥物治療的效果持續甚短，並不理想，對術前準備及拒絕或不適於做擴張術及外科手術者，可能有一些作用。抗膽鹼能製劑能降低括約肌壓力及改善食管排空，但在臨床套用中效果並不理想，硝酸異山梨酯(消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括約肌的張力，而解除吞咽困難，某些手術高危病人可試用。
2.擴張治療適合於病人年齡及身體條件不適宜者手術治療的病人，也可作為初期處理，擴張失敗再行手術治療，因為擴張效果短，須多次擴張，現多被手術治療代替。使用擴張的器械有機械、靜水囊、氣囊及鋇囊。擴張前夕或在檢查前幾小時，病人禁食，食管內有殘渣者應予清除或沖洗清潔，最好在食管鏡檢查後立即擴張。擴張術在透視監測下施行，擴張不論用靛水囊、氣囊或鋇囊使食管胃交界部擴張至4cm直徑左右。強力擴張發生的併發症有術後胸骨下疼痛，食管穿孔、出血，氣管支氣管誤吸及胃食管反流，後期發生食管炎。
3.手術治療經保守治療效果不明顯，食管擴張及屈曲明顯，擴張器置入有困難並有危險，合併其他病理改變如膈上憩室、裂孔疝或懷疑癌腫，並曾行擴張治療失敗或曾穿孔，或黏膜裂傷，或導致胃食管反流並發生食管炎，都應進行手術治療。症狀嚴重而不願做食管擴張，亦可施行手術以改善症狀。多年來，失弛緩症治療有很多手術方法。這些方法包括縮窄擴大的食管、縮短屈曲延長的食管、手術擴張食管胃結合部、食管胃部分切除吻合或轉流手術，切除或不切除賁門的成形術及食管肌層切開術。食管肌層切開術，或其一種改良或是最成功及廣泛用治療失弛緩症的手術。1913年Heller第1次施行食管前後壁縱形切開，使食物順利通過。以後Zaaijer(1913)、Groeneveldt(1918)改作僅切開前壁肌層亦得同樣效果，都採用此改良法。手術可經腹或胸腔途徑進行。因為手術後常有胃食管反流、食管炎及其併發症，現已有了一些改進方法，包括：食管肌層切開限制於食管遠端，食管肌層切開術合併Belsey或Nissen抗反流手術，或合併Thal胃底成形術，食管肌層切開及膈肌瓣成形術或食管胃底固定術。可經胸部或腹部途徑施行。一般經胸途徑較好，但在老年及體弱病人，經腹途徑危險性較小和操作亦快，若需同時行其他手術切除膈上憩室或修補裂孔疝，或同時做抗反流手術者，應經胸部途徑。
