簡介
肝癌 肝癌是指發生於肝臟的癌症。如果是肝臟內的細胞所引發的癌病，稱之為“原發性肝癌”；由身體其他器官的癌症轉移到肝臟而形成的肝臟惡性腫瘤，稱為繼發性肝癌，也稱“轉移性肝癌”。各種中胚葉腫瘤侵潤到肝臟，通常稱為某某肉瘤肝臟侵潤，不包括在繼發性肝癌之中。原發性肝癌根據組織學分類可以分為“肝細胞型”、“膽管細胞型”和“混合型”。
原發性肝癌中有85.5％屬於肝細胞癌。早期症狀和體徵不明顯或缺乏特性，有的起病時表現肝區脹痛，也有的表現急腹痛，或以轉移灶症狀為最早表現。診斷除根據臨床表現外，尚需依靠肝功能試驗、特殊的酶學檢查等，除活組織檢查外,以甲胎蛋白(AFP)診斷準確率最高。採用手術治療和中西醫綜合治療，肝癌的存活率有所提高。世界各地肝癌發病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亞洲沿海地區發病率較高，歐、美則較低。本病可發生於 2個月嬰兒至80歲老人，最多發病年齡為40～49歲。男性多發，男女之比為6:1。
因其惡性度高、病情進展快，病人早期一般沒有什麼不適，一旦出現症狀就診，往往已屬中晚期。故治療難度大、療效差，一般發病後生存時間僅為6個月，人稱“癌中之王”。
中國是B肝大國，我國的肝癌多在B肝肝硬化的基礎上發展而來，C肝病人也在逐漸增加，B肝後也會發展為肝癌。目前我國發病人數約占全球的半數以上
病原學
肝癌 原發性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發病是多因素、多步驟的複雜過程，受環境和因此雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，B型肝炎病毒（HBV）和C型肝炎病毒（HCV）感染、黃麴黴素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發病相關。繼發性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉移或直接侵潤肝臟而形成疾病,研究表明，肝癌與下述因素有關：
1、病毒性肝炎，如B型肝炎、C型肝炎、丁型肝炎 。首先，人群中B肝表面抗原的攜帶率與肝癌的發病率呈正相關。其次，從醫學檢驗情況看，肝癌病人的血清中能檢到B肝病毒感染標誌的占95%。從病理資料看，肝癌大多合併大結節性肝硬化。在我國這種肝硬化多由B肝病毒感染所致。近年的分子生物學研究證實在肝癌細胞的DNA中整合有B肝病毒DNA的片段。這些證據表明，B肝病毒感染與肝癌的關係密切。在中國，慢性病毒性肝炎是原發性肝癌諸多致病因素中最主要病因。
2、肝硬化：在中國，原發性肝癌主要在病毒性肝炎後肝硬化基礎上發生的；在歐美國家，肝癌常在酒精性肝硬化的基礎上發生的。
3、鐵質沉積症。
4、黃麴黴毒素：動物實驗證明黃麴黴毒素為很強的致癌物質。廣西扶綏的調查表明，食物(玉米、花生等)霉變污染的黃麴黴毒素與肝癌的發生呈正相關。在啟東縣以含有黃麴黴素B的玉米餵飼麻鴨，可誘發肝癌。
5、飲用水污染。大量的流行病學調查證明飲水的污染是獨立於肝炎病毒和黃麴黴毒素以外的另一個肝癌危險因素。另外調查發現肝癌高發區土壤中缺硒，肝癌病人體內亦有缺硒的跡象。
6、遺傳因素。
7、其他：亞硝胺、有機氯殺蟲劑、偶氮芥類等均為值得重視的致癌因素。中華分支睪吸蟲刺激膽管上皮，也可產生膽管細胞癌。目前一般認為，慢性B肝病毒持續感染是肝癌發生的促進因素，使之對黃麴黴毒素等致癌物質敏感，在小劑量刺激下導致癌變。
8、生魚和烈酒：許多人都有吃生魚的愛好，且多數魚都是河塘魚，未煮熟時帶有肝病寄生蟲，這些寄生蟲進入身體後可以引起肝臟損傷，長此以往可以引起癌變。有人認為喝烈酒能夠防毒，其實這更加劇了癌變的可能。此外，飲酒可以引起酒精肝、肝炎等肝臟疾病，這些疾病都有癌變的可能，因此酒精是肝癌發生的一大誘因。
9、基因突變：近年來，還有人認為，環境中的突變原和病毒作用激發肝細胞分裂反應途徑的活化，引起細胞的點突變和基因易位，是加速癌細胞增殖的可能因素。
區別
1.症狀：原發性肝癌臨床症狀較明顯，多有進行性消瘦、乏力、厭食、肝區疼痛等症狀，病程發展也較快；而繼發性肝癌常以肝外原發性癌腫所引起的症狀為主要表現，臨床表現常較輕，病程發展較緩慢。
