疾病分類
膈疝分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝，後者又可分為先天性與後天性兩類。非創傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見者 達 90 %以上 形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，少數發病於幼年的患者有先天性發育障礙的因素，但近年來多認為後天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。
食管裂孔疝
食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。食管裂孔疝多發生於40歲以上，女性（尤其是肥胖的經產婦)多於男性。
臨床表現
食管裂孔疝患者可以無症狀或症狀輕微，其症狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。滑動型裂孔疝患者常常沒有症狀若有症狀 往往是由於胃食管反流造成的，小部分是由於疝的機械性影響；食管旁裂孔疝的臨床表現主要由於機械性影響，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在兩個方面都可以發生症狀。食管裂孔疝患者的症狀歸納起來有以下3方面的表現：
表現胸骨後或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物等均可能誘發並可加重症狀。此症狀尤以滑動型裂孔疝多見。
2.併發症相關症狀
(1)出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。
(2)反流性食管狹窄：在有反流症狀病人中，少數發生器質性狹窄，以致出現吞咽困難，吞咽疼痛，食後嘔吐等症狀。
(3)疝囊嵌頓：一般見於食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示發生急性嵌頓。
3.疝囊壓迫症狀
當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等症狀。壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞咽困難。
診斷鑑別
1.疾病診斷
由於本病相對少見，且無特異性症狀和體徵，診斷較困難，對於有胃食管反流症狀，年齡較大，肥胖，且症狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，臨床上診斷食管裂孔疝除了臨床症狀、體格檢查外，確診常需藉助一些輔助檢查。常規的檢查手段是胃鏡和X 線上消化道鋇餐，這兩項檢查是必須進行的，X 線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。
對於可復性裂孔疝(特別是輕度者)，一次檢查陰性不能排除本病，臨床上高度可疑者應重複檢查，並取特殊體位如仰臥頭低足高位等，觀察是否有鋇劑反流及疝囊出現。內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比X 線檢查高，內鏡檢查可同時判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型和大小；是否存在反流性食管炎及嚴重程度；是否存在Barrett食管或賁門炎性狹窄；並除外其它病變如食管賁門部惡性腫瘤等，內鏡檢查可與X 線檢查相互補充，協助診斷。有些食道裂孔疝經內鏡檢查和X 線檢查後診斷仍不是很明確，還可以再進一步做食道測酸、測壓的檢查，超聲及CT掃描尤其是增強掃描可以清楚顯示食管裂孔的寬度、疝囊的大小以及並發腫瘤等。
根據以上檢查就基本可以確診了。診斷過程中值得注意的是，並不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症狀表現的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。
2.鑑別診斷
食管裂孔疝主要是其併發症引起的臨床症狀需與其他疾病進行鑑別。
