概述
海洛因流行病學
腎臟病學以往這種病幾乎僅見於黑人認為黑人對海洛因腎臟病有遺傳易感性在中國，隨著吸毒人數的逐漸增加海洛因腎臟病也呈上升趨勢。海洛因可通過鼻吸、抽菸進食或皮下、靜脈注射等多種方式攝入體內經常與古柯鹼一同注射，海洛因的半衰期為3min，迅速代謝為具有藥理作用的嗎啡以游離或未結合形式的嗎啡從尿中排泄。本病患者平均年齡不到30歲，90%為男性疾病發作前吸毒時間為6個月～30年(平均6年)。
病因
腎小球1.海洛因本身對腎小球有毒性作用 嗎啡是海洛因的活性代謝產物，既往對大鼠注射硫酸嗎啡的動物模型證實，嗎啡可以導致腎間質的炎症但不會引起腎小球病變，嗎啡可以通過多種途徑誘導腎臟損傷的發生：誘導腎小球系膜細胞的增殖，刺激系膜細胞基質的合成；降低系膜細胞金屬蛋白酶的活性；促進免疫複合物在腎小球系膜區的積聚；降低單個核吞噬細胞系統的吞噬功能；刺激系膜細胞超氧化物的形成；誘導單個核細胞移行至系膜區。此外Singhal等的研究證實，嗎啡在低濃度時可以通過調節早期生長相關基因(c-fos、c-junc-myc)mRNA的表達促進腎臟成纖維細胞增殖而在高濃度時通過促進p53的產生，誘導腎臟成纖維細胞的凋亡；還證實嗎啡促進腎髓質間質細胞增殖促進膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的積聚，通過上述機制完成HAN腎間質纖維化進程
海洛因腎臟病2.外源性毒素的腎毒害作用 隨海洛因一起進入體內的外源性毒素可以導致腎損害有資料報導街頭出售的海洛因其中97%為摻雜物僅3%為海洛因成分美國藥物管理局的分析顯示，在12366份海洛因或古柯鹼樣本中，共有11種成分超過5%包括：甘露醇奎寧、乳糖普魯卡因咖啡因、肌醇利多卡因澱粉、美沙吡林、蔗糖乙醯普魯卡因和右鏇糖。因此很可能是這些摻雜物而不是海洛因導致腎損害。
3.遺傳易感性 Rao等研究顯示海洛因腎臟病患者90%為黑人男性，這可能是由基因的差異決定的。Haskell等比較了黑人海洛因腎臟病患者與正常黑人、患原發性局灶性腎小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的頻率發現HAN患者HLA-BW53的頻率明顯高於對照組因而認為黑人有發生海洛因腎臟病的傾向性。
發病機制
血清蛋白在濫用海洛因引起的多系統損害綜合徵中引發細菌性心內膜炎的病原菌主要來自濫用海洛因者的皮膚鼻和咽部而不是海洛因中的污染。在出現急性腎小球腎炎的本綜合徵患者腎臟病理檢查常見免疫球蛋白和補體沉積，支持本病腎小球損害機制與免疫複合物有關細菌的細胞壁抗原及相應抗體可能通過旁路途徑激活補體導致腎小球損傷。少數情況下用於治療本綜合徵細菌性心內膜炎的抗生素又可導致急性藥物性小管間質性腎炎。因此濫用成癮藥物引起的腎功能衰竭往往是多種腎損害的綜合結果
有人認為海洛因或其中的污染物可能與引起本綜合徵的抗原有關。本綜合徵多發於黑人的海洛因成癮者。因此有人推測黑人可能對本綜合徵有遺傳易感性。
有人報導發生慢性化膿性皮膚感染的本綜合徵患者腎臟出現澱粉樣變性常見於年紀較大的藥物依賴者他們常在找不到注射藥物的靜脈通路之後改用皮下注射。
靜脈藥物依賴者常發生B型肝炎病毒的感染主要與膜性或系膜毛細血管性腎小球腎炎的良性型有關，且兒童較成人常見。
臨床表現
紅細胞1.套用未消毒注射器導致細菌性心內膜炎並發腎小球腎炎。
2.吸入海洛因後發生蛋白尿、腎病綜合徵和進行性腎功能減退，此種以局灶性腎小球硬化最常見。