2.病史：原發性肝癌多有慢性肝病（B肝或C肝標誌物常陽性）或肝硬化病史；而繼發性肝癌多無慢性肝病病史，多是由人體其他部位的惡性腫瘤，直接浸潤或隨血液、淋巴液轉移至肝臟而形成的。
3.體徵：原發性肝癌多半有蜘蛛痣、肝掌等肝硬化體徵；而繼發性肝癌多不伴有肝硬化體徵。
4.B超結果：原發性肝癌時B超多顯示為邊界較為清楚的強光團或暗區，且在其周圍尚可見一圈典型的聲暈；而繼發性肝癌B超常顯示增強回聲。
5.血清甲胎蛋白測定值（AFP）：原發性肝癌時AFP測定值多呈陽性，且陽性率在70%左右，且鹼性磷酸酶及γ谷氨醯轉肽酶多數增高；而繼發性肝癌時AFP測定值90%以上呈陰性，但少數來自消化道、胰腺和生殖腺的癌腫肝轉移後可測得低濃度AFP陽性。
6.CT結果：原發性肝癌CT增強掃描的動脈相常顯示增強效應，但靜脈相增強效應減弱，呈現“快進快出”的特點；而繼發性肝癌CT表現為混合不勻等密度或低密度典型的呈現“牛眼”征，多不伴有肝硬化聲像。
原發性肝癌特徵及治理
醫生介紹：肝癌的‘本’是脾虛“的，使西醫的肝癌與中醫的”脾虛“相對應，建立肝癌脾虛辨證為主、治療健脾為主肝癌的治療新方法。這種思想在臨床上的主要套用為”中心辨證“。所謂”中心“，指將西醫診斷的某一病名冠以中醫的一個證，並且認為此證就是該病的根本—即中心；在這個”中心“基礎上，再分不同的類型，施以相應的治療；由此，提出了所有惡性腫瘤都應有”中心辨證“，乃至形成所有西醫病的皆有相應的”中心辨證“和中心施治思路，使中西醫結合更進一步。
從西醫診斷為肝癌，而從中醫辨證，病雖在肝，而其本在”脾“。抓住”脾胃“病這個核心進行治療。原發性肝癌是我國常見癌症，壯年發病率高，由於本病發現時多為晚期 ，故死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次於胃、食道而居第三位，在部份地區的農村中則占第二位，僅次於胃癌。我國每年死於肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45％。俗稱“癌中之王”。原發性肝癌多合併肝硬化與肝功能異常，早期多無症狀。
肝癌 從肝癌的治療角度結合國情，有幾個因素與治療息息相關；①肝功能代償情況；②腫瘤累及半肝還是全肝；③腫瘤大於還是小於5cm；④門靜脈主幹有無癌栓。基本治療方案肝癌治療的目標，一為根治；二為延長生存期；三為減輕痛苦。
無水酒精瘤內注射適用於肝功能欠佳不宜手術的小肝癌，有可能起根治效果；對小於5cm的小肝癌，如肝功能代償，應力爭切除，左葉者可酌情作局部切除、肝段或亞肝段切除；右葉或肝門區部，有肝硬化者宜局部切除，無肝硬化者可酌情作局部切除或肝葉切除；對不能切除的小肝癌，術中可作患側肝動脈結紮（HAL）、肝動脈插管灌注*物（HAI），酌情合併或不合併局部治療，如冷凍、雷射、微波、無水乙醇瘤內注射（術後繼續在超聲引導下進行），術中未作HAL者亦可術後作經皮穿刺肝動脈栓塞治療（TAE）。小肝癌伴肝功能失代償者宜作超聲導引無水乙醇注射，少數可謹慎試TAE。早期肝癌宜儘早手術切除，不能切除者首選肝動脈栓塞化療。
中期大肝癌宜採用肝動脈插管結紮為主的多模式治療或肝動脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細胞減少腫瘤負荷，待腫瘤縮小後爭取二步或序貫手術切除。有黃疸、腹水者通常只宜用中醫*治療，但個別因肝門區單個腫瘤壓迫引起梗阻性黃疸而無腹水者，如肝功能代償，可試TAE或手術作HAL+HAI，極個別甚或因此縮小而獲得切除。對根治性切除後亞臨床期復發或單個肺轉移灶，均宜積極行再切除，如不能或不適切除，可作各種局部治療。對癌症疼痛可採取相應止痛*與中醫*調理措施，以減輕病人痛苦。
臨床上由於絕大多數病人無手術指征，而有賴於*物治療，中*與化療是*物治療的兩大支柱，而中醫*的療效不遜於全身化療，並有特點。中醫認為：脾氣虛是肝癌基本的發病機制，尤其在Ⅰ、Ⅱ期肝癌在治療上我們多從脾論治。對於表現為肝腎陰虛的Ⅲ期患者多採用肝、腎、脾同治的治則。
總的來說，原發性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關：
