肢體斷離
早在1903年Hopfner就對3條完全斷離的狗腿進行再植，但未得到預期的效果。1953年首先獲得動物斷肢再植的成功。
1.肢體斷離的性質
斷肢再植(1)切割性斷離：由銳器所造成，如切紙機、銑床、剪刀車、鍘刀、利刀、玻璃和某些沖床等，再植手術的成功率較大。對於多刃性損傷，如飛輪、電鋸、風扇、鋼索、收割機等所造成的嚴重切割傷，截斷面附近組織損傷較嚴重，雖然再植手術的困難較大，但經過努力也可成功。
(2)輾軋性斷離：由火車輪、汽車輪或機器齒輪等鈍器傷所致。輾軋後仍有一圈輾傷的皮膚連線被軋斷的肢體，表面看來似乎仍相連，實際上皮膚已被嚴重擠壓，而且被壓得很薄，失去活力，應視為完全性肢體斷離。
(3)擠壓性斷離：由笨重的機器、石塊、鐵板或由攪拌機及重物擠壓所致。斷離平面不規則，組織損傷嚴重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去淨，靜脈常發生血栓形成，再植難度較高。
(4)撕裂性斷離：是肢體被連續急速轉動的機器軸心皮帶筋或滾筒(如車床、脫粒機)或電動機轉軸卷斷而引起。撕裂性肢體斷離，在血管離斷的遠近段，往往有嚴重的血管痙攣和潛在的血管內膜損傷，給血液循環的重建帶來一定困難。
(5)爆炸性、高溫滾筒引起的斷離由於肢體炸成若干碎塊，肢體殘缺不齊，或因高熱而使蛋白質凝固，難以行斷離肢體的再植。
2.肢體斷離的程度
(1).完全性斷離：斷離肢體的遠側部分完全離體，無任何組織相連，稱為完全性斷離。
(2).大部斷離：肢體局部組織絕大部分已斷離，並有骨折或脫位殘留有活力的相連軟組織少於該斷面軟組織總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠側無血液循環或嚴重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱之為大部斷離。
手術指征
斷肢再植中國學者屠開元等在1960年作狗斷肢再植，5條成功6條失敗。臨床上，1963年1月中國陳中偉等首先報告成功地再植1例完全斷離前臂，功能恢復良好。
1.病人全身情況許可，能接受再植手術。
2.離斷肢體要完整，血管床無嚴重破壞。
3.再植的時限於常溫下(20℃)肢體缺血不超過6～7小時者，基本上可以恢復，超過10～20小時，大多數演變為不可逆的變性。
4.再植的斷肢要能恢復一定的功能。
急救處理
1.現場急救：急救時需將病人和斷離的肢體儘快地、安全地送到醫院。斷肢的近側端用清潔敷料加壓包紮，以防大
斷肢再植2.急診室處理
(1)迅速了解受傷史，全面地進行全身和受傷肢體創口、斷肢情況的檢查。抽血檢驗血型、血常規，並配好同型血1000～2000ml。同時常規給予破傷風抗毒血清，必要時導尿。
(2)抗休克。
(4)通知手術室立即做好斷肢再植的清創與再植手術的器械準備。
(6)如發現傷者有嚴重合併損傷而危及生命時，應首先請有關科室協同處理。
症狀
完全離斷、部分破裂、血管壁挫傷、血管內膜撕裂及動脈痙攣、出血、張力性血腫及急性動脈供血不足(蒼白、皮溫低、麻木、運動障礙、劇痛及遠端動脈搏動消失)等血管開放傷表現或供血不足、中斷及肢體遠端血液回流障礙等閉合性血管傷症狀。手術
1.手術室的準備和麻醉
斷肢再植(1)手術室的準備：鋪置三隻無菌桌：一置斷肢，一置清創器械，一置再植手術器械。
(2)麻醉：根據病人的不同情況，斷肢的不同部位及病人年齡與併合症等情況，可選不同的麻醉方法。一般為硬膜外阻滯、臂叢神經阻滯、乙醚吸入或靜脈麻醉等。注意麻醉藥物中不加腎上腺素類，麻黃素類藥物以致血管持續痙攣。
