概述
血栓形成血栓形成是血液在流動狀態中由於血小板的活化和凝血因子被激活而發生的異常凝固。血栓形成的條件目前公認是由Virchow提出的三個條件：即血管內皮細胞損傷、血流狀態的改變、血液凝固性增加。
流行病學
血栓形成過程圖病因：
血栓栓塞性疾病在臨床上甚為多見，涉及的病因相當廣泛。隨著基礎醫學的發展，對血小板生物化學，血管內皮細胞功能，凝血因子化學結構以及超微結構研究的深入，對血栓形成過程有了更多的了解 認為血栓形成是複合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。近來對於血液蛋白酶抑制物的研究，發現了一些先天性血栓性物質或先天性血栓傾向的病人，對血栓栓塞性疾病的病因和發病機制又有了進一步的認識，常見的病因如下：
1.血栓性素質
(1)抗凝物質缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、異常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素輔助因子Ⅱ缺乏。
(2)纖維蛋白溶解異常：纖溶酶原缺乏、纖溶激活物質缺乏、纖溶抑制物增多、異常纖維蛋白原血症。
2.靜脈血栓形成
(1)血流淤滯：妊娠、肥胖、創傷、外科手術、充血性心力衰竭、臥床過久。
(2)凝血亢進：惡性腫瘤、骨髓增生性疾病。
(3)其他：口服避孕藥、溶血危象。
3.動脈血栓形成
(1)血管壁異常：動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病。
(2)血液黏度增高：真性紅細胞增多症、漿細胞病、燒傷。
(3)血小板功能異常：原發性血小板增多症。
4.微循環血栓形成
(1)栓塞：多見於動脈血栓。
(2)凝血活性增高：細菌性內毒素、病毒 溶血、壞死組織、腫瘤細胞、血栓性血小板減少性紫癜、血清病、播散性血管內凝血。
發病機制
白細胞病理圖2.血小板因素 血小板在止血與血栓形成中，通過下面兩種機制發揮作用：①血小板是栓子中的主要組成成分，特別是在動脈血栓形成中，以及在微小血管的微血栓子形成中。②通過它的促栓作用及釋放產物，有利於血小板聚集，栓子形成，刺激白細胞以及損傷內皮細胞，促進血液凝固，有利於血栓形成。
3.白細胞及紅細胞因素 流行病學調查資料顯示，白細胞數與心血管病存在一定關係。一些研究顯示白細胞計數在預測心肌梗死上是一項類似血壓、血清膽固醇一樣有價值指標，是獨立危險因子。
臨床表現
紅細胞病理圖1.靜脈血栓 是臨床上較為常見的血栓，通常由血流緩慢或淤滯所引起。靜脈血栓特點是含有大量紅細胞和纖維蛋白，血小板表現聚集和脫顆粒改變，其數量較少；血栓外觀似試管內的全血凝塊，顏色暗紅，稱紅色血栓。靜脈血栓形成常常引起血管腔閉塞，因而血栓近端以紅細胞為主，尾端往往有新的血小板黏附在表面。
2.動脈血栓形成 又稱白色血栓，主要是由血小板和纖維蛋白組成，通常發生在血流較快而血管壁有損傷的部位，或血管異常部位。血小板只黏附在病變的血管壁上，形成血小板血栓，血液通過時可有纖維蛋白在局部形成，並附著於血小板血栓表面。
3.微循環血栓 以纖維蛋白的沉積為主的纖維蛋白血栓，或稱透明血栓，微血管血栓可由於微循環障礙，引起血管內凝血；也可由脫落的栓子堵塞小血管，或因某些因素直接損傷微血管內皮細胞導致纖維蛋白沉積。常見的有DIC、溶血性尿毒症綜合徵、血栓性血小板減少性紫癜等。
診斷
血漿實驗室檢查：
血液學檢查，血栓形成的實驗室診斷並無統一的認識 似缺乏實驗室特異性診斷指標，而且血栓形成過程中實驗室發現的結果值變異較大，兼之檢測的方法不夠敏感，特別是有關血栓形成的早期，如何準確判斷血栓前期或高凝狀態仍有很多困難。以下一些血液檢查，可以確診或預示血栓形成。
