疾病簡介
陰道出血是女性生殖器官疾病常見的症狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內膜但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者愈後良好；而出血量少的，也可能是惡性腫瘤的最早症狀，如忽視反而延誤治療引起不良後果。
陰道出血 陰道出血是許多女性經常遇到的問題。有一部分屬生理性陰道出血，是正常陰道出血，如正常月經、產後惡露的排出等，屬正常生理範疇，不會危害身體健康。病理性陰道出血就不同了，它不僅是身體疾病的一種表現，陰道出血而且出血本身也會損害身體健康。陰道出血可來自外陰、陰道、宮頸、子宮內膜，但以來自子宮者最多。
陰道出血一般指的是非正常陰道出血。非正常陰道出血是女性生殖器疾病最常見的症狀之一，下面所述的都是非正常陰道出血。
病因分類
陰道出血 與內分泌有關的陰道出血
最常見的疾病是功能性子宮出血，其發病機理與下述因素有關。
1．性激素分泌失調無排卵型功能性子宮出血時，單一而長期雌激素刺激使子宮內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長、甚至漸進成為子宮內膜癌。由於缺乏孕酮的對抗和腺體分泌化，子宮內膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內膜血運增多，螺鏇小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性部多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質內血管通透性降低，影響物質交換，造成局部內膜組織缺血、壞死、脫落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用，同時也妨礙了子宮內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長期不規則性出血。
有排卵性功能性子宮出血時，黃體或為過早退化致黃體期過短、經頻發；或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期（經前）出血、經期延長、淋漓不止，或為兩者兼而有之。機理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宮內膜完全分泌化，腺體、間質和血管發育不成熟，且由於雌一孕激素非同步性撤退，而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。
2．前列腺素的作用 已知前列腺素（PGs）尤以PGE2、PGF2栓素（TXA2）和前列環素（PGL2）為一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血流量、螺鏇小動脈和微循環、肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性方面而影響子宮內膜出血功能。
TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮。血小板聚集、血栓形成和止血。而PGL2在血管壁生成，作用與TXA2相反，呈強力擴張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宮內膜螺鏇動脈收縮，而PGE2卻起到血管擴張作用。所以TXA2與PGL2，PGF2a。與PGE2功能和動力平衡失調可引起子宮內膜出血。
3．子宮內膜螺鏇小動脈和溶酶體結構與功能異常 螺鏇小動脈異常干擾子宮內膜微循環功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經前雌激素/孕酮比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。
4．功能性子宮出血時常伴有凝血因子減少 凝血因子V、Ⅶ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵。同時子宮內膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使肌纖維蛋白降解產物增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態，從而影響正常內膜螺鏇小動脈頂端和血管湖凝血和止血過成，釀成長期大量出血。
與妊娠有關的陰道出血
與妊娠有關的陰道出血常見於流產。早期流產胚胎多已死亡，底蛻膜壞死出血，造成胚胎的絨毛自蛻膜剝離，血竇開放而出血。孕8周以前因絨毛髮育尚未成熟，與子宮蛻膜聯繫尚不牢固，整個胚泡容易從子宮壁完全剝離，往往出血不多。孕8~12周絨毛髮育旺盛並深扎螟膜之中，聯繫牢固，胎盤絨毛剝離不全不能與胎兒同時排出，宮腔內殘留部分胎盤組織影響子宮收縮發生嚴重出血。晚期流產如胎膜、胎盤殘留同樣會發生多量出血。