肝癌 1、病毒性肝炎：流行病學統計表明，B肝流行的地區也是肝癌的高發地區，患過B肝的人比沒有患過B肝的人患肝癌的機會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發現，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎主要包括B型肝炎（HBV）、C型肝炎（BCV），而其中又以B型肝炎最為常見。
2、酒精：俗話說“飲酒傷肝”，飲酒並不是肝癌的直接病因，但它的作用類似於催化劑，能夠促進肝癌的發生和進展。有長期酗酒嗜好者容易誘發肝癌。這是因為酒精進入人體後，主要在肝臟進行分解代謝，酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發生障礙，引起肝內脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴重，進而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發展，促進肝癌的發生。
3、飲食相關因素：肝癌的發生與生活習慣息息相關。長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發肝癌的重要因素。黃麴黴毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質，主要存在於霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內蓄積不能及時排出，可以在體內轉變成亞硝胺類物質，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙燻或鹽醃的肉製品為著，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關。
慢性HBV感染應當警惕癌變(1)慢性B肝的病程多年，十幾年甚至幾十年，病情又不穩定。病程越長，危險性相對越高。
(2)HBV在體內活動，且有明顯地複製，如“大三陽”，就有癌變的機會。如果是“小三陽”，而HBV DNA陽性則更應注意。如果是“小三陽”，而HBV DNA陰性，提示HBV相對穩定，癌變機會少。
(3)病人的轉氨酶(ALT)反覆波動，增高的幅度又不大，抗HBV治療不能使轉氨酶恢復正常，或者病人的谷氨醯轉肽酶（GGT）大幅度上升，超過正常上限10-20倍；或者轉氨酶增高不明顯，而GGT曾高卻很明顯，GGT/ALT>10時，必須警惕肝癌的存在。
(4)病人長期低燒不退，又找不到有感染的病灶，沒有結核的證據，此時也應想到肝癌，不要認為肝炎本身引起的發燒。
(5)慢性HBV感染者應當監測“甲胎蛋白”(AFP)的變化，如發現AFP明顯升高，或者次遞升高，其測定值>400微克/毫升，更要警惕肝癌。
在上述5項可致肝癌的“高危因素”中，只有第二項可以和B肝帶毒者對上號。所以，B肝帶毒者朋友盡可放心，不要生活在“恐癌”的陰影之中。
途徑及部位
(一)肝癌最早在肝內轉移， 很容易侵犯 門靜脈及分支並形成瘤栓，脫落後在肝內引起多發性轉移灶。如門靜脈乾支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。(二)肝外轉移
1、血行轉移：肝內血行轉移發生最早，也最常見，可侵犯門靜脈並形成 瘤栓。瘤栓脫落在肝內可引起多發性轉移病灶，門靜脈主幹癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細胞侵犯肝靜脈後即可進入體循環，發生肝外 轉移，以肺轉移率最高，還可血行轉移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細胞型肝癌以血行轉移多見。
2、淋巴轉移：局部轉移到肝門淋巴結最常見，也可轉移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結，膽管細胞型肝癌轉移以淋巴轉移居多。淋巴轉移僅占轉移總數的12.6%。
3、種植轉移：偶爾發生，如種植於腹膜後形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉移癌。肝癌的轉移途徑及部位?