1.內皮素-1檢測 內皮素-1(ET-1)是惟一由血管內皮合成和分泌的內皮素，ET-1有強烈的縮血管生物活性和刺激內皮細胞釋放t-PA的功能。在人群分布中，老年人ET-1的血漿水平較人群為高可能是老年人易患血栓形成的因素之一。
2.凝血酶調節蛋白增高：凝血酶調節蛋白或稱血栓調節素(thrombomodulin，TM)是一種作為凝血酶之受體，存在於內皮細胞表面的單鏈抗凝糖蛋白。
3.血小板檢查 包括血小板黏附，聚集性增高；血漿中血小板釋放物含量增高，特別是α顆粒中特異蛋白質β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α顆粒膜蛋白GMP-140增高，血漿中α血小板緻密顆粒的釋放物5-羥色胺含量增高而血小板內濃度下降；血漿TXA2的代謝產物TXB2增高和(或)前列環素化時產物(6-酮-PGF1α)減低；都反應血小板被激活。
4.凝血因子活化增高 人體凝血因子促凝活性(F：A)及抗原性(F：Ag)的水平一般在100%。在血栓性疾病中，F：A及F：Ag可明顯增高。凝血酶原片段1＋2(F1＋2)和片段2(F2)水平升高，F1＋2是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映內生凝血酶的活性。凝血時間和APTT縮短。
5.血漿抗凝血因子減少 抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及cl－抑制劑測定對血栓性疾病的診斷，特別是對遺傳性、家族性血栓病的診斷有一定的臨床意義。
其它輔助檢查：
1.血管造影術 是診斷血栓栓塞病較為準確可靠的方法之一。可了解血栓的部位、大小、形狀，閉塞程度和側支循環的建立與否，另外下肢逆行性靜脈造影還可以診斷靜脈瓣損傷程度及血液倒流情況。對血栓形成的治療措施和預後判斷有較大的價值。
2.放射性纖維蛋白原試驗 這是一種無創傷性的檢查方法，利用纖維蛋白原能滲入血栓及借其所標的放射性核素，在體表掃描計數。局部測定值持續升高24h以上者，提示該處有血栓形成。本試驗操作簡便，靈敏度及正確性高，常用來作篩選檢查。
3.電阻抗體積描記法 檢查原理是利用血液具有導電能力，及當血流量變化時能導致電阻(阻抗)的變化而影響電壓，根據電壓測定的結果來間接了解血容量的改變 其方法為大腿中部用壓脈帶加壓後，使小腿深部靜脈血容量增大，大腿減壓時正常人小腿的血液迅速回流；如果有血栓形成，則小腿的血液回流緩慢或由側支循環回流，結果在阻抗體積描記圖上出現異常曲線。
4.Doppler超聲檢查法 超聲Doppler流量計是利用Doppler效應觀察血流速度對頻差的改變，當靜脈血流通暢時，肢體加壓可以增加血液流速，超音波信號增強；如果血管閉塞，則信號減弱或消失，可以判斷血管有否血栓形成。
治療
血小板病理圖1.抗凝療法
(1)肝素：肝素是常用的抗凝劑，是一種高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖。肝素廣泛存在於哺乳動物的組織中，肥大細胞是其主要的產生部位。藥用肝素的主要來源是牛肺及豬腸黏膜，臨床上用的肝素稱為未經級分的肝素(unfraction heparin，UFH) 因它是由相對分子質量不一的成分所組成的混合物，相對分子量介於0.3萬～3萬 也稱為標準肝素(SH)，藥物名稱為肝素鈉。
(2)低分子肝素：用化學或酶解方法將粗製肝素裂解為一些相對分子質量為1000～12000的組分(fraction)，然後提純。由不同廠商和不同方法製備的低分子量肝素至少有10種以上。