與腫瘤有關的出血
1.子宮肌瘤 子宮肌瘤是引起陰道出血的常見原因。①肌瘤患者常由於雌激素過高而合併子宮內膜增殖及息肉，致月經量過多；②肌瘤所致子宮體積增大，內膜面積增加，出血量過多或出血過久。尤其部膜下肌瘤時，部膜面積增大，出血增加；③就膜下肌瘤，薄膜表面經常潰爛、壞死，導致慢性子宮內膜炎而引起淋漓不斷出血；④壁間肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或部膜下肌瘤內膜剝脫本身無法收縮，均致出血量多及出血時間延長；⑤較大肌瘤時可合併盆腔充血，使血流旺盛而量多。
2．其次是子宮頸癌和子宮內膜癌引起陰道出血 宮頸癌出血主要見於外生型者又稱菜花型，質脆，常發生接觸性出血；以後隨著腫瘤的增長、組織壞死脫落髮生大出血。而子宮內膜癌時內膜呈息肉樣突起體積增大、硬、脆，表面有淺表潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個子宮內膜，壞死組織脫落出血表現為少量至中等量或淋漓不斷。
與炎症及創傷有關的出血
許多女性在出現外陰瘙癢等不適時，並不做好防護措施，沒有用嬌妍PH4的弱酸性女性護理液作為日常清潔使用，令有害細菌滋生，問題加重，生殖道炎症可引起部膜充血、糜爛或潰瘍而致出血，一般出血量少。暴力外傷，以及生殖道新膜受異物刺激並發感染均可導致陰道出血。
與全身性疾病有關的出血
血小板量和質的異常，凝血、抗凝血功能障礙包括血小板減少性紫癲、嚴重肝病以及彌散性血管內凝血等疾病均可引起陰道出血。
陰道出血診斷
陰道出血患者病史
在詢問病史時要注意患者的年齡年齡對鑑別陰道出血有重要意義。新生女嬰出生後數日有少量陰道出血，是因為來自母體的雌激素 驟降而引起撤退性出血一般在數天內即自行停止。幼兒期和絕經後陰道出血應多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血育齡婦女陰道出血應多考慮與妊娠有關的疾病。要詢問月經初潮年齡，發病前的月經周期經期和經血量。陰道出血前有無停經史及末次月經的確切日期。陰道出血時限長短是否呈持續性或間斷不規則性出血，出血量多少及及有無伴隨組織物排出。
經量增多經期延長但周期正常，一般見於子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮內膜不規則脫卸及放置富內節育器者。周期縮短、月經頻發多為黃體功能不足兩次月經間少量出血者多為排卵期出血。停經後陰道出血發生於育齡婦女時，首先應想到與妊娠有關的疾病；如發生於更年期婦女則多為功能失調性子宮出血絕經後不規則陰道出血則應多考慮生殖道惡性腫瘤。性交後出血應多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等。
詢問陰道出血是否伴有腹痛及其性質陣發性腹痛多見於流產，持續劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經期劇痛應考慮子宮內膜異位
症陰道出血伴惡臭白帶應想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤並發感染。
詢問有無全身性疾病如高血壓貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病了解有無服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內節育器。
體格檢查
注意全身情況有無貧血、出血傾向、淋巴結腫大及甲狀腺腫大等婦科檢查時應仔細窺視陰道及宮頸，注意出血的來源；雙合診及三合修檢查時注意子宮大小、硬度是否光滑，有無宮頸舉痛，子宮兩側有無包塊及壓痛對未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時也應進行陰道檢查。
實驗室檢查
常規進行血常規檢查必要時作凝血功能試驗。根據需要做一些關的特殊檢查。
1．基礎體溫測定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女月經周期基礎體溫顯示特有的曲線規律。月經周期前半期每天的基礎體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右；排卵後因孕激素的致熱作用基礎體溫上升0.4～0.5℃，維持在37℃左右；至月經來潮前1~2d或月經第1天，體溫恢復原有的水平因此，正常月經周期的基礎體溫呈雙相曲線，說明有排卵；無排卵性月經周期因缺乏孕激素，基礎體溫在周期中無明顯升高現象，稱單相曲線