2.清創
(1)普通清創：分二組處理斷肢的近段和遠段。先用無菌肥皂水和毛刷洗刷整個患肢，並用大量等滲鹽水沖洗。然後更換手套，用另一套無菌毛刷與肥皂水洗刷創口邊緣。如果傷口內有大量異物時，也可用毛刷輕柔地刷去異物。然後用3%碘酊和75%乙醇對整個肢體進行消毒。常規鋪蓋無菌巾後，去除異物。由淺及深地將失去活力和污染的組織切除，未完全游離的骨片，如果無明顯的污染，仍應保留。
(2)血管床的沖洗：血管床沖洗目的有三個：首先可了解斷肢的血管床的完整性是否破壞，以便決定是否能行再植手術。其二可沖洗出組織中積蓄的部分毒性代謝產物及小血管中的凝血塊，減少機體對毒性物質的吸收，並提供通暢的血管床為重建血循時打好基礎。其三可擴張痙攣、關閉的小血管和毛細血管網，恢復毛細血管的虹吸作用，有利於今後微循環的改善。方法是選擇一根主要動脈或條件較差不準備縫接的動脈，在其斷口上縫吊一針以作標記。細心清除該動脈斷口處凝血塊後，選用12～18號平頭針插入血管中，12.5u/ml肝素等滲鹽水沖洗。
3.再植手術
(1)骨支架的重建：上肢骨縮短可較多一些，下肢除小兒外縮短不超過15cm時，過短不僅影響負重和行走，而且妨礙安裝假肢，失去了再植意義。小兒發育期間，可根據短縮的情況行骨骺阻滯術或肢體延長術來適當矯正雙側下肢的不等長。一般整齊切割傷約縮短2cm，火車輾軋傷約縮短10cm，撕裂傷的縮短也較長。內固定要求簡便迅速，確實穩固，癒合較快。可將骨端咬成相對的階梯形，用1～2枚螺絲釘貫穿固定，亦可髓內針固定。經乾骺端的斷離，將骨幹插入骺端，並用1枚螺絲釘貫穿固定或用鋼針作交叉固定或髓內固定。對經關節的斷離，關節面破壞，可行關節融合術或關節成形術。骨骼固定後選一些沒有污染的碎骨片植入骨斷端的周圍，以促進骨癒合。
(2)血循環的重建：血管吻合前應常規處理以下幾個問題：一是全身血容量的補充，使收縮壓維持在13.3kPa(100mmHg)以上；二是在手術顯微鏡下作血管清創，細心修去距血管斷口約2～5mm之內的血管外膜和損傷的血管組織，直至近端動脈血管夾放鬆時，有血液迅速噴出；三是檢查血管痙攣的原因並按表15-1方法處理；四是將血管深層軟組織作必要的縫合，減少血管吻合時的張力，消滅死腔，與骨組織和內固定不直接接觸，以建立一個良好的血管深部軟組織床。
血管吻合時動靜脈的比例至少在1:1.5以上，以保證血液循環的平衡。在腕或踝部水平的斷離，主要是縫合淺靜脈，如單純縫合深靜脈，因靜脈血不能倒流，常會引起淺靜脈的鬱血，嚴重者可發生皮膚鬱血性壞死。在小腿或前臂的中段以上平面離斷，深靜脈與淺靜脈均應縫合。動靜脈的吻合順序是先靜脈後動脈。缺血時間較長時，為了使肢體較早得到血供，可先縫接一根靜脈，一根動脈，然後再縫接其他靜脈或動脈。術中的重點是血管吻合技術，抗凝藥物套用在小血管吻合開始之時起，可全身套用6%～10%低分子右鏇糖酐500ml，吻合中局部用10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗血管管腔，一般情況不主張全身套用肝素。
(3)血管的吻合方法：斷肢再植術的血管吻合方法分為二類，一類為縫合法，另一類為非縫合法。縫合法又分連續貫穿縫合，間斷貫穿縫合及套疊縫合三種。①連續貫穿縫合法：有二定點或三定點縫合法，速度比較快，但對合欠準確，可引起狹窄，適用直徑大於4mm以上的血管。②間斷貫穿縫合法：最常用，效果最有保證，可適用於不同口徑與性質的小血管，縫合時可達到準確對合，避免狹窄，但打結甚多，費時較長，操作要求高。③套疊縫合法：一般僅需縫合三針，完成一個血管吻合只需10分鐘左右，操作較為方便，血管內膜面上沒有縫線暴露，但是血管必須有足夠的長度，兩者口徑的大小必須大致相等。