(1)急性心急梗死和心絞痛：食管裂孔疝的發病年齡也是冠心病的好發年齡，伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可緩解症狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低，同時可有燒灼感，常於飽餐後和平臥時發生。心絞痛常位於中部胸骨後，常在體力活動後發生，很少燒灼感。有時上述兩種情況可同時存在，因從疝囊發出的迷走神經衝動可反射性地減少冠脈循環血流，誘發心絞痛，所以在作臨床分析時應考慮上述可能性。連續動態心電圖觀察及心肌酶檢測有助於鑑別診斷。
(2)下食管和賁門癌：易發生於老年人。癌組織浸潤食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難，應警惕此病。
(3)慢性胃炎：可有上腹不適、反酸、燒心等症狀，內鏡及上消化道鋇餐檢查有助於鑑別。
(4)消化性潰瘍：抑酸治療效果明顯，與有症狀的食管裂孔疝治療後反應相似，上腹不適、反酸、燒心等症狀通常於空腹時發生，與體位變化無關。內鏡檢查可明確診斷。
(5)呼吸系統疾病：食管裂孔疝患者可出現咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統疾病的症狀，X線CT檢查有助於鑑別診斷。
(6)膽道疾病：除上腹不適外，一般可有炎症性疾病的表現，如發熱、血白細胞增高、膽管結石伴膽管炎的患者多有黃疸，體檢右上腹可有局限性壓痛，血生化檢查、B 超及CT 掃描有助於鑑別診斷。
(7)胃穿孔：上腹呈持續性刀割樣疼痛，腹肌緊張，伴有或不伴有噯氣、反酸、噁心、嘔吐，但腹透無膈下液離氣體，鋇透可見膈上疝囊。
(8)滲出性胸膜炎：左下胸和左上腹明顯疼痛，左側胸呼吸音減弱，叩診濁音，X檢查示：左側胸腔積液，但胸部仔細聽診可聞及腸鳴，鋇餐檢查可發現胸內有充鋇的腸攀影。
(9)左側氣胸：心臟右移、心音遠弱，左上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音， 語顫減弱，呼吸音減弱，胸透為左胸腔有氣液征，根據胸腔內有氣液徵象，可與氣胸進行鑑別。叩診呈鼓音、語顫減弱、呼吸音減弱的區域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀，胃內充滿氣體致胃體極度擴大所致。
(10)腸梗阻：有腹痛腹脹、噁心、嘔吐、腸鳴消失，或有氣過水聲，多由於橫結腸疝入胸腔引起梗阻所致，鋇透胸腔有充鋇腸管。
(11)伴發疾病： Saint三聯征：指同時存在膈疝、膽石症和結腸憩室。有人稱此三聯征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關。Casten 三聯征：指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯征的因果關係尚不明了，在鑑別診斷時應予以考慮。
疾病治療
無症狀或症狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療。由於食管裂孔疝的症狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此內科治療基本上與反流性食管炎相似。內科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。
大部分患者內科保守治療即可並不需要手術治療，當內科治療無效時，可以考慮手術治療。外科治療主要的目的是修復擴大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術。手術治療可選擇開胸手術、開腹手術或腹腔鏡微創手術。
概述
膈疝是指腹腔臟器等通過膈肌異位移動到胸腔內的疾病狀態。
種類
先天性膈疝
先天性膈疝一旦明確診斷，應儘早施行手術治療，以免日久形成粘連或並發腸梗阻或腸絞窄。嬰幼兒病人術前應放置胃腸減壓管，以兔麻醉和手術過程中肺部進一步受壓而導致嚴重通氣功能障礙。胸骨旁裂孔疝採用高位腹部正中切口作疝修補術，疝入胸骨後內容物大多數系大網膜或部分胃壁，因此將上述內容物回納腹腔一般並無困難，切除多餘疝囊後，用絲線把腹橫筋膜縫合於膈肌及肋緣上以修補缺損。胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如，可採取進胸或進腹途徑。胸部切口手術野顯露較好，便於分離粘連和回納腹內臟器，膈肌的修復也較方便。膈肌部分缺如可採用瓦疊法或褥式縫合。如膈肌缺如較大，可在膈肌附著於胸壁處游離後，按上述方法修復膈肌缺如，必要時可復以合成纖維織片加固縫合。採用經腹途徑則取正中腹直肌切口，回納腹腔臟器後，經膈下縫補膈肌缺損。腹部切口僅縫合皮下和皮膚，待術後 7～10天再縫合腹膜，術後胃腸減壓及肛管排氣極為重要。
