《程杏軒醫案》:清·程文囿的《杏軒醫案》是一部學驗俱富、別具特色的醫案佳 -百科知識中文網

簡介

《程杏軒醫案》，又作《杏軒醫案》，醫案著作，清代程文囿撰。分初集、續集、輯錄等三集，合刊於1829年。全書不分門類輯錄作者歷年所治疑難病證驗案192則，於病證、病理記述頗詳，審症亦較細緻。對於真假寒熱、實證類虛、陰極似陽等複雜病證的辨析，頗能掌握要領。在治法上亦能汲取諸家之長而有所發揮，立方遣藥能隨證靈活化裁。文筆生動，引人入勝。

書中提出“為醫首重明理”、“讀盡王叔和，不如臨證多”、“不服藥，得中醫”、“情志之病，未可全憑藥力”、“醫者要善於體悟”、“盡信書，不如無書”、“治病不可見病治病”、“愈病之三要”、“病真藥假”、“醫貴識病”等觀點，對後世中醫學術思想的演變有大的影響。

《程杏軒醫案》現有多種清刻本收入《珍本醫書集成》和《中國醫學大成》中，是一部學驗俱富、別具特色的醫案佳作。

作者

程文囿，清代醫學家。字觀泉，號杏軒。安徽歙縣人。生活於乾嘉（1736-1820年）間。少時學儒術，長改習醫，鑽研方書，遂精醫術。以醫書浩繁難檢閱，乃積數十年之力，上自《內經》，下至近代名醫，綜貫眾說，編成《醫述》十六卷（1826年）。書中輯歷代醫籍三百餘種，兼及經史子集，保存中醫學術資料甚富。尚有《程杏軒醫案》（亦名《杏軒醫案》）三集（1829年刊）集所治疑難病證之驗案，對真寒假熱、實證類虛、陰極似陽等證，辨析甚明，且遣方用藥靈活多變，於學者多有啟迪。門人倪榜、許朴等繼其術。

特色評析

選案精嚴新人眼目

醫案之選貴在能予人以啟迪，新人耳目。如程杏軒這樣的名醫，經治患者無慮萬千，但程氏終其一生，所選醫案僅192則，可見其著述之不苟，採擇之精嚴。

縱觀全部《杏軒醫案》，雖非篇篇皆是“超邁民眾”，“心思開闊”之作，但多數確非庸常浮泛之案。或記臨床罕見之病，如初集“洪臨川兄幼女偏廢”及“方氏女孩帶下”案，一為兒童偏癱，一為幼女帶下，程氏著而錄之，以廣見聞；或述審證之難，如初集“洪荔原翁尊堂大頭時疫，真熱假寒之證”及“家炳然兄女肝鬱氣厥，實有羸狀”案，辨寒熱虛實真假，示人以規矩；或述舌脈之異，如初集“汪木工感證，舌苔變易之奇”，“李某陰證傷寒見純紅舌”，“農人某傷寒，誤服涼藥，舌見人字紋”，“汪某頭痛，預見真髒脈”，“王木工反關脈”案，言舌脈之變異，真切如聞；或言選方用藥獨特之心得，如初集“菜傭某單腹脹”案，本《內經》“雞矢醴”方加大黃而治癒；續錄“葉蔚如兄脅痛(據案所述，脅痛即今所言帶狀皰疹)便秘”案，用孫一奎《赤水玄珠》方，方由栝蔞、紅花、甘草三味組成，一劑而效；再如初集“族人聯升休息痢，證治奇驗”案，用陳復正《幼幼集成》單味鴉膽子方，再服而愈。並發感嘆：思治虛怯沉疴，參芪歸地有用數斤愈者，治傷寒熱病，姜附硝黃有用數兩愈者，何此物每用不過二、三分，治積年之病，其效如神，物理真不可測!或言愈病之奇，如初集載“汪氏婦鼻衄，止衄奇法”，以粗琴線兩端各系錢百文，懸掛項下，實即借銅錢的重力作用而起物理壓迫止血之效。凡此諸案，確能令閱者心開思闊，耳目一新。