4、直接浸潤：肝癌一般較少發生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結腸、網膜等。
病理和分類
形態及分類
肝癌 肝癌結節外觀多數呈球狀，邊界不甚規則，腫瘤周圍可出現“衛星結節”。肝臟周邊部靠近包膜的癌結節一般凸出表面但無中心凹陷。癌結節切面多呈灰白色，部分可因脂肪變性或壞死而呈黃色，亦可因含較多膽汁而顯綠色，或因出血而呈紅褐色。出血壞死多見於大結節的中央部。癌結節質地與組織學類型有關，實體型癌切面呈均質、光滑且柔軟;梁狀型癌切面則乾燥呈顆粒狀;膽管細胞癌因富含膠原纖維質地緻密。肝癌體積明顯增大，重量可達2000～3000g，不伴肝硬化的巨塊型肝癌體積更大，重量可達7000g以上。多數肝癌伴大結節性或混合性肝硬化，部分門靜脈、肝靜脈腔內可見癌栓形成。
病理學分型
一般分為:
① 塊狀型。直徑在5cm以上；
② 巨塊型。直徑在10cm以上，可呈單塊、多塊和合塊狀，占23％。
③ 結節型。癌結節直徑在5cm以下,可有多個結節,占64％
④ 瀰漫型癌結節彌散分布,占12.4％。
⑤ 小癌型。指單結節小於3cm者,占1.93％。
組織學分型
1、肝細胞癌：癌細胞起源於肝實質細胞。分化較好者，癌細胞類似肝細胞，分化差者，癌細胞異型性明顯，呈多邊形，胞漿豐富，呈顆粒狀，明顯嗜酸性染色，有時可見膽汁小滴，胞核大深染，可見多核分裂，癌細胞排列呈條索狀或巢狀，其間血竇豐富，無其他間質。此型最常見，約占肝癌的80%～90%。
2、膽管細胞癌：癌細胞起源於肝內膽管上皮。其組織結構多為腺癌或單純癌。癌細胞較小，胞漿清晰透明，胞漿中無膽汁，形成大小不一的腺腔，間質多而血竇少。此型比較少見。
3、混合型肝癌：癌組織中既有肝細胞癌又有膽管細胞癌結構。此型最少見。此外，近年來還發現有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型、纖維板狀層型。這些類型肝癌預後均較好。
4、肝母細胞瘤。
5、纖維板層型肝癌 。
肉眼分型
肉眼可分為3種類型：
1、巨塊型：癌組織呈大塊狀，可是單塊也可呈多塊，或由多數癌結節融合的塊狀；腫塊直徑在5ｃｍ以上，如大於10ｃｍ則屬巨塊型。癌塊質地較軟，中心部常有出血壞死，癌組織周邊常有散在的衛星狀癌結節。本型以右肝葉多見，占肝癌23%以上，適合做肝動脈栓塞化療，尚未出現衛星病灶的早期肝癌可考慮手術切除。
2、結節型：可見多數癌結節分散於肝右葉和肝左葉，直徑由數毫米至數厘米不等，以3～5ｃｍ為多。結節與周圍界限不甚明確，被膜下的癌結節向表面隆起至肝表面凹凸不平。此型最為常見，約占全部肝癌病例的64%，由於結節較多，手術不易根除，宜做肝動脈栓塞化療。
3、瀰漫型：為多數從米粒至黃豆大小結節彌散分布於全肝臟，呈灰白色，質硬，肉眼難將其與增生的假小葉區分。此型約占12.4%，亦不適合手術化療，可考慮肝動脈栓塞化療等。
流行病學
發病人群
本病可發生於任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2～5∶1。
傳染源
肝癌不傳染。肝癌的病因主要有肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、以及食用發霉花生及其花生油（黃麴黴毒素）、酸性體液、亞硝胺（火腿腸常見）、寄生蟲感染（血吸蟲、肝吸蟲等）、環境污染、遺傳因素等；除了肝炎有傳染可能之外，後者都無傳染性，但腫瘤一般有家族史，就是家中一連數代人都發生腫瘤，如果有家族史，更應該注意保持健康，遠離病因。致肝硬化性肝炎（主要B肝、C肝）的傳播途徑是體液交換——包括血液、精液、乳液等，唾液非常少見。
轉移途徑
1、血行轉移，最早最常見；主要通過血液循環,最早在肝內轉移，引起多發轉移灶。門脈主幹可因此而發生瘤栓。肝外轉移，主要轉肺，其次為腎上腺、骨、腎、腦等。
2、淋巴轉移多至肝門淋巴結，淋巴系統轉移至肝的附近淋巴結，遠方轉移至鎖骨上淋巴結。
3、種植轉移，少數可引起腹腔或盆腔的種植轉移。
患肝癌的男性病人明顯地多於女性。
一般情況下，肝癌男女之比為7－10：1，即男性肝癌病人數是女性的7—10倍。肝癌為什麼以男性為高危人群，目前尚無確切的解釋。不過，有很多的醫學專家分析認為女性體內的雌性激素對某些肝癌致病因素有一定的拮抗作用。
分期原則
肝癌 為了選擇治療方案，評價治療效果和評估病人的預後，對於腫瘤常常需要制定一個統一的分期標準以利執行。但對於肝癌來說，目前尚無一個十分滿意的分期方法。茲將我國通過的和國際抗癌聯盟推薦的兩種分期方法介紹如下：
一、我國通用的肝癌臨床分期方法
1期：無明確的肝癌症狀與體徵者。
2期：介於1期與3期之間者。
這個分期中1期即早期，1期肝癌大多能做手術切除，並預後較好。3期即晚期，無手術切除的指征，預後亦明顯地差。
二、國際抗癌聯盟推薦的TNM分期法
1987年國際抗癌聯盟在第四版的《惡性腫瘤TNM分類》一書中列出了肝癌的TNM分期，其內容如下：
T 原發腫瘤
TX 原發腫瘤不明。
T0 無原發腫瘤的證據。
T1 孤立的腫瘤，最大直徑小於等於2cm，無血管侵潤。
T2 孤立的腫瘤，最大直徑小於等於2cm，但伴血管侵潤；或孤立的腫瘤，最大直徑大於2cm,不伴血管侵潤；或局限於一葉的多發腫瘤，最大瘤結節直徑小於2cm,無血管侵潤。
T3 孤立的腫瘤，最大直徑大於2cm，伴血管侵潤。
T4 多發腫瘤超過一葉；或腫瘤侵犯門靜脈及肝靜脈的主要分支。
N 區域（肝十二指腸韌帶）淋巴結