2.溶栓治療 血栓栓塞性疾病是危害健康的常見疾病之一，其最有效的治療手段就是溶栓治療。血栓溶解藥套用於已形成的血栓，利用纖溶激活物使纖溶酶原轉變為纖溶酶，使血栓及時溶解，恢復局部的血循環，改善被血栓波及的組織器官的功能。大量資料表明，血栓形成後，能夠自溶的僅占30%，持續存在不再發展的約占50%。因而溶栓療法在血栓栓塞性疾病中，治療越早，療效越好，特別是與生命有關的重要器官如腦、心、腎臟功能的及早恢復，更有重大的臨床意義。
(1)常用溶栓藥物：
①鏈激酶(SK)：1933年從β溶血型鏈球菌培養液中提取出來，是一單鏈蛋白質，不含糖基，主要作用於纖溶酶原精氨酸(560)-纈氨酸(561)的肽鏈上，使其裂解 使單鏈的纖溶酶原成為雙鏈的纖溶酶，最後再形成為賴氨酸(77)纖溶酶 是一種具有生物活性的纖溶酶。由於人體感染鏈球菌的機會很多，故體內往往存在抗鏈激酶抗體，SK注入體內後的半衰期有二：開始為迅速清除期，僅約18min，可能是抗鏈激酶抗體的關係；繼之為緩慢消失期 約83min。SK在體內的溶栓作用是抗體中和之後剩餘的SK 血栓形成過程中，有大量的纖溶酶原隨纖維蛋白吸附在血栓內，因而需要較大劑量的SK才能進入血栓，激活纖溶酶原，起到溶栓作用，SK與纖維蛋白結合力低，特異性小，易引起較廣泛的纖維溶解系統的亢進。
(2)適應證：
①急性心肌梗死(AMI)：研究證實急性心肌梗死(AMI)的發病80%～90%與冠狀動脈血栓形成有關，國際性急性心肌梗死溶栓協作組治療研究證實，溶栓治療對AMI有重要作用，其機制在於溶解體內冠狀動脈的血栓，促進血管再通，保護缺血心肌並改善心功能，降低疾病相關病死率。
②肺血栓栓塞：既往肺梗死病例的治療主要為肝素和抗凝藥物，隨著溶栓藥物的開發與套用的深入，溶栓治療也逐漸成為治療肺梗死的重要手段之一。對肺梗死病例，溶栓治療的目的在於促進肺血栓的溶解和血管再通 提高肺血管的灌注，糾正血流動力學異常，同時有利於溶解或清除引起肺梗死的主要血栓來源如深部血栓，尤其是下肢靜脈血栓。使用抗凝劑肝素和溶栓劑的病死率並無很大區別，但在改善肺循環糾正血流動力學異常方面溶栓劑療法優於肝素。
(3)溶栓治療的禁忌證：在以下情況下，不宜或禁用溶栓劑：①胃腸道或泌尿道出血史者，如潰瘍病，食管靜脈曲張破裂、潰瘍性結腸炎；②顱內病變、創傷、腫瘤血管病變；③新近外科手術後7～10天；④骨折；⑤大面積皮膚移植、燒傷未癒合者；⑥心肺復甦術時；⑦妊娠期；⑧感染性血栓形成，細菌性心內膜炎；⑨新近形成的結核空洞；⑩高齡慎用 70歲以上一般勿用。
3.抗血小板藥 抗血小板治療是血栓栓塞性疾病防治治療的重要組成部分，尤其在白色血栓如動脈血栓形成中。在臨床上已套用多年，能阻止血小板黏附、聚集和釋放，進而防止動脈血栓形成的藥物稱為抗血小板藥物。作用機制是血栓栓塞性疾病的發生首先是多種致病危險因素損害內皮細胞，造成血細胞黏附、聚集、激活血小板並釋放多種血管活性物質，例如TXA2、5-HT β-TG等。
預後及預防
預後：
病因不同，發生血栓塞栓的部位不同，其預後也不盡相同。
AMI的預後取決於梗死範圍的大小，側支循環的建立情況及治療是否及時有關。發病後1周內病死率最高，尤其在數小時內，多死於嚴重心律失常、休克、心力衰竭等併發症。據統計急性期病死率在過去30%左右 隨著醫療技術發展，監護措施的套用，及溶栓療法的成熟發展進一步使病死率下降至10%以下。因AMI病人的臨床過程不同，對高危病人要嚴密觀察及早預防併發症的發生和及時的治療是降低病死率的關鍵。
預防：
血栓性疾病的防治目的在於改善高凝狀態、再疏通或重建血流通路，以防止組織缺血、壞死。防治措施近20年來已有很大的發展，在臨床實踐中也取得了很多經驗和教訓。防治措施大體上包括抗凝療法、溶栓療法、抗血小板療法等，抗血栓治療方法的選擇與病期有密切關係，四肢動、靜脈血栓形成不超過48h者可進行手術取出血栓。溶栓療法也主要用於新近形成的急性動、靜脈血栓。抗血小板和抗凝劑主要用作預防血栓形成，對已形成的血栓作用不大。