著述嚴肅言必據實

醫者治病，所據為醫理，若能結合前人之醫案相互印證，則審證用藥，進退更為裕如。但若所憑醫案之真實性值得懷疑，則一切無從談起。

無庸諱言，前人醫案是難以盡信的。或語涉怪誕，或矜夸異常，大言不慚，或言醫事者少，而言人事者多，喧賓奪主，標榜醫名，或敘證太簡，又無接方轉藥，令人無從揣摩，種種流弊，不一而足。但程氏著述嚴肅，鄭重不苟，其選錄醫案，一是給學者示得心應手之規矩準繩，一是用以自驗學力之淺深(《杏軒醫案初集•自序》)。故每敘一案，皆簡介病史，指明主症，詳闡辨證，最關鍵的是案後涉及轉歸預後，如此可使讀者窺其全豹，評判得失有所依循。案語文字平實曉暢，親切不浮，不掩己功，但也不諱己過，讀之如與作者、患者晤對一室，謦咳可聞。如初集“洪楚峰孝廉中髒殆證，再生奇驗”案，程氏以其中髒見五絕證候，目為不治，免為處方地黃飲子合大補元煎，也只是聊盡人事，詎意服藥後，痰平鼾定，目開能言，漸次調理而愈。效出意外，而不是意其必效，是謂有實事求是之心，無譁眾取寵之意。

此外，案中尚有記述多則久治不應和不藥自痊案，如續錄載“族婦眩暈，續堂弟媳所患證同，治皆無效，不藥自痊”及“堂妹吐證”(神經性嘔吐)，言情志之疾，未可全憑藥力，若情隨境轉，常可向愈。言意外之效，或是久治無效，或是不藥自痊，只說明醫學的“此事難知”，作者從實而錄，並不降低自己名醫的身份，相反，誠實不欺之心，更令人增欽仰之情。

尤令人感興趣的是，有相當數量的醫案，根據其記述，可以確指為現代醫學的何病，益見作者見聞廣，經驗富，記述信。如上文中已述及的帶狀皰疹案，阿米巴痢疾案，幼女偏癱案，神經性嘔吐案，尚有初集“方玉堂翁孫女暑風驚證”案，敘及乙腦後遺症有數月而愈者，有數載而愈者，有終身不能愈者；再有初集“吳禮庭兄時感腫腮消後，睪丸腫痛”案，述及腮腺炎並發睪丸炎；他有初集“方繡文兄夫人懷孕，日吐清涎數碗”案，言妊娠反應，劇烈嘔吐，“胎前諸治不應，產後不治自痊”；還有初集“柳蔭千兄令愛無故發斑”為“特發性血小板減少性紫癜”；初集“族媼血崩奇證”，述及歷見病此，皆告不治，實為今所稱宮頸癌；初集“梅文彩兄令堂病類噎隔奇證”案，似隔非隔，病此十餘年，肌肉不瘦，起居如常，其病為胃腸神經官能症無疑。如此著錄詳細，在古代醫家醫案中，可以說是絕無僅有，近代名醫張錫純的《醫學衷中參西錄》中的部分醫案差可比擬，只能說明作者臨床觀察之細與著述鄭重不苟之心。

需要指出的是醫案輯錄，“先生以出於一時論列，詳略或殊，始末未備，不欲付梓”(《杏軒醫案輯錄》序)，因門人以葉氏醫案也為臨證筆記，且語多簡括，義少發明，而先生此案“證必求其本，治必折其衷，發聾覺聵，引示迷津”(《杏軒醫案輯錄》序)為勸，倉促付梓，預後不及隨訪而多記載闕如，是為美中不足。