NX 區域淋巴結不明。
N0 無區域淋巴結轉移。
N1 區域淋巴結轉移。
M 遠處轉移
MX 遠處轉移不明
M0 無遠處轉移。
M1 遠處轉移。
疾病鑑別
1、繼發性肝癌：繼發性肝癌與原發性肝癌比較，繼發性肝癌病情發展緩慢，症狀較輕，其中以繼發於胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰腺、乳腺等的癌灶常轉移至肝。常表現為多個結節型病灶，甲胎蛋白（AFP）檢測除少數原發癌在消化的病例可陽性外，一般多為陰性。
2、肝硬化：肝癌多發生在肝硬化的基礎上，兩者鑑別常有困難。鑑別在於詳細病史、體格檢查聯繫實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯著，血清甲胎蛋白（AFP）陽性多提示癌變。
3、活動性肝病：以下幾點有助於肝癌與活動性肝病（急慢性肝炎）的鑑別。AFP甲胎球蛋白檢查和SGPT谷丙轉氨酶必須同時檢測。
4、肝膿腫：表現發熱、肝區疼痛、有炎症感染症狀表現，白細胞數常升高，肝區叩擊痛和觸痛明顯，左上腹肌緊張，周圍胸腔壁常有水腫。
5、肝海綿狀血管瘤：該病為肝內良性占位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發現。該病我國多見。鑑別診斷主要依靠甲胎蛋白測定，B型超聲及肝血管造影。
6、肝包蟲病：患者有肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現極似原發性肝癌。
為什麼肝癌多晚期發現
1、起病隱匿： 肝癌早期基本無自覺症狀，常規物理查體亦無陽性發現，此時如非病人定期做有關的影像學等檢查，則無法發現、診斷肝癌。
2、肝癌早期症狀的多樣性及非特異性：這些症狀常常不引起患者注意，即使引起注意，由於這些症狀多無特異性，大多不考慮肝癌的可能。肝癌早期症狀常輕微、多樣但無特異性。如上腹脹痛、發熱、乏力、腹瀉、食欲不振等，少數病人則表現為轉移灶的症狀，如肺及胸摸轉移表現咳嗽、咯血、胸痛、侵犯胰腺出現腰背疼。
3、患者的健康意識不強：如果能夠定期體檢，就可以早發現、早診斷、早治療了。但是事實上能定期體檢的人不多。所以肝癌高發區的人群，自然人群特別是高危人群，如35歲以上有慢性肝炎、肝硬變等慢性肝病患者，應增加保健、查體意識。
4、醫療方面的原因：一些較偏遠地區，醫療條件較差，診斷手段落後也是不能及時診斷的原因之一。由於肝癌表現的多樣化，有學者按臨床表現將其分為普通、硬化、潛伏、高熱、轉移、肝炎、急腹症、淤膽及其他等九種類型，足見其臨床表現的複雜及缺乏特異性，因此醫師要有足夠的警惕亦，以免誤診。
5、被背景疾病所掩蓋：某些病人的畏懼癌症的心理狀態，則更加容易延誤診斷。肝癌病人常伴有肝炎及肝硬化，因此病人的一些臨床表現如黃疸、腹水、乏力、腹痛等常被認為是既往疾病的表現。
臨床表現
肝癌的早期表現很不典型，往往容易被忽視。以下症狀可供參考：
1、食慾明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現噁心、嘔吐；
2、右上腹隱痛：肝區可有持續性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重；
3、乏力、消瘦、不明原因的發熱及水腫；
4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；
5、常常表現為鼻出血、皮下出血；
6、發熱：肝癌所致發熱一般在37.5℃～38℃，偶爾可在38℃以上，午後發熱較常見；
7、肝癌合併肝硬化者，還可出現鼻衄、牙齦出血等症狀；
8、脾腫大：脾大質硬，表面光滑，無壓痛；
9、腹壁靜脈曲張：當肝癌合併肝硬化時可出現肝硬化的各種體徵，如蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌等症狀；
10、肝腫大：肝臟進行性腫大或上腹捫及腫塊，質地堅硬或有結節感，局部壓痛。
肝癌的一些典型症狀只有疾病進展到中晚期時才會發生，而那時往往已經喪失手術機會，因此平時的自我檢查非常重要。當感覺疲憊乏力持續不能緩解時，很可能是肝病的預兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時有原因不明的發燒及出現黃疸，應儘早前往醫院檢查。
原發性肝癌
（1）症狀 早期肝癌常症狀無特異性，中晚期肝癌的症狀則較多，常見的臨床表現有肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂後出現急腹症表現等。也有症狀不明顯或僅表現為轉移灶的症狀。
（2）體徵 早期肝癌常無明顯陽性體徵或僅類似肝硬化體徵。中晚期肝癌通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體徵。此外，合併肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發生肝外轉移時可出現各轉移部位相應的體徵。
（3）併發症 常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
繼發性肝癌
（1）原發腫瘤的臨床表現 主要見於無肝病病史的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現相應症狀，而原發腫瘤症狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發性肝癌多在原發治療的檢查、隨訪中發現。