斷肢再植手術非縫合法：又可分為套管法，縫合器和粘合法等。非縫合法均需特殊器材，臨床套用較少，而且不能用於口徑較小的血管及嬌嫩的小兒血管和老人的硬化血管，所以一般情況下均採用縫合法。
(4)血管缺損的修復：直徑大於2mm的小血管的缺損，如果缺損不超過2cm，而又是在關節附近，則可以憑藉關節的屈曲，做端端吻合。過多的血管缺損須作血管交叉縫合，自體小動脈移植或自體靜脈移植來修復。
(5)血循環恢復的徵象：血管縫接後，松去血管夾，良好的血液循環應出現下列徵象：①吻合的動、靜脈充盈良好，並經勒血實驗證實。②可摸到再植肢體遠端的動脈博動。③再植肢體皮膚紅潤，毛細血管充盈時間不超過2秒。④再植肢體的皮溫逐漸上升。⑤在指端以粗針或尖刀刺一小口，不斷有鮮血溢出。
血管縫接後出現動脈供血不足的危象時常為血管痙攣或吻合口狹窄，可用2%利多卡因溶液或溫熱的6%硫酸鎂溶液進行濕敷，亦可用2%普魯卡因溶液或肝素鹽水作加壓擴張，解除痙攣。如經上述處理後危象仍未解除，則需切除吻合口再重新縫合。
3.肌肉與肌腱的修復：肌腹斷裂一般用絲線作褥式縫合；肌腱的斷裂，使用36號不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“∞”形對端吻合，或雙垂直對端吻合；肌腱與肌腹交界處斷裂的修補，應先將遠端肌腱縫吊1～2針在肌腹中，以後再把肌腹包裹在該肌腱上，用間斷褥式方法縫合。儘可能不要把肌腱縫合在一個平面，以防止術後粘連。
4.神經的修復：應爭取在再植手術時一期行神經外膜的縫合或神經束膜的縫合修復。嚴重撕裂性肢體斷裂，神經挫傷重，不易確定切除的長度，則可將神經兩端用黑線標記，固定於適當的部位，準備二期修復。
5.皮膚的覆蓋：縫合時注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流。為預防後期的環狀瘢痕攣縮，常規做幾個斜形小切口，與原傷口成60°，作“Z”形皮瓣整形縫合。張力大者行減張切口，皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉移皮瓣覆蓋，必要時行帶蒂皮瓣移植。縫合皮膚切口之前，應在各個筋膜間隙內放置橡皮片引流條。術後患肢石膏托固定。
術後處理
1.全身情況觀察與處理斷肢病人的病房應嚴格消毒隔離，並保持室內一定的溫度(22±2℃)、濕度與適當的通風。除了觀察可能發生的顱腦、胸與腹部的重要臟器的合併損傷外，應對斷肢再植術後一些重要併發症要有充分認識並及時處理，這些併發症主要有血容量不足、急性腎功能衰竭、脂肪栓塞、血漿蛋白過低、水與電解質平衡失調、感染等。
斷肢再植恢復2.局部情況的觀察與處理再植肢體循環危象一旦發生，首先需通過觀察表15-2中的指標迅速判斷為動脈還是靜脈危象，然後進一步鑑別是血管痙攣或血栓形成。突然發生的循環危象，大多數由於血栓形成所引起。漸漸發生的供血不足，一般由於血管痙攣所引起。血管痙攣可反覆出現，均為動脈供血不足之現象，經輸血，6～10%低分子右鏇糖酐，妥拉蘇林等抗凝，解痙藥物、局部保溫或交感神經節封閉等處理後可逐漸好轉。如疑有血栓，應及時手術探查，取出血栓或切除吻合口再行縫接。
術中應注意預防再植肢體後可能出現的進行性腫脹，術後應密切注意腫脹的發展，檢查病人的體位、石膏、包紮、傷口縫合是否過緊。如術後形成血腫已壓迫靜脈，應及時拆除必根縫線，清除血腫，細緻止血。