也案也話啟人心思

《杏軒醫案》不是簡單的診病日記的摘抄，而是一部帶有醫話性質的醫案選集。案語夾敘夾議，或揭示病機；或點明治法；或三言兩語，要言不煩；或議論風生，言無剩義，貴在能指示迷津，啟迪心思。《醫案•輯錄》收輯的醫案，是程氏晚年的作品，多數醫案可以做醫話醫論看，蘊涵了程氏一些重要的學術思想，不可以其議論多而忽慢之。如輯錄“鮑禹京翁夫人厥證治法節略”案就是一篇論述厥證的重要論文，其中發明由郁致厥的“肝厥”治肝三法，辛散、酸收、甘緩，以“逍遙散”為的對之方，道前人之所未道，豐富了後世肝病的治法，該案論病議治，斟酌方藥，細緻熨貼，已臻化境，值得細玩。

《杏軒醫案》選材精嚴，記述詳實可信，是一部內涵豐富、特色鮮明的醫案佳作，觀其立論辨證上溯岐軒，祖述仲景，既服膺景岳之通達平正，又取法天士之輕靈活潑，吸納百家，冶為一爐，蔚然成一臨床大家。

佳言警句述評

為醫首重明理

源自續錄“張汝功兄乃郎嗽久傷陰”案。程氏以齠齔小兒，嗽久不愈，陰分受傷，因病戒食葷油多日，又苦於吃藥，故別出心裁治以食療，囑以甜雪梨、精豬肉煮湯啜之，其肉復與粳米稀粥同食。患兒食而甘之，數日而效，浹旬而愈。其父嘆曰：人知藥能療病，不知藥反增病；人知食肉病復，不知食肉病癒，醫理淵深，誠不易知!程氏再借患者家屬之口，二申“醫患不明理，理明則治病視諸掌矣”之旨。為醫不明醫理，何異於盲子夜行!然何以明理?首先要具備通識和常識；其次為醫自然要精勤不倦，廣讀醫書，如程氏徜徉馳騁醫籍之中，窮源極流，何患醫理不能明!

讀盡王叔和不如臨證多

源自初集“汪木工感證舌、苔變異之奇”案。程氏見舌、苔由“微黃而潤”，繼則“色紫肉碎”，終則“形短而厚，滿舌俱起紫皰，大如葡萄”，診視五日，變幻如出五人，故發感概：“生平歷治傷寒瘟疫諸候，曾未見此舌苔”，“方書也鮮言及，真匪夷所思也，諺云：讀盡王叔和，不如臨證多，洵非妄語!”醫者以愈病為能事，紙上談兵，其言再辯，終也無濟於事。舊時讀書人，多喜涉獵醫書，但若無臨床基礎而侈言醫學，常易害事。故徐大椿有“涉獵醫書誤人論”(《醫學源流論》)。作為醫者，固然要廣讀醫書，窮研醫理，但更要多臨證以增長見識和才幹。

不服藥得中醫

程氏在醫案中多處言及“不服藥，得中醫”，這一醫學認識得自於自己豐富的臨床經驗，使他初步體會到有一些疾病，是可以不仰仗醫藥而自然向愈的，一個醫生承認這一點，是需要勇氣的。《杏軒醫案》以自己的親身的臨床觀察，著錄了一些不藥自痊的個案，這在醫家的著作中是不多見的，對醫者、病家都有參破天機的警世作用。另一方面，若認證不清，盲目施治，不見其功，反見其害，使得本可治癒的疾病變得不可治，是治療比不治療更壞。故程氏反覆強調，病傷可醫，藥傷難醫，倡言慎藥。用現代的觀點來看，其態度雖然謹慎消極，但防止醫源性疾病和藥源性疾病的產生的這一認識應是可取的。