（2）繼發性肝癌的臨床表現 患者多主訴上腹或肝區悶脹不適或隱痛，隨著病情發展，患者出現乏力、食慾差、消瘦或發熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節，晚期患者可出現貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現類似於原發性肝癌，但一般發展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發現原發腫瘤。部分患者經多種檢查無法找到原發癌灶。
（3）既有原發腫瘤，也有繼發性肝癌的臨床表現 主要見於原發腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者除肝臟的類似於原發性肝癌的症狀、體徵外，同時有原發腫瘤引起的臨床表現，如結、直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。
檢查
症狀表現
肝癌 肝癌 的典型症狀和體徵一般出現在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等。原發性肝癌的症狀表現主要有：肝區疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發熱、黃疸以及肝臟進行性腫大或上腹腫塊等。
早期肝癌症狀如下：
第一：不明原因的發熱及水腫。
第二：常時間乏力、突然消瘦。
第三：腹部悶脹、噁心、嘔吐、食慾明顯減退。
第四：腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等。
中晚期肝癌症狀如下：
1、肝區疼痛，多呈持續性腫痛或鈍痛，肝痛是由於肝包膜被增長快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩。當肝表面的癌結節破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然發生劇痛，從肝區延至全腹;產生急腹症的表現，如出血多，可致休克暈厥。
2、肝腫大肝呈進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出於右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現局部隆起或飽滿，如癌位於膈面，則主要表現為膈抬高而肝下緣可不腫大。位於肋弓下的癌結節最易被觸到。有時癌腫壓迫血管，可在相應腹壁區聽到吹風樣雜音。
3、黃疸晚期出現，一般因肝細胞損害或由於癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或由於癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。
4、肝硬化徵象伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側支循環形成等表現。腹水很快增多，一般為漏出液。(考生要牢記多是漏出液還是滲出液，可相應複習滲出液和漏出液的鑑別這一知識點)。可有血性腹水，多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起。
5、惡性腫瘤的全身性表現有進行性消瘦、食欲不振、發熱、乏力、營養不良和惡病質等，少數肝癌者，可有特殊的全身表現，稱為伴癌綜合徵。以自發性低血糖症、紅細胞增多症較常見，其他罕見的有高血脂、高血鈣、類癌綜合徵等。(什麼是伴癌綜合徵，很重要的名詞解釋)。
6、轉移灶症狀肝內血行轉移早，多數轉移至肺、腎上腺、骨、胸腔、腦等部位引起相應的症狀，胸腔轉以移右側多見，可有胸水征。
肝癌晚期死前症狀
晚期肝癌患者死前會出現以下幾種症狀
1、呼吸困難：是肝癌晚期病人比較難以處理的症狀，嚴重的呼吸困難易造成恐懼，而恐懼本身又加重呼吸困難，若沒有及時處理易造成休剋死亡。中醫中藥治癌可減輕病人的症狀和痛苦，提高生存質量，延長生命，降低癌症的死亡率。
2、肝性昏迷：常為肝癌終未期的表現，消化道出血、繼發感染、大量利尿劑、電解質紊亂等常可誘發肝性昏迷，因而在肝癌晚期應特別注意。
3、肝區疼痛：肝癌晚期的正常組織會受到腫瘤的破壞和浸潤，引起對鄰近的神經根受到壓迫和破壞，局部組織缺血壞死，血液回流受阻，骨與骨膜受到浸潤均可造成疼痛。因而，疼痛是肝癌晚期病人最常見的症狀。
4、嚴重噁心嘔吐：是肝癌晚期病人常見的症狀，可能是治療造成的的副作用，也可能是癌症侵犯消化或神經系統而造成的，其症狀往往比癌症疼痛更令人苦惱。
5、食慾嚴重下降：可能癌瘤本身造成的疼痛不適、便秘和情緒緊張抑鬱以及腸胃道念珠菌病等有關，對食物缺乏興趣，並且常因胃、食道下段或肝的腫瘤刺激橫膈膜造成時候呃逆現象，在精神和營養的攝取上的匱乏，更加重了癌腫病人的病情。
6、惡性腔內積液：惡性腔內積液是惡性腫瘤的重要並發病，肝癌晚期發生惡性腔內積液的部位有胸腹腔、腹膜腔、心包腔等，若處理不當可致迅速惡化導致死亡。
原發性肝癌應該做哪些診斷