2．宮頸黏液檢查 子宮頸內膜腺體分泌也受雌孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經剛淨體內雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達高峰，宮頸黏液稀透明、狀似蛋清，可拉成細絲在10 cm以上不斷；塗片乾燥後出現羊齒植物葉狀結晶排卵後在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁延展性差，塗片中羊齒結晶消失而出現成排的橢圓體。
3．子宮內膜病理檢查 為判斷卵巢功能應在月經來潮前2~3d或來潮12 h內進行診斷性刮宮如果為分泌期宮內膜說明有排卵。
4．垂體和卵巢激素測定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動態變化測定上述激素，可以了解卵巢功能。
（二）妊娠試驗
妊娠後由囊胚滋養層細胞分泌的HCG可以從孕婦血尿中測出。測定受檢者體內有無HCG，稱為妊娠試驗此試驗除能確定是否妊
娠外對葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義。
1．宮頸刮片細胞學檢查 是發現宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法如塗片中見到可疑癌細胞或癌細胞，必須進行宮頸活體組織
檢查
2．宮頸活體組織檢查單點鉗取法適用於典型病灶鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點鉗取多用於不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點處分別取材供病理切片檢查。疑有頸管內病變時，應以小刮匙刮取頸管組織送活檢
刮取子宮內膜做病理檢查以明確診斷刮宮時要注意宮腔大小、形態、宮壁有無不平以及刮出物的量如疑有癌變者。當刮出物經肉眼檢查高度懷疑癌組織時，所取組織夠病理檢查即可不用全面診刮，以防癌細胞擴散及損傷子宮。疑有子宮內膜脫卸不全時在月經期第5天刮宮；對不規則出血者，任何時候都可以刮取內膜。考慮子宮頸癌及子宮內膜癌時為了解病灶的範圍，應進行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內組織然後再刮取宮腔內膜，將標本分裝送病理檢查。
器械檢查
是診斷子宮病變的重要方法之一不但可直接窺視病灶的形態，還可作為取活檢或診刮的指示，對子宮內膜增生息肉。部膜下肌瘤、內膜結核及早期內膜癌所致的出血均有診斷價值。
可直接觀察病灶的形態和部位必要時取活組織檢查，對診斷有困難的盆腔炎症、腫瘤異位妊娠及子宮內膜異位症等具有輔助診斷意義。
使用陰道鏡檢查宮頸病變可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發現與癌有關的異形上皮及異形血管，有助於早期發現癌變的所在以便準確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。
盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小形態及內部結構，對診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價值
可協助診斷截膜下肌瘤子宮內膜息肉、宮內節育器及生殖道結核等。
6．盆腔CT檢查特別對了解癌瘤在盆腔內轉移情況有幫助
陰道出血的診斷要點
貧血的診斷
貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細胞計數和（或）血細胞比容低於正常最低值，其中以蛋自濃度較重要。妊娠期Hb< 100g/L可診斷貧血。
1、貧血分度：根據BBC和Hb值將貧血分為四度。
2、症狀與體徵：急性或慢性陰道出血叮導致失血性貧血表現為皮膚、黏膜蒼白、呼吸、循環系統有心悸、氣短、心率加快、脈壓差增大、心前區有收縮期雜音、心電圖有ST段壓低、T波倒置等；神經肌肉系統有頭暈、耳鳴、失眠、記憶力減退；消化系統有食欲不振、厭食等。貧血症狀與出血量、次數、主要臟器原有的功能狀態及機體的代償能力有關。
3、貧血的分類與病因學診斷見：通過血常規、骨髓穿刺檢查可基本確立診斷。特殊檢查包括血清鐵、鐵蛋自及骨髓鐵染色等，有助於缺鐵性貧血的診斷；血清膽紅素檢查有助於溶血性貧血的診斷。
失血性休克的診斷
急性、大量出血，失血量超過全身總血量20%時出現失血性休克，常見於前置胎盤出血、胎盤早剝出血。患者可表現為興奮，煩躁不安，出冷汗，尿量減少等；如出現神志淡漠，反應遲鈍，面色蒼白，脈搏快弱，呼吸淺快，血壓進行性下降（收縮壓
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