情志之病未可全憑藥力

程氏言草木無情之物，難以治有情之疾。情志之病，未可全憑藥力，這也是其臨床的有得之言。臨床醫生對於情志內傷，懷抱憂鬱的心理精神疾病，往往較軀體疾病更難措手。常言道：心病要用心藥醫。杏軒先生凡遇此類疾病，總是力勸患者屏煩頤養，或心齋坐忘，或逍遙逃禪，而不是唯藥至上。

醫者要善於體悟

為醫要講求悟性，應隨機觸發，不可膠柱鼓瑟，執板方以統治百病。初集“吳立亭翁孫傷暑危證治驗”案，言患兒傷暑發熱吐瀉，神煩體躁，唇赤舌黃，四肢厥冷。欲用涼劑，則恐有吐瀉現證而礙脾胃，姑擬六君子湯除白朮(嫌其性燥)加川連、木瓜、黃土、稻花，安脾胃，祛暑邪，但服藥不效。時值赤日當空，暑氣正酷，程氏偶見庭前花卉枝葉枯萎，童子汲水溉之而生機活現，因悟病機，乃與生脈地黃湯養陰生脈而效；續錄“次兒光墀單腹脹奇驗”案，言程氏次子從夏間患腹脹纏淹至冬臘，漸至食入則嘔，腹大如鼓而成單腹脹，百治不效。忽睹梅梢蕊放，見景生情，鏇摘數十枝，令以湯泡代茶，日啜數次；機關一旦勘破，觸類而旁通，家有藏釀，以木瓜橘餅各三錢，合村醪煎熟，以藏釀對沖，晚飲兩杯，如此啜飲三日，腹中微鳴，不時矢氣，堅硬稍軟，迨至旬余，脹勢減半，二便覺爽，食入不嘔，夜能安臥，一月後，腹脹全消。兒愈後，人奇其故，梅花治脹，出於何書?程氏答道：運用之妙，存乎一心，此予之會心偶中，無古可師，大概梅占先春，花發最早，其氣芳香，故能舒肝醒脾；橘皮調和諸氣；肝以斂為瀉，木瓜酸柔，能於土中瀉木，更藉酒力，是以得效。上兩案治方，程氏似乎得之於偶然，實際上還是平素學有根底，才能一觸即發，會心不遠，如胸無點墨，即便是躊躇再三，也還是苦無良策。所以悟性固得之於天機，但也還要後天的力學磨礪。

盡信書則不如無書

源自初集“汪氏婦熱病，喜飲沸湯”案。記汪氏婦壯熱不退，目紅唇乾，便秘溲赤，舌黑起刺，脈弦數有力。依證應治以清泄之劑無疑。意其必渴欲飲水，但婦竟以不甚渴，只是喜飲沸湯作答。如此熱症，當渴飲水，何反嗜飲沸湯?殊不可解。程氏忽憶律法：二罪俱犯，以重者論。今脈證一派陽熱，怎可以喜飲沸湯一症為疑而改弦易轍，姑先以微涼小白湯投石問路，但藥後病狀仿佛，知藥不勝病，乃進大劑白虎湯，石膏重用至四兩，如此寒涼疊進，始熱退神清。是案，程氏未以一葉障目而不見森林，從全局著眼，舍喜飲熱湯一症而不問，果敢投以寒涼重劑而獲功。假使拘泥醫書成法，以喜熱飲為寒證而投溫藥，豈非抱薪救火。故程氏感言：盡信書則不如無書。《杏軒醫案初集•自序》云：“夫醫之為術也，蔑古則失之縱；泥古又失之拘”，可以與此言合觀。醫書之所言，多為其常，使學者有所遵循，但臨床千變萬化，病家豈能按書生病，若醫者不究明所以，不知變通，一味唯書是問，削足適履，豈有不僨事者!