創傷性膈疝
創傷性膈疝是由於外傷致膈疝破裂，腹腔臟器病入胸腔所致，是胸外科急重症，常合併胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環障礙。創傷性膈疝的發病率占胸外傷的0.8%一2.5%，占胸腹聯合傷的4.5%；據文獻報導統計500例胸腹傷為主的多發傷中，術中發現膈肌破裂合併膈疝60例(0.12%)，主要見於交通事故中擠壓傷、工程施工墜落傷及刀刺傷引起的膈肌破裂，隨著近來來工業、交通的飛速發展，創傷性膈疝的發病率有升高的趨勢。
臨床表現
膈疝創傷性膈疝是一種易被延誤診斷的疾病，其延誤診斷率較高，主要是由於此病缺乏特異的臨床表現，而且臨床醫師對此病的認識及警惕性不夠。臨床診治不及時或處理不當，常可導致嚴重後果。急性膈肌破裂造成腹腔臟器病入胸腔會引起心、肺功能明顯減退。因為病入胸腔內的腹腔臟器不僅會壓迫患側肺臟，影響膈肌運動，而且可以引起縱膈移位，壓迫健側肺臟，並使回心血量減少，心輸出量降低，導致休克及氣體交換功能下降。如果病入的臟器出現梗阻、狹窄甚至壞死、穿孔等症狀，會使病情進一步複雜、惡化。臨床上應將損傷部位、體徵結合起來分析，同時出現呼吸和消化系統症狀是創傷性膈疝的重要指征。典型體徵為患側呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音或濁音並且合併噁心、嘔吐、腹痛等消化系統症狀，患側胸部聞及腸鳴音是膈疝的特有體徵。
疾病診斷
一、疾病症狀下胸部及上腹腔部尤其季肋部的開放性外傷或嚴重鈍傷，出現以下情況應考慮膈肌損傷及膈疝形成：1.出現胸悶、氣促合併噁心、嘔吐等消化道症狀;2.胸外傷後出現明顯腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血;對有胸部外傷史而出現機械性的腸梗阻，要想到有創傷性膈疝的可能;3.腹部外傷後出現呼吸困難，縱膈移位，呼吸音低或消失，而無明顯的肺損傷;4.急性鈍性胸腹部閉合性損傷後出現舟狀腹;5.胸部或上腹部閉合性損傷後，一側胸痛並向同側肩部放射是膈肌損傷的典型症狀;6.胸腔聞及腸鳴音;7.胸腔閉式引流或胸穿抽得消化道物如胃腸液、食物殘渣等，並聞到臭味者。二、輔助檢查1.床旁B超：急診床旁B超因為簡便易行、無創，可首先進行。2.胸部X線及CT檢查：最重要的檢查手段。3.螺鏇cT：對膈肌損傷診斷的價值最高，敏感性達71%，特異性100%。4.胸腹部CT檢查：應一次連續掃查，這樣不但可以顯膈肌裂傷，而且可以判斷胸腹腔臟器有無移位，以明確診斷。5.手術探查：對於通過輔助檢查不能確診而又高度懷疑本病者，應儘早手術探查。胸腹傷需開胸或剖腹時，應常規檢查膈肌，以免漏診。如條件允許，採用胸腔鏡或腹腔鏡檢查確診率可達100%。
疾病治療
膈肌損傷無論大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦診斷明確，在治療危及生命的創傷及休克的前提下，只要能耐受手術均應及時手術治療。手術路徑視患者胸腹部傷情而定，按照先重後輕的原則，首先處理致命傷，術式要簡單有效。1.手術路徑一般的選擇原則為：①腹部外傷所致急性膈疝，考慮合併腹部臟器損傷為主，宜選腹部切口。②胸部外傷所致膈疝，疑有血管、肺、氣管、食管損傷或心包填塞者，宜經胸手術。此時也可同期處理腹部臟器的損傷。③右側膈疝多經胸手術。④對於病程長，體內粘連較嚴重的陳舊性膈疝應經胸入路。⑤胸腹腔合併多發傷宜分別切口，應該儘量避免胸腹聯合切口，從而減少膈肌神經分支和滋養血管的損傷幾率，利於膈肌修補後正常生理功能的恢復。2.手術方法手術探查時應輕柔緩慢，按順序將廟入胸腔的臟器還納入腹腔，切忌粗暴拉扯造成腹腔臟器破裂出血，同時修補或切除受損的胸腹腔臟器。修補破裂的膈肌邊緣，在無張力的情況下，用粗絲線間斷全層縫合，縫合距裂口邊緣1cm，如果膈肌缺損過大則可採用自體游離植片或人造材料修補。對於肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合後固定在肋骨上。無論何種手術路徑，均應行胸腔閉式引流，以防胸腔積液及感染，亦利於肺復張，經腹手術亦常規放置腹腔引流。術前如病情允許，應置胃管排氣減壓，防止術中大量氣體進入胃腸道，加重呼吸、循環功能障礙，亦利於術後胃腸減壓。本病預後不僅與膈肌損傷程度有關，而且與患者年齡、並發損傷、術後合併症及肺功能密切相關。
