定義
主訴“主訴”是住院病歷中十分重要的內容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，還可正確決定現病史、既往史的書寫布局和人院診斷的排序。
書寫要求
主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所占篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：
主訴要精練準確
症狀不能太多，不要超過20個字
症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“發熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。
書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
詞語要規範嚴謹儘量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後儘量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急後重感”。都是符合病人原意的醫學術語。
因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀，只取與診斷疾病關係密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合徵的病人，醫師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合徵是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如“發熱2天”。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連繫在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月”。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院複查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：“食管癌術後6月，要求住院複查”。
定義修改
病情主訴1健康人體格檢查
如果不是由於疾病，住院的目的就是體檢。主訴可以寫“要求住院體檢”或“單位安排住院體檢”。
2特需性醫療服務
為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。如正常人的美容手術，一個原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫“要求住院做雙眼重瞼術”。
3預防性治療保健需求
4病人處於亞健康狀態，曾經有過不適症狀或陽性檢查結果，經診治沒有留下症狀體症，目前也沒有任何不適，但是要求住院進行預防保健性治療。如體檢發現血液粘稠度增高，要求住院輸液治療。主訴寫明體檢發現異常項目、發現時間、住院要求。可以寫成“體檢發現血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。如曾經有血液粘稠度高等化驗異常經治療已接近正常。要求住院輸液預防保健性的治療，主訴可以寫成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住院輸液治療”。
5腫瘤病人手術治療後，醫師都會要求病人定期住院接受藥物治療，以鞏固和保證手術治療效果。如病人因食管癌做過手術，醫生囑其術後半月來院化療，手術後病人吞咽困難等症狀已不復存在，當然也沒有必要再寫入主訴，可以寫成“食管癌術後半月，遵醫囑來院化療”。手術後定期住院化療的病人寫明手術、手術後時間、第幾次住院、住院需求。如：“食管癌術後半年，第3次住院化療”等。只要能說明病人狀態：癌症和手術部位，時間，治療需求即可。
6後續治療性需求
臨床醫師在處理某些疾病時，有時會分兩步走，先用某種方法或材料對疾病進行處理，等病情恢復或穩定後在取出材料和恢復機體原有生理狀態。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨內固定手術。手術後病情穩定休養1年左右，醫師或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔釘是內固定手術的後續治療。病人傷口已經康復，沒有不適症狀，主訴可以寫成“股骨幹骨折內固定手術後1年，取內固定物”。
顱腦外傷形成腦疝時，醫師手術清除病變組織或血腫後為了減壓，硬腦膜不縫合，骨瓣去掉，皮膚縫合。待病情穩定半年後再入院行顱骨修補術。第二次住院的主訴可以寫成“外傷手術後顱骨缺損6個月，要求行修補手術”。 泌尿系統的一些疾病，如外傷性尿道斷裂，要做尿道會師手術，對於重症病人，醫師有時會同時做膀胱造瘺，保證尿液排出。等尿道功能恢復觀察一段時間後，再入院行造瘺管拔除術。主訴可以寫成“膀胱造瘺術後3個月，要求行造瘺管拔除術”。
部分重症腸外傷或腸癌病人，行腸切除Ⅰ期修補術的同時做近端腸外置，經過短期觀察後將外置腸還納。部分病人則需要2個月後再入院將外置腸還納。主訴可以寫成“腸修補及近端腸外置術後2個月，要求行還納術”有一些全身或局部疾病需要在腹部按放營養管、引流管等，間隔一定時間後也會有住院拔管的要求。
後續治療性需求還有很多，在此不能全部舉出，書寫這種主訴的前提是第一次住院已將病人的原發病治癒，病人沒有因原發病引起的不適主訴，是為取出或改變醫療需要性狀態而住院恢復病人正常生理狀態為目的。主訴沒有症狀，體症。只有治療後狀態和住院需求。
新的定義
患者本次住院需要解決的最主要問題，用一句話總結、概括出來，就是主訴。所以，主訴的定義應是：“促使患者本次住院就診的主要症狀（體症）、性質、持續時間或醫療保健需求”。
誤診因素
主訴是病人向醫生提供的對自身疾病痛苦感受的主要訴說。主訴內容的正確與否關係到診斷的快慢和正誤，因此主訴中也存在某些誤診的因素。
一、受主觀因素的影響
主訴(或稱自訴)是病人對自身疾病的發生、發展、表現部位、時間、切身感受的主要訴說。自己的疾病，自己感受最深刻，所以應當說主訴是有較大的診斷參考價值的。但是主訴有明顯的主觀成分，因為無論是對疾病發生髮展的描述，或是對疾病痛苦的體驗，都是病人憑著自我感覺、自我觀察、自我記錄、自我判斷而得來的。所以，對待主訴要持正確的態度，既要認真地聽取，又要鑑別分析。
病人對自身疾病的感受雖然比其他人更為深刻，但是病人所感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素，而這些明顯的刺激因素並不一定都是疾病的本質。例如：某患者以無明顯原因的頻繁嘔吐(每日吐10餘次)，嘔吐物為胃內容物及膽汁，消瘦，有陣發性雙額部疼痛為主訴就診。由於病人以胃腸道症狀為主訴，長期誤診為消化道疾病而治療無效。實際上病人嘔吐的原因是顱內腫瘤。文獻報導，約80%的顱內腫瘤患者可以出現嘔吐症狀，但是以嘔吐為首發症狀而作為主訴就診者僅有10%。
顱內腫瘤在緩慢生長過程中，病人對病情可以逐漸適應，頭痛的感覺並不明顯，但對頻繁的嘔吐卻印象深刻。有一例鼻咽癌患者，在持續兩年時間裡，多次因低熱(37.8～38℃)為主訴就診，全身無其他任何不適，給解熱藥或治感冒藥治療。最後因頸部出現包塊，經活檢診斷為轉移癌，連續三次作鼻咽部活檢，方確診原發癌在鼻咽部。由此可見，病人的主訴，常以疾病的顯性表現為主，而隱性表現很少覺察到。因此，對待主訴應採取不可不信，不可全信的態度。不能滿足於獲得主訴，而要將主訴作為嚮導，通過主訴深入到疾病的本質上去，否則將會發生誤診。
二、受表達能力的限制
病人對自身疾病雖然感受深刻，但是在訴說疾病的表現時，卻不一定都能準確無誤地表達出來。病人對自己疾病的判斷也不一定都是正確的，因為病人的觀察和判斷受著自身思維的影響；通過語言來表達的主訴，又受著自身的科學文化水平、語言表達能力、概括能力的影響。因此，主訴雖然有重要的診斷參考價值，但是又不能全部作為診斷的依據。
臨床上經常見到一些病人，主訴“全身難受”，但是問起“難受”的具體部位和性質時卻不能準確地回答。有些慢性病甚至對具體的發病時間也說不清楚。某些病人主訴的“發熱”，實際上只是指感覺到熱，同臨床上的體溫升高完全是兩會事。許多病人主訴頭暈，但到底是頭昏、頭脹悶感還是頭暈，並分不清楚。真正的美尼爾氏病引起的鏇轉性眩暈，病人僅主訴“不敢睜眼”，因怕引起嘔吐而靜臥不動，如果對病人這些概念模糊的訴說不加分析就作診斷，其結果必然會失之毫釐，謬以千里。
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| 軀體化障礙時一種慢性而嚴重的精神疾病，表現為不能完全用軀體疾病解釋的反覆發作的軀體不適。本任務，將探討軀體化障礙典型症狀，回顧相關研究人物、成果等。 |