治病不可見病治病

見病不治病，實即治病求本之謂。該言源自初集“王氏婦痹證”案及輯錄“江氏子足痹”案，以痹證多以疼痛為主訴，醫者患者皆喜用風藥如桂麻羌獨之屬，祛風通絡止痛，圖快於一時，殊不知藥性峻烈，難以監製，最終耗傷氣血，故不見其益，反見其害。若從補益氣血，調養脾胃，培補肝腎著手，雖收效緩慢，但能守方不移，終竟會獲全功。故程氏戒言“醫貴變通，未可見病治病，印定眼目，”“見病醫病，非但病不能醫，而命也難保也!”

愈病之三要

源自續錄“饒君揚翁公郎風溫證治原委”案。言程氏治此風溫重證獲痊，其關鍵有三：一是自己審證準確，成竹在胸，無所猶疑，一心赴救；二是患者及家屬擇醫不二，即使中途稍遇波折，始終篤信不疑；三是再有戚友同人不妄加議論，道是說非，共襄其功。故程氏概言：凡起一大證，務須病家能篤信，醫者有主持，旁人不妄議，三者失一，不可為矣!真可以說是參透了患者之情，醫者之情，旁人之情，深得愈病社會學之旨，發人深思。

病真藥假

病真藥假一語，殊堪玩味。病無假病，是客觀存在，藥假是相對於病真來說的，而不是說藥材假。醫者處方用藥，是根據自己對疾病的主觀認識而定，認識是主觀的，可能是真實的，也可能是不真實的，《內經》說“病為本，工為標，標本相得，邪氣乃服”，如標本不得，藥不對症，藥當然是“假藥”。捫躬自問，作為醫者一天開出多少“假藥”，真令人不寒而慄。前人有言：臟腑如能語，醫師面如土，也是警示醫者要提高醫術，減少誤診誤治，儘可能做到病真藥真。當然，醫生對疾病的認識永遠落後於疾病的變化的，病真藥假，也永遠會存在。在程氏的那個時代，虛癆(結核病)較之現在的癌證還令人恐怖，所以“病真藥假，終難圖功”，今天，結核病已有特效治療，程氏對虛癆而發的無可奈何的病真藥假之言，已經成為歷史。因此，病真藥假也是相對而言的，醫學總是朝病真藥真向前進步的。

“子何神耶”

源自初集“吳禮庭兄時感腫腮消後，睪丸腫痛”案。言當時“豬頭瘟”流行，程氏先診得吳禮庭腮腫消後，睪丸鏇腫，痛不可耐，以景岳暖肝煎加吳萸而愈。後另一男子也以“豬頭瘟”求治，程氏據前經驗，以“得無耳旁腫消，睪丸腫痛乎”相詢，該患者驚言“子何神耶”！按“豬頭瘟”即流行性腮腺炎，腮腺炎病毒常侵犯成熟的生殖腺，在成年男性多在腮腺腫大後一周並發睪丸炎。由於程氏了解了此證的演變規律，問診就不先以寒熱、飲食、睡眠等尋常語，而是直揭病之要害，故引得病家有神醫之嘆，說明醫家識病的重要。中醫也講辨病，但限於歷史條件，主要走的是辨證的道路，“子何神耶”之嘆足引起我們今天治中醫者的思考。

評價

清劉權之：“新安程子杏軒，深於醫，著有《醫案》一書，發明其理甚悉”、“《醫案》一書，謂與《靈樞》、《素問》並傳可也。”清鮑桂星：“攬要則象綱之挈元珠，鉤沉則紀昌之貫輪虱。生枯起朽，能事匪一，視色察毫，殊績累奏。生枯起朽，能事匪一，視色察毫，殊績累奏。雖葛仙金匱之作，孫氏龍宮之秘，隱居本草之錄，宣公集驗之書，方茲蔑矣。雖葛仙金匱之作，孫氏龍宮之秘，隱居本草之錄，宣公集驗之書，方茲蔑矣。”

今人認為，《醫案》一書選輯諸家醫案“務求超群邁眾，閱之令人心思開闊”、“超群邁眾”，“心思開闊”正是《杏軒醫案》的特點，移之作為評語，可謂恰如其份，名副其實。