原發性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統惡性腫瘤中列第3位.我國每年死於肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45%。由於依靠血清甲胎蛋白(AFP)檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。本病可發生於任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2～5∶1。那么原發性肝癌的治療方法是什麼呢?
(一)原發性肝癌病理診斷：1.肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。2.肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。
(二)原發性肝癌臨床診斷：1.如無其他肝癌證據，AFP對流法陽性或放免法>400μg/ml，持續四周以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。2.影像學檢查有明確肝內實質性占位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，並具有下列條件之一者為原發性肝癌：①AFP>200mg/mI。②典型的原發性肝癌影像學表現。②無黃疸而AKP或r-GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的B型肝炎標誌物陽性的肝硬化。
(三)原發性肝癌定性診斷：原發性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的症狀、體徵及各種輔助檢查資料。
(四)原發性肝癌定位診斷：1.B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發現2—3cm以下的微小肝癌。2.放射性核素肝臟顯像，原發性肝癌病變的大小在2c2n以上才能呈現陽性結果。3.CT及MRI：有利於原發性肝癌的診斷。當肝癌直徑小於2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈瀰漫性，CT不易發現;區別原發性或繼發性肝癌有困難。經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優點，能更清楚的顯示肝癌的轉移性病灶，可作不同方位的層面掃描。4.選擇性肝動脈造影及數字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的原發性肝癌。
併發症
肝癌的併發症主要為消化道出血、肝癌結節破裂、肝功能衰竭、感染等，這些併發症往往是導致肝癌死亡的直接原因
上消化道出血
上消化道出血是肝癌最常見的嚴重併發症，也是導致肝癌死亡最主要原因。
肝癌結節破裂
原發性肝癌自發性破裂出血是肝癌較常見的嚴重併發症，發生率達9%－22.6%，發病較急，病情兇險，預後較差，早期診斷及時治療對改善患者的預後有一定幫助。
肝硬化
肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代償時，常會突然或逐漸發生少尿或無尿、氮質血症等功能性腎功能衰竭的表現，而此時腎臟並無器質性病變，稱此為肝腎綜合徵（或肝性腎功能衰竭，HRS人此類患者大多數有進行性加深的黃疸、肝脾腫大、低蛋白血症及頑固性腹水等肝功能衰竭的表現，疾病末期的特點是深昏迷、嚴重少尿和血壓進行性下降。
肝性腦病
肝性腦病是最危險的併發症，占肝癌死亡原因的34.9%左右，常發生於肝癌的終末期，多由於肝癌或同時合併的肝硬化導致肝實質的嚴重廣泛破壞所致，在誘因上多見於上消化道出血、感染、電解質紊亂、大量利尿藥的套用或放腹水等，其治癒率低。預後差，因此應積極治療和預防，避免其誘發因素的發生。
上消化道出血
上消化道出血是發生率最高的併發症，約占肝癌死亡原因的15.1％，病人常因出血性體克或誘發肝性腦病而死亡，其導致上消化道出血的原因有：食管胃底靜脈曲張、凝血機制障礙、胃腸黏膜糜爛等，因此應積極治療的同時應注意誘發病因的出現。
肝腎綜合症
肝癌患者多伴有肝硬化，在出現肝功能失代償時，常會突然或逐漸發生少尿或無尿、氮質血症等功能性腎功能衰竭的表現，但此時腎臟並無器質性病變，發病急者可在短期內惡化、死亡，此類患者多數有進行性加深的黃疸、肝脾腫大、低蛋白血症及頑固性腹水等肝功能衰竭的表現，隨著病情的加重可表現為深昏迷、嚴重少尿和血壓進行性下降，進而危及生命安危。
感染
肝癌患者由於抵抗力低下和長期臥床等原因而易並發各種感染，多表現為呼吸道、腸道、膽系及腹腔，其表現因感染部位不同而不同，因此肝癌患者應注意增強自身抵抗力，避免誘感因素的發生。
發熱
癌性發熱在肝癌患者中較為常見，多為持續低度到中度的發熱。癌性發熱的主要原因是肝癌壞死後釋放致熱原進人血液循環所致，抗菌治療無效且除發熱外並無其他明顯不適症狀，應注意與感染所致的發熱相鑑別。
診斷
病理診斷
1、肝組織學檢查證實為原發性肝癌者。
2、肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。
臨床診斷
1、如無其他肝癌證據AFP對流法陽性或放免法AFP>400mg/ml持續四周以上並能排除妊娠活動性肝病生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者