3.濫用海洛因致昏迷並發非創傷性橫紋肌溶解症所致的急性腎功能衰竭。但臨床大部分表現為腎病綜合徵典型者發作後6～48個月進入終末期腎臟病，多數患者發作時即表現有腎功能減退表現為腎病綜合徵的海洛因相關性腎病尿中常見大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水腫；有的患者發生高血壓；晚期出現腎臟縮小、氮質血症、貧血等。腎功能發生進行性損害是該類患者的一個顯著特點常常在數月至2～3年內進展為ESRD高血壓可能是導致腎功能進行性損害的病理生理機制之一患者常因難以控制的高血壓最終發生ESRD有的患者可以有膿尿也可有肉眼血尿或鏡下血尿但無白細胞或紅細胞管型。
研究顯示在有30餘年的海洛因藥物依賴史的患者中，慢性腎小球腎炎的發生率通常很高。由於葡萄球菌感染引起的感染後腎小球腎炎臨床表現與急性鏈球菌感染後腎小球腎炎相似。
併發症
1.因濫用海洛因引起的細菌性心內膜炎患者中，受累心內膜部位多為三尖瓣全部並發急性腎功能衰竭。
2.濫用海洛因可引起多系統損害綜合徵，並發繼發心內膜炎的患者，在臨床上表現為敗血症的症狀。
3.發生慢性化膿性皮膚感染的患者腎臟可出現澱粉樣變性
診斷
治療鑑別診斷：
應與以下疾病鑑別：B肝腎炎愛滋病腎病腎澱粉樣變、感染性心內膜炎及敗血症腎損害等。鑑別早期的HIV-AN和HAN常常是很困難的與肝炎病毒性腎小球腎炎的鑑別點主要包括患者血內有肝炎病毒感染的標誌、腎活檢組織有肝炎病毒抗原的標記腎澱粉樣變的患者常常有長期皮膚感染、潰瘍的病史剛果紅、硫碘素T等特殊染色為陽性感染性心內膜炎、敗血症所致的腎損害常有原發疾病的臨床表現作鑑別。
檢查
尿液化驗1.尿液檢查 24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量(正常值≤0.4g/24h)明顯增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可達每天數十克；尿沉渣紅細胞計數增高，呈多形型可見白細胞尿尿補體C3增高(正常值≤2.76mg/L)尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙醯-β-氨基轉移酶上升(正常值≤16.5U/g肌酐)，13h禁水尿滲透壓下降，尿糖陰性
2.血液檢查 白細胞血紅蛋白血小板外周血淋巴細胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高血肌酐和尿素氮進行性升高
3.免疫學檢查 IgGIgAIgMC3C4、C-反應蛋白(CRP)可有異常改變抗鏈球菌溶血素增高，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原多肽抗體陰性。B肝5項檢查可見部分患者HBsAg陽性
其它輔助檢查：
海洛因腎臟病的腎臟形態學改變多種多樣，包括FSGS、膜增生性腎小球腎炎經常在皮下注射海洛因的患者，還可出現腎臟澱粉樣變患者除表現腎小球病變外，還可伴有明顯的間質性炎症。
1.腎組織活檢 本綜合徵腎小球損害的類型呈局灶性也可為瀰漫性腎小球損害的類型決定其臨床表現和腎功能衰竭的程度。患者腎損害的常見類型為急性葡萄球菌感染後腎小球腎炎，病變為瀰漫性。
(1)光鏡檢查：光鏡可見腎小球出現球性廢棄廢棄球囊內尚見纖維素性滲出物個別腎小球可見頂部病變病變處節段襻扭曲皺縮鄰近襻內皮細胞成對及泡沫細胞單個核細胞，周圍髒層上皮細胞腫脹增生胞質內見大空泡形成，其他球髒層上皮細胞亦腫脹，節段系膜區增寬系膜細胞、基質略增殖包曼囊壁節段增厚。PASM-Masson染色陰性。小管-間質急性病變輕度，小管上皮水腫變性較多細小空泡，灶性小管上皮細胞刷狀緣脫落管腔內見蛋白管型未見小管囊樣擴張髓質區小管數量減少小灶性小管萎縮，基膜增厚髓質間質區略增寬纖維化，小灶性細胞浸潤小動脈內滲；也可有新月體形成。與其他類型的感染後腎小球腎炎不易區分。