3.再植後傷口感染一旦感染已形成，應對部傷口行切開引流術，採用合適的抗生素局部濕敷。經細菌培養和藥敏試驗後調整抗生素。注意全身支持治療，必要時可多次小量地輸入鮮血或血漿。
4.術後的抗凝治療問題常規靜脈滴注6%低分子右鏇糖酐注射液500～1000ml/日，肌肉注射妥拉蘇林25mg和罌粟鹼30mg/6～8h等藥物。一般不需要肝素和雙香豆素之類的抗凝治療，關鍵在於仔細而精確的縫合技術，而各種抗痙與抗凝劑只能起一些輔助作用，對於合併有胸腹部及顱腦損傷者，還有潰瘍病、食管靜脈曲張的病人，潛在著致命出血的危險，應預以充分的重視。
5.高壓氧的套用正常氣壓下人動脈血氧含量為8.53mmol/L，而物理狀態氧僅占0.13mmol/L。高壓氧在3個大氣壓下可達到2.01～2.68mmol/L，較常壓下增加22倍。因此高壓氧可使細胞得到充分的氧供應，鈉泵恢復運轉，水腫逐漸消退，組織細胞的微循環得到改善。
功能評定
斷離肢體經再植手術後，經2～3周觀察，血液循環情況保持良好，傷口情況漸趨癒合，此時可認肢體基本存活。進一步是骨折的癒合，周圍神經的再生，肢體感覺和關節活動的恢復。為了使再植肢體的功能得到緊大限度的恢復，應行體育療法和物理療法，對再植肢體定期檢查，以決定是否需行功能重建手術。
再植肢體一旦存活，即使功能恢復不理想，但病人總是不願把接活的，沒有功能的肢體拿掉。除非有下述情況可考慮截肢：①再植肢體劇烈疼痛，經久不愈。②再植肢體並發慢性骨髓炎或化膿性關節炎，創口經久不愈。③下肢嚴重不等長和畸形縮短的再植肢體不穿置矯形鞋或假肢不能行走，並由於再植肢體的存在妨礙合適假肢的裝配。
術後注意事項
1、密切觀察全身情況：注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現象，及時發現與處理。
2、肢體位置應稍高於心臟平面：觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術後要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3、切開腫脹皮膚減張問題：應儘量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環尚好時，可考慮切開減張。
4、功能活動：術後2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節被動活動，6周后在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節、掌指關節活動。並適當練習腕關節及前臂鏇轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部於功能位，注意防止足跖屈、內翻等畸形。
5、抗凝劑的套用：修復血管時局部套用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，並不能防止血管栓塞。
6、再次手術和功能鍛鍊：再植成功後，由於組織創傷反應，局部制動，肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術松解粘連，並加強活動，往往能改進肢體功能。
在掌指關節僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發生，可切除部分關節囊分離粘連，及時活動。斷肢再植後，手內肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。