2、B型超生顯像可顯示直徑2cm以上的腫瘤，對早期定位檢查有較大的價值；電子計算機X線體層攝影(CT) 可顯示直徑1.0cm以上的腫瘤；放射性核素掃描 能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤；其它X線肝血管造影、核磁共振像對肝癌診斷有一定價值。
3、影像學檢查有明確肝內實質性占位病變能排除肝血管瘤和轉移性肝癌並具有下列條件之一者。
鑑別診斷
肝癌 1、繼發性肝癌有肝外腫瘤表現，病情發展較緩慢，症狀較輕，AFP檢測一般為陰性，確診的關鍵在於病理檢查和找到肝外原發癌的證據。
2、肝硬化若肝硬化病例有明顯的肝大、質硬的大結節或肝萎縮變形而影像檢查又發現占位性病變，則肝癌的可能性很大，反覆檢查AFP或AFP異質體，密切隨訪病情。
3、活動性肝病肝病活動時血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次隨訪測定血清AFP和ALT。
4、肝膿腫一般有明顯炎症的臨床表現，腫大的肝臟表面平滑無結節，觸痛明顯。白細胞計數升高。超聲檢查可探得肝內液性暗區。診斷困難時，可在超聲引導下作診斷性穿刺。可進行抗阿米巴和抗細菌試驗治療。
5、鄰近肝區的肝外腫瘤腹膜後軟組織腫痛，來自腎、腎上腺、胰腺結構等處腫瘤也可在腹呈現腫塊。超聲檢查有助於區別腫塊的部位和性質，AFP檢測應為陰性，鑑別困難時，需剖腹探查方能確診。
6、肝非癌性占位性病變如肝血管瘤，多囊肝，包蟲肝病等可用CT放射性核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷，有時需剖腹探查。
常規診斷檢查
(一)甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產生的胚胎性抗原，為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續一個月以上，並能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。
(二)血液酶學檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨醯轉肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高於正常，但由於缺乏特異性，多作為輔助診斷。
(三)超聲檢查：套用B型超音波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發現直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。
(四)放射性核素肝掃描：套用198金，99m鎝，131碘玫瑰紅，113m銦等玫瑰紅,113m銦等進行肝掃描，常可見肝臟腫大，失去正常的形態，占位病變處常為放射性稀疏或放射性缺損區，對肝癌診斷的陽性符合率為85～90%，但對於直徑小於3厘米的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。
傳統的放射掃瞄器由於分辯率低，掃描速度慢，且只是靜態顯象，故漸被γ-閃爍照相機所代替。近年發展起來的動態顯象和放射性核素掃描(ECT)等新技術，可提高診斷符合率達90-95%。
(五)CT檢查：分辯率高，可檢出直徑約1.0厘米左右的早期肝癌，套用增強掃描有助與血管瘤鑑別。對於肝癌的診斷符合率高達90%。但費用昂貴。尚不能普遍套用。
(六)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查，對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優者。
(七)X線檢查：腹部透視或平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高，活動受限或呈局限性隆起，位於肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。
原發性肝癌實驗室檢查
（1）肝癌血清標誌物檢測 ①血清甲胎蛋白（AFP）測定 對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續血清AFP≥400μg/L，並能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質體，可使陽性率明顯提高。②血液酶學及其他腫瘤標誌物檢查 肝癌患者血清中γ-谷氨醯轉肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高於正常。但缺乏特異性。
（2）影像學檢查 ①超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%。②CT檢查 具有較高的解析度，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。③MRI檢查 診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑑別優於CT。④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫，其解析度低限約1cm，對>>進入科學百科