(2)電鏡檢查：電鏡下可見上皮下和基底膜內的沉積物通常存在免疫球蛋白和補體的顆狀狀沉積，支持與免疫複合物有關的發病機制。另外電鏡還可見腎小球硬化足細胞病變廣泛胞質微絨毛化明顯，胞質內見較多空泡形成，部分胞質變淡細胞器減少足突廣泛性融合、扁平化，未融合的足突間隙變窄，偶見足突從腎小球基底膜剝離。
(3)免疫螢光：可見IgG(+)IgA(+)IgM(++)，瀰漫分布，呈顆粒狀沉積於系膜區及血管襻；C3、C4、C1q陰性。與其他慢性感染和炎症疾病繼發的澱粉樣變性病所見相同的是本綜合徵屍檢標本的蛋白提取物中有AA澱粉樣物質
本綜合徵患者所發生的B型肝炎病毒相關膜性腎小球病變的損害，與特發性膜性腎病相似電鏡和免疫組織化學檢查顯示膜內和系膜有沉積物一些研究人員發現在腎臟組織或其洗脫物中有各種B型肝炎抗原和抗體。
HIV-AN腎病組織活檢病理學方面常顯示腎小球毛細血管叢發生塌陷性全球硬化腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴重電鏡下腎小球內皮細胞內出現大量小管網狀結構。
2.B超檢查 晚期B超可見雙側腎臟縮小
相關檢查：
C-反應蛋白 C3 C4 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 尿滲透壓 尿素 巨球蛋白 抗雙鏈DNA抗體 抗核抗體 沉渣（尿）淋巴細胞 白蛋白 糖定量（尿） 紅細胞計數 蛋白定量（尿） 血小板 血紅蛋白
治療
常用治療藥物在濫用海洛因引起的臨床綜合徵的各種腎損害中，由敗血症引起的急性感染性小管間質性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質性腎炎的治療同腎小管間質腎病。由於急性葡萄球菌感染後引起的腎小球腎炎，主要是抗感染和對症支持治療其少尿性急性腎功能衰竭常需要暫時透析治療在由敗血症和抗生素等因素同時引起急性腎功能衰竭的患者少尿期常達4周左右。有細菌性心內膜炎時應大劑量使用對病原菌敏感的抗生素療程依照細菌性心內膜炎治療方案。萬古黴素常為必需，但須嚴格按照腎小球濾過率，依照計算公式計算劑量和間隔時間例如急性腎功能衰竭時一般每7天給藥1次每次1.5～2g，並於每次透析後補充0.5g。這類患者應使用進口萬古黴素(穩可信)療效肯定而且是比較安全的。
對於慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟澱粉樣變性針對皮膚感染給予強有力的治療可以使澱粉樣物沉積緩解甚至消除。
對有嚴重心瓣膜損害的患者應在強而有效抗生素套用下，採用外科手術治療常可挽救部分患者生命。
預後預防
預後：
本病患者在戒毒後蛋白尿可完全消失腎功能會逐漸恢復正常。如繼續使用海洛因常發展至終末期腎功能衰竭如並發FSGS則預後不佳。HAN如不治療和停止使用海洛因25%～40%的患者在10～15年後進展為終末期腎臟病即使腎移植後也有20%～30%的患者在移植腎中仍可出現FSGS。
預防：
加強對此類患者的關注和對海洛因腎臟病的認識是提高本病防治水平的關鍵在濫用海洛因引起的臨床綜合徵的各種腎損害中海洛因腎臟病在停止使用海洛因後腎臟病變會逐漸恢復，故應嚴禁濫用海洛因等成癮類藥物對已經染毒的癮君子應強制戒毒並進行對症治療，以防發生嚴重併發症。
